患者期望落差因素分析及应对

易 凡，欧阳林

(解放军第175医院，漳州 363000)

据中国医院协会于2013年完成的调研报告显示:中国目前每所医院平均每年发生暴力伤医事件达27起，导致暴力伤医事件的直接原因是诊疗结果与患方期望落差为主要原因。笔者结合目前医疗服务状况、患者就医体验，分析患方期望落差形成的原因，并探讨增进医患关系和谐的途径。

1 期望落差理论

期望落差理论(Expectation Disconfirmation Theory)于1980年由Olive提出［1］，其描述的是实际观测结果与理论期望结果拟合程度的数值度量。该理论最早用于测量零售服务业中消费者的满意度，当实际观测结果大于理论期望结果时，消费者会感到满意;实际观测结果小于理论期望结果时，消费者将感到失望;实际观测结果等于理论期望结果时，消费者可能觉得满意或者对服务无特别感受。在医疗服务过程中，将医务人员视作医疗服务的提供者，而将患方视作接受者，这一方面与其他服务业有相似之处。因此，期望落差理论也适用于分析医患关系。患方在接受医疗服务前对诊疗结果有一个预期，接受医疗服务过程中以及接受到医疗服务结果后会形成一个实际感知结果。患方对医方的满意度可以表示为实际感知与预期之差，实际感知与预期落差越小，患方对医方的满意度相对越高;若实际感知远低于预期，形成期望落差，医患之间便很有可能出现医疗争议，导致医患纠纷。

2 患方期望落差各因素分析

患者对医疗质量的评价基于其所接受的服务。医患双方因处于不同立场、不同角色而存在不可避免的认知局限。患方感受到的医疗保障制度、医方诊疗行为、诊疗结果及就医的方便程度是影响服务满意度的重要因素。此外，舆论报道也从心理上影响患方的感知。

2．1 医方因素

2．1．1 对沟通的重要性认识不足 部分医务人员对与患者进行情感沟通的重要性认识不足，对待患者态度冷漠的现象客观存在。同时还存在沟通技巧的欠缺，最为明显的是医务人员习惯于用专业性语言进行医患沟通。据调查，47%的患者认为医师经常使用医学术语进行交流［2］，不利于患者对病情理解。且医疗技术的机械化、数字化大幅度减少了医患之间的交流，大部分检查和诊断都依赖于仪器。诊疗过程中重技术轻关怀，医师听患者主诉减少，查体也减少，导致疏于了解患者的情感需要，物化医患关系。缺少人文关怀的诊疗给患者冷漠的感觉，形成期望差距。

2．1．2 客观上缺乏沟通时间 当前医疗资源分布极不均匀，医疗资源优越的三甲医院往往人满为患。特别是专家门诊，每个专家半天接诊量都在30～40人，部分甚至超过50人。在短暂接诊时间里，医师须完成问诊、查体、处方、书写病历等工作，其只有简化程序，尽量三言两语问完病情，导致医患沟通处于较为匮乏境地。调查显示，患者对缺少沟通的原因选择最多的是“医师工作量大，没时间沟通”(占78%)［3］。

2．1．3 医疗信息获取不够透明、便捷 患者获取诊疗信息、医疗服务价格、行风建设信息、复印病历资料等不够便捷。繁琐复杂、缺乏透明的程序使患方处于被动状态，导致获取和解读医疗信息困难。无法获得想了解的医疗信息，遇到诊疗结果与预期不符合时，患者对医疗过程往往持怀疑态度，易做出不信任的判断。

2．1．4 医院对疗效的过度宣传 随着医学技术的飞速发展，一系列曾经困扰人类的重大疾病被不断克服。新药物、新医疗器械的引进为医疗服务提供更多的便利，一定程度上提高医疗水平。医院通过开设网站、专家访谈和个案报道等手段，宣传医院的特色专科、知名专家及新开展的业务和技术。在这种宣传效应的影响下，患者对其接受的诊疗服务寄予了较高的期望。特别是由于部分医疗机构或媒体一些不适当的信息宣传，忽视医学发展的局限性及患者的个体差异，在医患之间信息不对称的情况下，导致患方容易对医疗技术的有效性产生不切实际的期待。

2．2 患方因素 患方对医疗服务存在非理性期望。随着生活水平的不断提高，通信科技及传媒的发展，民众可以多渠道获取疾病的相关信息，在追求高质量生活的同时，追求健康的心理更加强烈。由于普通民众对医学本身的局限性、风险性缺乏足够的认识，疾病的突发性和随机性，使得患方往往来不及了解疾病相关知识，这种对医学功能认知上的落差，使患方对医疗风险认识和感知的淡化，对疾病诊治效果的预期过度地乐观，就医时往往容易怀有过多的、不切实际的预期。有时患者认为消耗的金钱应与治疗效果对等;甚至有不少患者认为，到了医院，就是进了保险箱。患方这些缺乏理性的过高期望在充满不确定性的医疗过程中往往容易造成失望。

2．3 政策与媒体因素

2．3．1 医疗保障体制缺陷影响患方就医体验 各级政府对医院的投入不足以支撑医院的正常运营，医院必须靠医疗收入来弥补经费的不足，医疗机构经营性质逐渐凸现。在日益强化的趋利性驱使下，医疗机构制定以经济效益为主导的绩效考评制度，引发过度检查、过度用药。同时在倒举证制度下担心不把检查做全，将药开宽，倒举证时可能证据不足，在治疗过程中会扩大检查范围和诊断措施。医疗环境的严峻促使医师不愿冒险施救，不敢大胆施救，疑难杂症不敢看，检查程序增加，免责签字更多，危急患者转院，这种自我保护行为，进一步增加医患双方的不信任［4］。另外，我国医疗保障机制不健全，医疗费用的个人支出比例依然是某些患者的沉重负担。这些因素使患方对医疗服务的心理预期与诊疗过程中实际感知形成强烈落差。

2．3．2 媒体的不当导向 随着媒体商业化进程的加快，媒体对经济利益趋之若鹜，各种媒体将医疗事件作为吸引公众眼球的重要报道素材［5］。媒体往往真相未明，对新闻不加核实，对医疗机构及医疗人员的负面报道就扑面而来。如2007年龙井茶冒充尿液化验成阳性的“茶水门”事件;2012年8毛钱治好了十万元手术病的“八毛门”事件［4］。上述事例虽然医疗机构最终洗清了不白之冤，但导致公众对医疗机构不信任的恶果，媒体的不当宣传难辞其咎。媒体确是社会舆论监督的一部分，但如果新闻工作者不明就里进行负面报道，甚至妖魔化医务人员群体，使患者在接受医疗服务的过程中形成消极防备心理，将增强患者对医疗服务的偏见。

3 应对患方期望落差的措施

3．1 建立患者需求的医疗保障体系 政府及有关部门应结合当地的卫生资源分布情况、看病就医需求情况，以及医院基础设施、人力资源情况等合理制定区域医疗卫生保障体系。推动分级诊疗制度，实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊，从制度上分流患者，使医务人员工作量处于可控范围，为医患沟通留下必要时间，保障患者就医的公平性、可及性，满足患者基本就医需求，改善患者实际就医感知。同时要增加投入，在政策实施上逐步加强医院的公益性。引导医疗机构将社会效益和患者预后效果作为医务人员绩效考核标准，让其从经济指标至上的考核桎梏中解放出来，将工作重点转移到提高技术和改善服务。

3．2 提高医务人员的人文素养 坚持“以病人为中心的”服务理念，优化服务流程，改善就诊环境，注重人文关怀。健全医患沟通制度，通过理论教学、实例分析、场景模拟等方式提高医务人员的沟通能力。在诊疗服务中，应根据患者的文化水平、理解能力等选择适宜的方式、恰当的语言，对患者的种种困惑疑虑一一解释，将各种化验、检查等结果及各种治疗方案向患者及其家属明确说明。让患者全面掌握关于自身病症的有关信息。同时，还需要主动关注患者的内心需求，全面掌握患者的病情，倾听患者的心声，做好心理疏导，消除心理顾虑，改善患者的就医感知。

3．3 主动提供医疗服务信息 医疗机构应主动对各项医疗服务项目名称、项目、价格、批准文件等有关情况通过电子显示屏、公示牌、价目表、住院费用结算清单等有效方式向患者进行公示，并为患者提供便捷的诊疗过程信息获取方式［6］。发生医疗意外或医疗结果患者不能接受时，如不能及时真实提供诊疗信息，会使患者及家属心存疑虑。病历实时公开使患者及时了解各阶段的检查检验结果、诊疗分析、诊疗风险、医疗费用及相关原因，方便患者向有关医学专家咨询，从同行、专家的角度评价诊疗过程及结果，医疗消费是否合理，药品耗材使用是否规范，消除患者及家属一些顾虑，帮助患方对治疗方案的选择，并使其有一渐进的心理承受过程，促进与医务人员积极配合。

3．4 加强医学常识的普及 加强患者对医疗的全面认识，提高医疗风险意识，引导患方调整就医期望。如对患者进行入院教育，使其了解当前医疗水平的现状和局限性，以提高患方对诊疗结果的理解和包容。目前医疗确诊率只有70%左右，各种急重症抢救成功率在70%～80%，相当一部分疾病原因不明、诊断困难，甚至有较高的误诊率或治疗无望［7］。这些都决定医疗服务不是一个消费过程，患者要求钱到病除的期望不科学，从而克服消费医学的心理。另外，医学科普知识应该深入日常生活，如动员社区组织医学相关知识的科普教育，发放宣传材料，介绍常见多发疾病信息和医学前沿发展情况，引导患者认识到医疗过程的不确定性，让患者明白，医疗风险与医疗实践如影相随。

3．5 把握正确的舆论导向 规范新闻宣传报道工作，坚持正确的舆论导向，增进患方良性认知转变。新闻媒体要意识到新闻报道应当以社会效益为首位目标，因而应当积极配合相关部门进行一系列的医疗宣传、科普推广等工作，以增强对医疗行业的正确认识。作为新闻监管部门应严格新闻纪律，改变媒体对医疗界的思维定势，促使事实为依据的舆论环境回归，让公众看到真实的医疗事件报道，实现公正有效的舆论监督［8］。另外医疗机构也应正当发挥媒体的作用，给患者提供真实可靠信息，如实介绍医疗技术现状与诊疗效果，切合实际地引导患者就医预期。

［1］ Richard L Oliver．A cognitive model of the ante － cedents and consequences of satisfaction decisions［J］．Journal of MarketingResearch，1980，17(4):460 －469．

［2］ 王芙蓉，张 云，苗志敏，等．医患沟通状况调查及改进对策［J］．中国卫生质量管理，2012，19(1):50．

［3］ 陈雯桦，匡 莉．医患沟通满意度影响因素研究［J］．中国医学伦理学，2011，24(9):514．

［4］ 钱亚芳，汪琴娟．医患沟通多重阻碍因素分析及可行性对策［J］．中国医院，2013，17(3):46 －47．

［5］ 陈立富，王兰成，王 果．医疗机构网络舆情原因分析与应对策略［J］．解放军医院管理杂志，2014，21(1):35－36．

［6］ 易 凡．学习新版《军队三级综合医院等级评审标准和细则》的体会［J］．解放军医院管理杂志，2013，20(8):713－714．

［7］ 郑大喜．从医生的职业特点看医院绩效评价与分配制度设计［J］．现代医院管理，2009(6):7．

［8］ 陈姿如，陈礼明，吴 名．医疗纠纷的防范途径［J］．解放军医院管理杂志，2014，21(1):42 －43．