军人健康档案管理研究现况及展望

张寓景

(1．南京政治学院上海校区，上海 200433;2．第二军医大学卫生勤务学系，上海 200433)

军队作为保卫国家安全的特殊群体，具有人群密度高、担任急难险要任务重等特点，部队官兵的健康与部队战斗力、建设和稳定息息相关，保健康就是保战斗力保打胜仗［1］。在人人享有健康的国家卫生战略指导下，电子健康档案已成为国家卫生信息化建设的重点工程，而以健康管理理念为指导，采用现代医学和信息化管理技术，建立军人电子健康档案，全面实施军人健康管理，对于推动军队数字化卫勤建设［2］、促进军人健康水平提高、提高部队战斗力具有重要意义。

1 国内健康档案管理研究现况

1．1 健康档案及健康档案管理的理论研究 几乎在每篇有关健康档案管理的文章中，对健康档案、健康档案管理概念都有论述［3－7］。健康档案记录的主要内容包括每个人的生活习惯、既往病史、诊断及治疗情况、家族病史以及历次体检结果等。其是一个动态连续且全面的记录过程，通过其详细完整的健康记录，为每个人提供全方位的健康服务［8］。健康档案管理是对个体健康管理(疾病防治、健康保护、健康促进等)过程的规范、科学记录;是以个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足个人自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源［6，9］。电子健康档案(Electronic Health Record，EHR)记录的是符合信息标准的居民基本信息及接受医疗保健服务的相关信息，不仅能为卫生工作者提供诊疗依据，还能够与其他信息系统实现资源交换与共享［10］。健康档案管理是一个连续动态的过程，健康档案管理基本目标是保证健康档案的完整性，记录的连续性，促进健康档案信息共享，促进医疗卫生体制改革目标的实现［11］。

1．2 健康档案及健康档案管理应用研究 与国外相比，我国健康档案研究起步较晚，伴随着卫生信息系统与社区卫生信息化的发展而展开，经历了从无到有、从零散到系统、从局部到整体、从纸质到电子化的发展过程［12］。

1．2．1 以疾病为导向 单病种为主的健康记录的出现 随着预防保健工作的开展，从20世纪70年代始，我国就建立一套完善的儿童计划免疫档案［13］，针对性的预防儿童常见传染病。到80年代初期，随着妇幼保健工作的深入，在社区中出现孕产妇保健卡［14］，负责督促孕产妇的保健和住院分娩工作。

1．2．2 建档重点由单病种向不同人群过渡 并出现电子化萌芽 20世纪80年代末，出现儿童、妇女，以及60岁及以上老年人群为主的健康档案［15－16］;1996年，我国建立行为危险因素监测系统［17］，并在北上浙苏等东部发达地区的健康档案中增加高血压、糖尿病等慢性病及相关行为危险因素的内容［18］。随着现代信息技术的不断发展，健康档案出现“无纸化”趋势。国际上出现对EHR的研究项目，我国部分专家也提出对健康档案实行微机化管理［19］，部分发达地区利用简单的软件将健康档案录入电脑，形成我国电子档案的雏形。

1．2．3 以健康为核心 贯穿整个生命阶段的EHR逐渐成形 自1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展决定》发布后，各大中城市开始积极探索和发展社区卫生服务工作，健康档案工作也发展迅速。我国东部经济发达的部分省市，分别建立各自的健康档案计算机化管理软件/系统。在2003年全国社区卫生服务现况调查的11个省、自治区、直辖市的708个社区卫生服务机构中，有85．5%的社区卫生服务中心为居民建立健康档案［20］。2005年国家“十五”国家科技攻关计划“重大疾病社区预防与控制适宜技术研究”中，《社区卫生信息技术标准研究》提出将初步建立以健康为核心，涵盖全部生命过程的个人、家庭、社区健康档案。

1．2．4 新医改方案公布以来 EHR进入快速、规范的发展阶段 2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求逐步建立全国统一、标准化的居民健康档案。同年5月，卫生部颁布《健康档案基本架构与数据标准(试行)》和《健康档案基本数据集编制规范(试行)》，标志着我国首次为健康档案信息化制定国家级标准，在卫生信息标准化和规范化建设方面取得重大突破。2011年以来，卫生部提出实施“3521信息化工程”，发布《城乡居民健康档案基本数据集标准》和《居民健康卡技术规范》，启动实施中央财政转移支付地方卫生信息化项目，加快推进以健康档案为基础的卫生信息化平台建设，推动健康档案建设工作。

1．3 健康档案管理中的问题及对策

1．3．1 健康档案创建或收集中的问题 包括，健康检查覆盖率低;个人建立健康档案的积极性不高，对建档过程不予配合;健康档案格式不统一;医务人员紧缺，素质较低;硬件设施不足，设备参差不齐;健康检查项目认识的偏倚，信息采集不准确，记录不及时等［21］。

1．3．2 健康档案保管中的问题 包括，档案的存放空间不足，且比较混乱;资料不能及时存档;保管的监管机制不健全等［4，22］。

1．3．3 健康档案利用中的问题 包括，资源未共享，利用率低;网络功能不完善，缺乏统一的信息化规划;档案利用过程中对个人的隐私权保护不足;健康档案的跟踪回访投入不足等。

针对上述问题，多位学者探讨促进健康档案有效管理的对策，综合如下。加强宣教，提高健康体检覆盖率;规范健康档案内容和格式，制定统一的健康档案内容模式;加强管理，注意保密，建立全方位安全体系;加强人才培养，改善基层工作“软”环境;建立统一的信息化平台，构建信息交互平台;完善终末环节的管理等［21，23］。

2 我军军人健康档案管理研究现况

2．1 军人健康档案及军人健康档案管理的理论研究军人健康档案指由军队卫生部门保存的记载军人健康状况与医疗保健措施的医务文书，主要内容包括，历次体检表、健康检查表、健康证、评残材料及有关病案等［24］。军人电子健康档案是以数据形式采集、存储的军人健康及健康维护情况的动态电子记录，包括军人的基本情况、身心健康状况、伤病矫治、健康促进及保护信息等内容［25］。其具备原始记录性、权威性、真实性、凭证性、系统性，是军队各级医疗卫生单位针对军队成员提供医疗卫生服务，实施健康管理(健康保护、健康促进、伤病预防和伤病矫治等)的基本依据，在军队现代化建设与军事斗争准备中均具有不可替代的独特作用。

2．2 军人健康档案及军人健康档案管理应用研究

2．2．1 萌芽阶段(1927—1949年) 解放军卫生工作从1927年建军时起逐步建立发展，1931年成立全军卫生工作的领导机关——军委总卫生部。此后，建立健全各类卫生机构，形成统一的领导体系，培养和配备基本卫生人员，制订各种规章制度，至1933年完成创始阶段［26］。1933年1月1日军委发出通令，规定新入伍的红军战士必须经卫生机关体检，总卫生部于7月10日公布红军战士入伍体检标准，并规定对现役红军于每年1、7月各体检一次，其中有①梅毒;②结核等疾病者，不能服军役［26］。由于这一阶段处在艰苦的革命时期，无论是档案工作开展的客观条件、规章制度、专业人员都不具备，我军军人健康档案处在初建萌芽阶段。

2．2．2 发展阶段(1949—1990年) 新中国建立以来，军队医疗保健机构不断发展，医疗技术水平明显提高，对军队各类人员的医疗保健有了较大的改善。①士兵医疗保健。1951年总后卫生部颁发了《新兵入伍健康检查标准》(草案)保证新兵体质，防止将传染病和其他疾病带入部队。1955年国防部颁发《应征公民体格检查标准》，每年新兵入伍和军校招生都坚持体检制度。从50年代始，规定对士兵和军校学员定期体检和健康鉴定。但在“文革”期间受到破坏，而总后卫生部于1979年恢复一年一度的战士体检制度。②军官医疗保健。从50年代始，对军官实行一年一度的体检制度，并建立“军官健康证”，各级军官的体检分别由军、军种总医院和解放军总医院、体系医院协助师医院、师医院协助团卫生队负责;同时建立干部健康档案。1987年，总后卫生部颁发《干部保健工作制度》和《干休所医疗卫生工作制度》，进一步规定干部健康档案的内容与管理要求，对健康档案的登记、填写、保管提出明确规定。随着一系列条例制度的建立出台，军人健康档案管理工作工作环境、软硬件设施、人员配备方面有了较大改善，健康档案管理工作逐步步入正轨。

2．2．3 信息化发展阶段(1990年—)20世纪90年代以来，我军建成了“部队卫生信息系统”“医院信息系统”“电子伤票信息系统”等信息平台，在伤病救治和传染病防控中发挥重要作用。但上述系统关注的重点仍是伤病员(含传染病员)、管理过程中以伤病救治为中心，尚未将军人全体的健康纳入管理范围、未涵盖军人健康管理的全过程。

军事医学科学院吴峰等人［25］深入分析国内EHR系统建设中存在的问题，界定军人电子健康档案相关术语，系统分析军人电子健康档案的应用需求和业务流程，并提出一个基于面向服务架构的军人电子健康档案系统架构，为我军军人电子健康档案的建设提供了理论基础和参考模型。

北京军区联勤部卫生部在总后卫生部领导下，于2009年展开“军队人员电子健康档案”系统的设计与研发，并在部分兵种、军区两个建制师和相应体系医院组织试用，对军人电子健康档案进行探索性的实践研究［27－28］，初步建立具有军队特色的健康档案信息组织结构和基本满足部队健康管理工作需求的功能系统。

此外，还有个别部门和单位根据本系统需求，建立相应的军人电子健康档案管理平台，这些研究都对军人电子健康档案的理论和实践进行有意义的探讨［27－31］。2013年4月，广州军区联勤部卫生部在总后卫生部和军事医学科学院军人电子健康档案项目建设专家组的指导下，展开军人电子健康档案系统先行试点工作，建立基于军人健康档案的健康管理系统是我军未来信息化建设的重要工作之一。

2．3 军人健康档案管理中的问题及对策 虽然我军在军人电子健康档案方面做了有益的尝试，也提出了一些理论与模型，但我军健康档案工作仍处于探索和研究阶段，整体架构和标准体系的建立尚未成型，主要表现在4个方面。

2．3．1 缺乏整体规划 标准不统一 因我军电子健康档案工作起步较晚，未进行全军整体规划，各军区的发展水平也不尽相同，缺乏规范化标准，各军区、各业务系统建立的健康档案格式不一致、内容不统一、记录不完整，信息难以共享，新出现的EHR垃圾逐步替代传统的纸质垃圾，浪费现象严重。

2．3．2 健康内容单一 编码不规范 军人健康管理还未形成体系，仍处于研究探索阶段，数据采集、传输与应用软件各不相同，未制定统一的数据规范、标准体系、数据编码和相关制度，造成各单位的数据来源、健康指标、评价体系和干预措施等内容存在偏差。

2．3．3 数据接口众多 安全防范困难 军人电子健康档案的数据来源渠道较多，如卫生服务、健康体检、疾病调查等，需衔接的软件也较多，如“军字一号”工程系统、部队卫生信息管理系统、干部体检管理系统、军队人员伤病员管理系统等，需集成的接口众多，而且数据库多采用分布式结构，数据存储量大，涉及到跨医疗机构信息共享和安全保密机制等，因此，安全防护需考虑的因素较多，难度较大［32］。

2．3．4 平台建设复杂 信息共享机制不畅通 构建军人电子健康档案平台是一项涵盖内容多、跨技术领域广、流程复杂的数字工程，既包含各类静态健康信息，还包括相关医疗卫生服务管理;专业涉及数据库技术、网络技术、安全技术、医学理论和管理等，而且，信息要经过采集、加工、存储、传输等流程，并将处理结果反馈给军人和卫生、军务管理部门。由于军地EHR信息平台标准与数据结构不统一、安全体系不完善等因素，我国军地健康档案存在脱节、标准混乱和不能进行数据交换等问题，不能充分发挥信息资源效能，严重制约我国医疗保障能力的进一步发展。因此军地EHR信息共享的机制、内容、手段等亟待完善［33］。

针对上述问题，多位军内学者也探讨军人电子健康档案有效管理的对策，综合如下。规范系统设计方案，建立统一的交互信息平台;构建完善的数据库和标准体系;建立全方位安全体系;制定军地协调机制［31，34，35］。

3 我军军人健康档案管理研究展望

3．1 理论研究力度不够 近20年来健康档案管理研究主要围绕健康档案资源建设、信息技术与健康档案、社区健康档案管理、健康档案与保护、健康档案业务管理等展开，大多是对实践的总结及体会和对所在医院、社区工作的针对性建议，有一定的现实意义但缺乏理论高度，特别是缺少运用档案理论对健康档案管理的研究，缺少健康档案开放利用、价值鉴定，以及有关法规和标准方面的研究。

3．2 缺乏对外军档案管理比较研究 比较档案学是对不同国家、不同地区、不同领域、不同时期档案工作理论与实践的特点和一般规律进行对比分析的一门学科。外军对军队健康档案工作高度重视，投入大量的人、财、物力，使其发展成为军队整体信息化的一个特色和亮点。目前的研究缺少我军与外军的对比，无论是从研究的广度和深度、还是从内容和方法上，这一领域都有相当多的未知等待去探索。虽然，我军与外军在许多方面存在着巨大差异，各有特点，但从现实性与可比性上考虑，都有必要收集、分析和研究、归纳出外军健康档案管理的整体概况与具体业务操作，使我军健康档案管理研究更有依据、更有成效。

3．3 统一军人电子健康档案平台亟需建立 按照“保健康就是保战斗力”的要求和标准，研究从多角度获取官兵健康信息的方法，组织军人电子健康档案平台的研发，实现健康管理精确到人，是切实提高部队官兵身心健康水平的有力措施。由于我国的EHR建设仍处于探索论证阶段，无可借鉴的设计理念、统一的数据结构、标准的操作流程、完善的安全体系等，因此，构建军人电子健康档案平台在我军是一项崭新的、复杂的数字化课题，面临诸多难点和挑战，已成为严重阻碍进一步深化为兵服务质量提升的瓶颈。

笔者认为，健康档案管理不仅要注重实践研究，也要加强理论研究，为实践提供正确的理论指导;收集、分析和研究外军健康档案工作并进行对比，归纳出外军健康档案管理的整体概况与具体业务操作，使我军健康档案管理研究更有依据、更有成效;进一步完善军人电子健康档案平台的设计理念、统一的数据结构、标准的操作流程、完善的安全体系，构建统一的军人电子健康档案平台。

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