心理学视角下构建医患纠纷预警机制

2015-04-15柏涌海严文沛陈羽中庞娇艳朱有为第二军医大学附属长征医院预防保健科上海00003上海师范大学应用心理学系上海0035第二军医大学附属长征医院医教部上海00003

解放军医院管理杂志 2015年5期

柏涌海，严文沛，王　沛，陈羽中，庞娇艳，陆　莉，朱有为(．第二军医大学附属长征医院预防保健科，上海　00003; ．上海师范大学应用心理学系，上海　0035; 3．第二军医大学附属长征医院医教部，上海　00003)

心理学视角下构建医患纠纷预警机制

柏涌海1，严文沛1，王沛2，陈羽中3*，庞娇艳1，陆莉1，朱有为1
(1．第二军医大学附属长征医院预防保健科，上海200003; 2．上海师范大学应用心理学系，上海200235; 3．第二军医大学附属长征医院医教部，上海200003)

［摘要］目的针对国内医院和医患冲突特点，制订实用的风险预测和管理工具，改变医院的被动应对，最大限度预防冲突发生、降低冲突后果。方法综合利用文献回顾、量表检测、生化检测、行为观察、专家咨询、心理咨询与训练等方法。结果动态监测医患人际互动过程，确立医患冲突的先兆风险因素，以医院内部信息集成系统为依托，完成多向度指标的融合和预警体系的构建，并逐级、逐类分别制定针对医护人员、患者及其家属的医院管理机构的干预方案。讨论三位一体的人本化动态管理模式包含医院和患者的平等化管理，契合医学新模式;医护人员心理素质训练和心理健康保健，体现人文关怀;积极有效的微观预警与干预体系，融入医院常规活动和流程。

［关键词］医疗服务;医患纠纷;预警机制;人本化

Early Warning Mechanism of Medical Disputes With the Perspective of Psychology

BAI Yong－hai1，YAN Wen－pei1，Wang Pei2，CHEN Yu－zhong3*，PANG Jiao－yan1，LU Li1，ZHU You －wei1(1．Department of Prevention and Healthcare，Changzheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200003，2．Faculty of Applied Psychology，Shanghai Normal University，Shanghai 200234，3．Department of Medical Affairs，Changzheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200003)

［Abstract］Objective In connection with the domestic hospitals and doctor－patient conflict characteristics，to develop practical risk prediction and management tools，in order to change the current hospital's passive response and to maximize the prevention of conflict，and to reduce the consequences of conflict．Methods Literature review utilization，scale testing，and biochemical testing，behavioral observation，expert advice，counseling and training methods．Results Monitoring the physician－patient interpersonal process dynamically，establishing risk factors for doctor－patient conflicts which threatened to hospital internal information integration system as the basis，completing the construction of early warning systems integration and multi－dimensional indicators and formulating intervention programs for health care workers，patients and their families in hospital management agencies Progressively and by category．Discussion Trinity dynamic management modes based on humanization include the following aspects: equality management of hospitals and patients，a suitable new model of Medicine; psychological training of medical staff and mental health care，reflecting human care; positive and effective micro－warning and intervention system，integration into hospital regular activities and processes．

［Key words］medical service; doctor－patient disputes; early warning mechanism; humanization

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(5) : 408－411．

医患冲突是指医患双方在诊疗护理过程中，为了自身利益，对某些医疗行为、方法、态度及后果等存在认识和理解上的分歧，以致侵犯对方合法权益的行为。简单的医患冲突一般表现为社会性的消极情绪、不配合医疗活动的实施、抱怨医务人员，严重时则表现为对簿公堂，甚至出现针对医务人员的暴力行为及其他过激行为［1］。

1　国内外纠纷现状

医患冲突是一个世界性的普遍问题，在法律制度相对健全，医疗保险制度相对完善的英美等发达国家，虽然医患关系总体和谐，但涉及医疗机构的冲突事件仍然有相当高的比例。美国《护理管理》杂志2008年一份包括美国、阿富汗、沙特阿拉伯、台湾等17个国家和地区的调查报告指出: 80%的护理管理者经历了医院暴力，其中73．3%的护理管理者偶尔经历医院暴力，而一般、经常和从来没有的情况分别占19．4%、1．7%和5%。2005年美国密歇根医科大学的一项关于急诊科医师工作场所暴力的调查显示: 74．9%的医师一年内至少一次遭受言语威胁，28．1%的医师一年内会遭受身体暴力。英国政府统计数据显示:在2000年遭受过患者及其家属攻击的医护人员达6．5万人，而每3名护士中就有1人遭到过患者或家属的辱骂。对于发展中国家及处于社会转型时期的国家，对卫生部门工作人员的调查结果显示:有超过一半的医务人员经历过至少一件身体或心理暴力事件，其中南非的调查结果达到61%，在泰国是54%。

由于我国法律法规、医疗水平、民众理念的相对滞后，医患冲突事件，尤其是恶性暴力冲突近10年来呈井喷式爆发，仅2011年上半年就有9起严重的医师遇袭事件发生。据国家卫生部门相关统计显示:全国因医患冲突引发的冲击医院等恶性事件，2002年为5 000多起，2004年上升为8 000多起，2006已经近10 000起，此后亦无减少趋势。2010年数据已高达17 243起。胡鹏飞等［2］调查的229所公立医院2003年发生因诉及医疗过失所引发的医患冲突1 102起，2004年1 370起，2005年1 709起，年均增长率高达24．5%。近几年来，不仅因医疗过失所引发的医患冲突在逐年攀升，更令人瞩目的是，其成因也由医疗过失为主转变为非医疗过失为主，处理难度越来越大，赔偿额度越来越高，并已导致医患之间普遍的信任危机［3］。这些医患冲突事件的发生使得医护执业环境进一步恶化［4］，既不利于救死扶伤，维护患者生命和健康，更成为建设和谐社会的不协调之音，必须引起高度重视。

2　国内外研究现状

国外对于医患冲突的研究多体现在社会学、医学和管理学三个视角，其中应对措施的研究尤其集中于医院管理方面，如关于防范医院暴力的人员培训内容、方法以及效果评价，工作指引的有效性等。对于我国的医患冲突，学者也进行了大量研究，其内容主要集中在对医患冲突成因和建议性对策的探讨。

2．1对医患冲突成因的分析主要体现为“医方、患方和社会”三个方面，医方因素包括，医院过度强化经济目标导致的检查和乱收费等不良行为［3］;医院执行制度不严［5］;医护人员技术操作不够熟练;对患者没有足够的理解、态度冷漠;用语不当，缺乏沟通技巧［6］等。这是医务工作者未能真正适应新医学模式的转变，以及社会不良风气在医疗行业的集中体现。患方因素包括:很多患者及其家属对诊疗工作和医学知识不甚了解，对医疗技术存在过高的期望［7－8］;部分患者及其家属对医患关系的认知存在错构，认为医患关系发展趋势是简单的“供需买卖消费关系”［9］;因疾病的压力导致的情绪激动乃至情绪失控［10－11］等。这些研究提示，医患认知差异、应激紊乱与应对失范是冲突产生的重要成因。社会因素包括:相关制度改革及法律法规的滞后;医疗卫生事业公益性质削弱;医疗资源分配不均导致的看病难、看病贵;舆论的误导，以及媒体过度参与造成患者对医院和医疗存在偏见［11］等。这些宏观因素因受体制、资源、思维惯性、区域差异等影响，其改良在技术和时效上存在较大难度。

2．2对解决医患冲突对策的建议包括相关法律法规的健全、社会基本医疗保障体系的健全、实行切实有效的医改新政、提高医务人员专业技能和人文素养、加强医患沟通等［3，9］。这些对策缺少有效的实际调研、行动支撑和效果评价，缺少可行的整体管理方案，目前亟需立足解决现实矛盾，制订操作性强、系统规范、易于推广的管理应对方案，并且通过实践检验和完善其功能。

医患冲突虽然引起了学界的广泛关注，但南方医科大学林静、王蒂楠等研究表明，现有的研究或报道多关注于成因探讨，建议对策多停留在宏观制度和零散经验层面，微观的实证研究和实践应对很少，以医患心理和医院管理为切入点的研究更少，对医患冲突进行系统化预警及干预结合的实践性研究更为匮乏［12］。显而易见，如果医疗机构能够在医患冲突发生前对此加以迅速识别、归类和预测可能的风险，实施有效的干预策略;在冲突发生时采取恰当的应对措施，减少对医护人员和患者的伤害;对医务人员和潜在冲突激发的“高危患者及其亲属”采取相应的管理和培训方案，此举具有重大现实意义［13］。

3　心理学解剖及应对

3．1医患冲突本质上是一种特殊的人际冲突是存在于医务工作者(包括医院)与患者及其亲属之间的一种建构性冲突。即双方均以患者的康复作为共同目标，但是由于双方在实现共同目标的过程中存在不同的心理基础和沟通障碍而产生的冲突。在医疗活动中，由于医患双方之间的人际互动由行为、信息交流和心理上的相互感应所构成，因此医患冲突的产生与变化，一定会与双方的个体心理特征、认知、期望、动机、评价及行为等心理因素密切相关［14］。

有研究表明，在医疗活动的推进过程中，医患双方常常处于应激状态，陌生的医疗环境，对疾病的不适和痛苦感受，以及对自身病情的茫然感均可引起患者出现情境性心理应激;由于劳动强度高，工作风险大，加上患者的高期待值，医务工作者也常常处于慢性心理应激状态［15］。处于应激状态的医患双方，如果加之他自身存在不利于应激消解的人格特征，以及不良的应对方式，因而不能很好地控制和转化各自的负面情绪，并将情绪发泄于医疗过程中，便会严重影响医患关系，成为医患冲突的导火索。

神经生物学的相关研究进一步显示，与冲突暨显性攻击行为最密切相关的5－羟色胺(5－HT)对应激具有快速应答反应［16］，而作为应激性激素代表的糖皮质激素则在冲突行为的发生发展上同样扮演着重要的角色，高激素水平会促使个体在应激事件下出现抑制功能紊乱而产生冲突行为［17］。可见，医患冲突的产生有其特定的心理生理基础，是应激紊乱与抑制功能紊乱导致的攻击性行为。

对此，通过对医患双方“人格特征、应对方式、应激的行为表现以及激素水平”的针对性评估，可以为客观监测医患冲突中相关人员，冲突倾向的动态演变提供坚实可操作的物质基础与可能的预警程序。

3．2医患冲突深层次诱因是双方的疾病认知差异

由于医患双方的权益不同，医学知识的信息不对称，使其在疾病认知模式上往往存在差异［18－19］。如果这种差异不能得到及时有效的沟通解决，就会转化为现实冲突的内在诱因。据2007年中华医院管理学会组织全国326家医院调查统计表明，大多数医患冲突并非因医疗技术引发，而是由于医患沟通障碍导致患者或亲属对医院、医务人员的不满意所引起。另有研究表明，80%的医患冲突直接由双方沟通不畅所致，即使其余20%与医疗技术有关，但也都与医患沟通不到位密切相关［20］。可见，医患冲突在医院层面的直接成因是有效沟通模式的缺失。良好的医患沟通不仅可以帮助患者了解疾病信息，调整自身情绪，而且可使医方更好更加及时地识别患者的需求、感知及期望。

形成良好沟通的关键及核心是医方是否牢固树立以及切实践行了人本化医疗服务理念［21］。随着“生理－心理－社会”医学模式的广泛接受，医院和广大的医务工作者逐渐认识到，患者不再仅仅是疾病的载体和医疗技术的实施对象，管理者和医护人员若忽视患者的心理感受、情感需要和社会功能，忽视患者的独立人格和现实期望，一厢情愿实行家长式管理而缺乏人文关怀，患者单纯被动地接受治疗，一旦发生即使是目前医学所不可避免的风险，患方也会对实际结果难以承受。

因此，在当前医患冲突高发的状况下，医院如何以患者的需求为导向，以对医护人员的心理呵护和心智训练为依托，建立一套人本化管理制度显得尤为重要和迫切。

3．3组织行为学证实冲突爆发是渐进的过程即冲突不断升级最终走向公开化并造成相应后果的过程［22］。冲突的产生一般有四个阶段:潜在的对立或不一致冲突阶段、认知和个性化阶段、行为意向阶段、行为阶段。作为人际冲突特定的表现形式，医患冲突也遵循着这一规律。在冲突形成过程中，医患双方一般都存有不良人际互动，冲突程度也随之逐步升级。

医患冲突的管理应该是一个动态的过程，需要构建一个“由低到高、逐级干预、动态连贯、风险分散”的标准化、常态化的预警和干预模式。西方社会的冲突管理较为明显地体现了这种模式，如澳大利亚的医院通过建立事件报告和分析系统，开展防范知识和技能培训，实施患者风险评估和管理工具，建立警示系统等途径，有效预防冲突发生及其危害程度［13］。我国当前通行的医患冲突管理则更多体现一种应急式的思路，重救轻防、摆平理顺、被动反应、严防死守等倾向暴露出低效和无效的困境［23］。与医院所面临的医学知识信息不对称这一医患冲突的认知诱因相似，黄光亮等［24］以信息不对称类型为例，探讨劳资冲突管理模型的建构问题，提出一个不对称类型冲突的动态管理模型。尽管上述经验和模型对医患冲突的管理有着重要的借鉴意义和启示作用，但不能直接拿来用于医患冲突的管理。斯蒂格利茨比较医疗市场和一般商品市场后，认为医疗市场具有更强的特殊性，信息存在更高的不对称性。此外，医患关系较劳资关系也更为复杂，既有契约关系，又受历史、文化、教育和社会的多种因素影响，尚没有任何先进的诊断试验或仪器能够代替在医疗实践中所具有的重要地位。所以，医患冲突的管理需要更为系统和精巧的实证研究及模型设计。

我国医患冲突日趋频繁，暴力恶性事件逐年攀升，而系统的预警和管理机制研究比较匮乏。针对国内医院和医患冲突的特点，制订具有可操作性的风险预测和管理工具，结合医院的常规医疗管理活动，最大限度地预防冲突发生，降低冲突可能引发的消极后果具有迫切和重大的社会现实意义。为此，需要综合利用文献回顾、量表检测、生化检测、行为观察、专家咨询、心理咨询与训练等方法，以医务工作者和患者及其涉病亲属为研究对象，动态监测医患双方的人际互动过程，确立医患冲突的先兆风险因素，同时依托医院内部信息集成系统，完成多向度指标的融合和预警体系的构建，并逐级、逐类分别制定与实施针对医务工作者、患者及其家属的医院管理机构的干预方案，最终实现三位一体的人本化动态管理模式。

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(2015－01－16收稿2015－05－25修回)

(本文编辑戴志鑫)

［文章编号］1008－9985(2015) 05－0408－04

［文献标识码］A

［中图分类号］R 197．32