从市场失灵理论谈我国医疗服务市场失灵的政府治理

李辉

摘要：我国医疗服务市场存在严重失灵，但这是政府干预的必要条件而不是充分条件。本文从市场失灵理论分析了我国医疗服务市场存在失灵，阐述了学术界市场失灵治理的主要观点，最后论述在医疗服务市场效率低下的情况，从政府干预的角度来合理配置资源，不是让政府取代市场，而是寻求“有管理的市场化”，政府可以通过保险者、购买者、规划者等角色来参与市场活动，市场经济体制下政府干预市场的方式主要是参与市场而不是取代市场。

关键词：市场失灵；医疗服务；政府；治理

一、市场失灵理论

市场失灵理论认为完全竞争的市场结构是资源配置的最佳方式。但在现实经济中，完全竞争的市场结构只是一种理论上的假设，理论上的假设前提条件过于苛刻，现实中不可能全部满足。对于非公共物品而言出现市场垄断和价格扭曲、对于公共物品而言由于信息不对称和外部负效应等因素，从而导致资源配置效率低下，仅仅依靠价格机制来配置资源无法实现效率—帕累托最优时，就出现了市场失灵。

二、医疗服务市场失灵

比照充分竞争的完备的市场所需满足的条件，医疗服务市场失灵是显而易见的。

三、克服市场失灵的基本观点

针对如何克服市场失灵，学术界存在两种基本观点：一种观点是将市场和政府作为可以相互替代的两种制度安排，认为在完备的市场上由市场来配置资源，在不完备的市场上由政府来配置资源，当出现市场失灵时必须由政府取代市场来实现资源配置。这种观点虽然没有完全地、明确地否认市场对配置资源的有效性，但实际上却容易造成走向否认市场而片面夸大政府的极端；另一种观点认为“市场失灵并不是把问题转交给政府去处理的充分条件”，主张通过市场的自我矫正力量和机制来调节市场失灵。公共物品、垄断、外部性、信息不对称等因素是产生市场失灵的主要原因，这些因素在阻碍市场理性化运行的同时，市场也会相应产生维护市场理想化运行的力量，即矫正市场失灵的市场力量。这种力量在一定程度上会提高市场效率，促进经济发展。

美国哥伦比亚大学社会学系教授玛丽·鲁吉在一部比较研究美国、英国和加拿大的医疗卫生体制的文章中，精辟地指出：诸如“国家对市场”、“强国家对弱市场”以及“监管与竞争”这样一些二元对立型概念，已经无法用来分析当代社会组织（包括医疗体制）的复杂性。“市场化”和“反市场化”诊断最大问题恰恰就是在于把市场和国家的关系简化成了这样一种二元对立关系。然而事实上，在正常的市场经济体系中，政府干预的存在是极其自然的，和计划经济体制下完全依靠行政手段干预不同，政府可以通过扮演诸如保险者、购买者、规划者等多种角色来参与市场活动，市场经济体制下政府干预市场的方式主要是参与市场而不是取代市场。

四、我国医疗服务市场失灵的治理

医疗服务市场存在严重失灵，但如果存在市场失灵就抛弃市场让政府接管，这是极不负责任的做法。过度依赖政府干预，往往会陷入“大政府”模式，造成政府管制的“越位”，不仅没有起到提高资源配置效率的作用，反而伤害了市场力量的自我矫正、修复的能力，既造成政府财政的巨大压力，又降低了效率，使政府陷入“出力不讨好”的尴尬境地。

医疗服务市场失灵的一个重要原因是医患双方掌握信息不对称，具体体现在医疗服务过程中就是买卖双方不对称。因此，我们假设如果存在一种制度安排，使得医疗服务市场上买卖双方能够达到或接近某种平衡，那么市场化的医疗服务体系完全可以保持其公益性。基于这样的诊断，我国医疗体制改革的方向不是放弃市场化，而应当是走向“有管理的市场化”。

因此，针对医疗服务市场失灵，在市场配置资源效率低下的情况下，政府干预是必需的，重要的是政府干预市场的具体内容和方式。

1.政府充当保险者，实现全民医疗保障

我国医疗卫生体制改革的核心内容之一就是要建立普遍覆盖的医疗保障体系。推动这一工作的重要性，在于它能够极大地促进并实现医疗卫生公平，实现全民医疗保障。同时，更为现实的是，他还有助于过度医疗问题的解决，更好地解决“看病贵”问题。建立普遍覆盖的医疗保障体系，实现全民医疗保障，使得医疗费用不仅可以在健康人群和患者之间分摊，而且针对每个个体可以在健康和生病不同时段分摊，起到避免患者在某一特定时段承担大部分医疗费用的局面，从而降低患者及家庭负担；同时，实现全民医疗保障，使得保障的组织者成为医疗服务的第三方购买者，这样在医疗服务过程中，医患谈判主体实质上也发生了转嫁，第三方购买者为了维护其自身利益，必然想减少赔付，必然会对医疗行为过程进行必要的监督和审查，对于提供过度医疗服务产生的医疗费用自然不会愿意赔付，第三方购买的介入，医疗服务买卖双方市场力量对比失衡的问题因此迎刃而解。建立普遍覆盖的医疗保障体系，既可以保障公平，使得低收入家庭成员都能看得起病，又能够有效控制过度医疗，抑制医疗费用过快上涨，节约医疗卫生资源，可谓一举两得。

2.政府充当购买者，建立第三方监督机制

在建立普遍覆盖的医疗保障体系的同时，也建立了医疗服务的第三方购买。当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后，医疗保障机构就成了医疗服务的购买者，由于其具有集体力量形成的强大购买力，医疗服务双方市场力量对比均衡，对比病人个体而言，谈判的能级显著增强，有能力要求医疗服务机构规范医疗行为，提高服务质量，确保医疗服务的质量与价格相匹配。从医疗机构的角度，给患者治病，自然希望能收取足够多的费用；而从医疗保障机构的角度，作为支付方，自然要考虑付费是否合理，希望少付费；医疗机构与医疗保障机构之间自然会形成典型的利益“博弈”和“制约”的关系。这样医疗保健机构必然会加强对医疗过程的监管，形成第三方监督机制。美国夏威夷医疗保险公司在采取健康管理和疾病预防计划之后，每年节约医药开支440万美元，保险公司每投入1元用于健康管理就可节省4.5元的医疗费用。一旦医院加强健康管理及医生行为的干预，其效果将更加不可低估。开展医疗机构与保险公司的合作，实现两者利益分享型的合作方式，对医疗的长远发展是有利的，保险体系的介入解决了医疗费用从利益到消耗的闭合循环；医院变面对单一终端个体“患者”为面对更有信誉保证的金融机构，既降低了“支付风险”，其医疗行为又受到制约.。

3.政府充当规划者，建立健全初级医疗卫生服务体系

在我国，根据医院的功能不同，医院主要分为三个级别：一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人；二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研；三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。然而，在现实生活中各级医院并没有完全按照其功能定位来行使其职能，医疗服务递送体系存在着一个重大的制度缺失，缺乏一种“守门人”机制，越级就诊的现象普遍存在。

因此，在构建我国医疗服务递送体系的框架设计中，政府要扮演好规划者的角色，有力推动社区医疗卫生服务体系的发展壮大。一些“反市场化”论者针对国家卫生资源配置问题，提出了“抓小放大”的思路，认为国家应该把有限的资源更多地配置到初级医疗卫生服务机构，而不是在等级高的大医院上花大钱。这是“反市场化”思路中的睿识之一，是一种值得借鉴的思路。在此基础上，要让大医院进一步走向市场，通过吸收民间资本发展壮大。政府甚至可以给予政策扶持，例如无偿提供土地使用等，鼓励民间资本进入医疗市场，促进市场竞争，而至于民间资本的注入方式，到底是以“营利性”还是“非营利性”为目标，这完全可以通过制度设计和政策安排加以引导。初级医疗卫生服务体系的健全，民营资本的介入，都有利于合理有序的市场竞争，从而更好地发挥市场调节作用，进而起到规范医疗行为的目标。

参考文献：

[1]茆晓颖.绿色财政：内涵、理论基础及政策框架[J].财经问题研究，2016，4：83-87.

[2]顾昕.鱼与熊掌不可兼得——医疗服务的市场化与社会公益性[J].公共管理高层论坛，2006，2：167-179.

[3]顾昕.走向有管理的市场化[J].中国改革，2005，10：41-44.

[4]康素，张黎刚.携"健康"进军纳斯达克[J].中国经济周刊，2005，6：36-37.

[5]高业栋，陈能志.医生医疗行为干预的必要性和可行性探讨[J/OL]. http：//www.reader8.cn/.2008-08-02/2016-10-06.

[6]孟兆敏.快速城市化背景下城市公共服务配置的有效性评价[D].上海：华东师范大学，2013：84.