军队疗养院质量控制系统建设与应用

祝 宏，郑守虎

(南京军区杭州疗养院医务部质量管理科，杭州 310007)

军队疗养院信息化建设在提高医务人员工作效率的同时，也为疗养院管理方式的转变提供机遇。深度开发信息技术，将医疗法规制度与信息技术有效结合，实现质量控制信息化，开展精细化质量管理，全面提高医疗质量和改善医疗服务水平，对疗养院管理和发展有重要意义。

1 传统疗养医疗质量控制情况

疗养医疗质量控制是疗养院管理的核心，也是疗养院管理的一个永恒主题［1］。因多种因素影响，致使疗养院质量控制发展提升空间不大，医疗质量和安全难以持续全面保障，缺陷明显，可以简单概括成“二少二大二差”。

1．1 专职质控人员少再培训少 专职质控人员大多为退休返聘人员，人数少、质量管理知识不足，且缺少必要的再学习再培训，大多靠既有的疗养知识和实际工作经验进行质控，难以做到专业、系统、全面纠偏。

1．2 质控点多面广执行难度大 国家、军队和属地等各级卫生行政机构发布的各项法规制度多，行业标准广，且疗养医疗和医院医疗评价标准不好统一，质控点进一步细化难度大，各级质控人员也难以实际操作。

1．3 外界环境影响质控因素大 疗养院质控工作是通过设计和检查他人工作过程、服务品质或医学训练结果，不断完善缺陷纠偏实现，是查找人的工作缺陷的工作，易受主客观因素影响，质控反馈与实际发生情况有一定的偏差，还不能完全做到客观真实。

1．4 环节质量质控力量力度差 传统质量控制是通过对出院疗养员疗案质量进行评价，形成质量信息反馈，间接控制下一个医疗循环，强调的是“治”，为被动管理、事后管理［2］。疗养院质控部门大多采用传统质控方法，侧重终末质控，环节质控比例较少，质控工作以事后反馈控制纠偏为主，难以对现场存在的医疗缺陷及时发现、及时纠偏，时间滞后性导致的不良结果问题无法解决。

1．5 质控定量化精细化程度差 疗养院质量管理模式主要是院科两级负责制，院级质控基本控制到科室，由科室对个人进行二级质控，院级质控还未完全量化质控到具体岗位，质控精细化程度有待提高。

这种局面在国内疗养院中带有一定的倾向性和普遍性，导致疗养院质控部门质量检查费时费力、简单循环重复，质量管理“瓶颈”始终难以突破。随着信息化、数字化研究型疗养院试点工作的推进，改进医疗质量管理模式，提高管理精细化程度是疗养院管理者探索的重点问题。

2 疗养医疗质量控制信息化系统目标及实现途径

医疗质量控制信息化的目标应是以电子病案系统为平台［3］，以电子疗案系统、PACS、LIS 为数据源，构建集疗案质控、关键环节、诊疗支持及警示帮助、疗养管理指标统计于一体的动态有序质控系统，实现环节质控和终末质控互补、实时缺陷监控与动态纠偏反馈互动，科室质控与个体质控互促，保证医疗质量持续改进。本院医疗质控信息化系统探索途径分三阶段实施。第一阶段，确定基本质控点，对现行的有关疗养医疗法规制度和行业规范，分门别类进行排序，将核心制度规范分解细化至可操作的最基本质控点。第二阶段，明确重点质控环节，对现有的常规疗养医疗过程重新整合，确定质控关键环节，以信息化的手段优化再造流程，确定技术要求，并利用信息技术对重点环节的基本质控点信息进行分类采集、整理和统计。第三阶段，选择关键要素，通过前置式提示、全时段缺陷查找、质控纠偏反馈，达到改进、优化和提升医疗质量的目的。

本院信息化建设初具规模，已经初步实现院内医疗体系中信息资源共享的系统功能，为质量管理实现自动化、系统化和精细化，建立实时医疗质量控制模式提供了基础。电子疗案系统、PACS、LIS为质量控制提供大量可靠源数据，对医疗质量管理提供强有力支撑。

3 疗养医疗质量控制信息化系统功能模块

3．1 电子疗案质控 电子疗案是疗养过程中使用疗养信息系统编辑和打印的医疗、训练文字记录的总称［4］，疗养员疗养期间所有的医疗、训练行为都在疗案中体现，疗案质量管理是疗养院质量管理的基础，也是疗养院质量管理最基本的落脚点。在电子病案系统中建立具有诊疗标准、信息反馈和统计分析功能的实时监控网，采取直接抽取和定点抽样相结合的方式，对疗案系统进行监控，找出存在问题和缺陷，自动记录与反馈，促进医务人员进行及时改正和完善［5］。电子疗案质控实行层级管理，科室设置质控专员审核提交权限设计，充分发挥科室一级质控的作用，使科室质控达到100%。科室主任也可以通过质控软件了解本科室每个人的疗案质量情况。科室质控专员和院级质控员通过电子疗案质控系统实现运行疗案的即时双重互动环节质控，克服事后反馈纠偏，时间滞后性问题解决，减少出院疗案缺陷，提高终末质量实效。

3．2 关键环节质控 关键环节指疗养期间入院体检、保健疗养和康复矫治及健康鉴定结论三个阶段管理环节。包括疗养医疗和航空(海)医学训练的质控，系统对疗养员的全过程疗案、医学训练测评报告等质量进行质控，内容主要为个性化疗养计划制定、体检项目落实及结果反馈，诊断确定后疗养方法如药物、饮食、自然因子、训练等实施过程及效果记录。疗养三个阶段的关键环节质控，突出体现疗养质量管理的核心制度落实。

3．3 诊疗支持及警示帮助 诊疗支持是依据“疗养技术常规”和“医疗技术操作常规”，通过制订各式电子疗案模板的形式实现。在模板设计过程中，对主要疗养医疗记录，如康复疗养首次疗程记录中诊断依据、鉴别诊断和上级医师首次查房内容等，特勤航空医学训练项目、内容和结果评定等进行必要规定，这样既可以杜绝关键遗漏，也可以培育低年资医师疗养医疗和思维训练过程，还可以统一规范疗案质量。警示帮助是对不正常的化验报告、药物的配伍禁忌及设定的时间和事件予以提醒与警示，如心血管药物使用前有配伍禁忌、心电监护和滴速等，吸氧有方式、流量和时间等菜单式提示，通过警示帮助可以提醒医师及时完善关键工作，杜绝差错发生，确保疗养质量。

3．4 医师权限控制 通过对各级医师进行权限界定，可以自动达成体现医疗活动的三级医师负责制和医学训练专科医师负责制，规范上级医师对下级医师履行指导和监督的责任，如一般处方权、运动处方权、医学训练及测评权限、疗案质控权限、疗案审签权限等。

3．5 疗养质量评价指标 将疗养质量主要评价指标分为五部分，主要包括工作效率、体检与诊断质量、疗养效果、疗养护理质量和疗养管理质量等。通过数据库信息集成，自动生成所需质量指标，取代以往部分手工统计分析，提高系统效率和准确率，同时，信息化建设将质量管理延伸至每一个工作者个体，提高质量管理的精细度，整体水平大幅提高。

通过对质控信息化系统各模块功能不断开发拓展，将传统质量管理零散、耗时以及重复的工作碎片，串联组织成为有序、客观、高效和智能化的工作整体，使质量管理工作更加规范化、标准化、系统化、精细化，促进医疗质量管理的科学性、可操作性，促进医疗质量从粗放式管理向专业化、精细化、科学化的全程管理转变。

4 问题和展望

军队疗养院信息化建设还没有一个统一的行业标准，普遍采用借助于第三方软件公司的力量推动信息化建设，存在公司实力差异和开发平台差异、标准不统一等问题，导致信息化建设模式多种多样，也易导致质量管理缺乏规范性依据。因质控人员与信息工程技术人员专业上的隔阂，存在部分工作环节游离于系统管理和控制之外，需要反复沟通并不断摸索实践改进，以便把标准化、规范化的管理理念转化为智能的质控信息系统。尽管本院疗养医疗质量质控系统初步达到医疗质量管理的基本要求，但电脑不能完全替代人脑，如疗案书写是否体现一名医师的基本医学修为和文化修养，能否反映专业内涵质量等，信息化质控程度再高也难以甄别。质量控制信息化建设过程本身是一个优化医疗服务业务流程、改进质量管理模式、提高质控工作效率的过程，其将原来的静态分工、分时、分步、分离的质控模式，改造成协作、同时、同步、整体推进的动态质控模式。质量控制信息化是疗养院信息化建设的重要组成部分，需要根据建设中发现的问题及其影响因素采取措施加快其发展，而且随着电子疗案系统的推广，疗养院质量控制信息化将成为大势所趋。本院还将继续在健康管理、临床用药监控系统、疗养临床路径管理等方面做进一步探索，以期实现由粗放管理向精细管理、定性管理向定量管理、经验管理向科学管理的转变，提高疗养院全面质量管理水平，为疗养院带来良好的社会效益、军事效益和经济效益，不断在竞争日益激烈的医疗康复保健市场大环境中走开新路。

［1］ 祝 宏，郑守虎．加强疗养档案管理的实践［J］．东南国防医药，2010，12(5):460 －461．

［2］ 王友俊，胡 磊．医疗质量控制与医院信息化［J］．重庆医学，2008，37(21):21 －22．

［3］ 董 军，朱士俊，曹秀堂．医疗质量实时质控的基础条件与实施［J］．中华医院管理杂志，2002(6):333－335．

［4］ 祝 宏，黄广杰，郑守虎．电子病案书写质量管理做法［J］．解放军医院管理杂志，2011，18(6):599 －600．

［5］ 龙仕柏．医院信息化在精细化管理中的作用思考［J］．中华现代医院管理杂志，2010(6):3－4．