医院绩效分配方案分析及适用类型探讨

高录涛,于 弘

(1.北京军区总医院经济管理科，北京 100700； 2.北京军区总医院质量管理科，北京 100700)

·医院经济管理·

医院绩效分配方案分析及适用类型探讨

高录涛1,于 弘2

(1.北京军区总医院经济管理科，北京 100700； 2.北京军区总医院质量管理科，北京 100700)

目的遴选科学、前瞻、公平的绩效分配模式，促进医院长期可持续发展。方法通过对比、分析国内医院不同绩效分配管理模式的优势和不足，提出不同规模、不同时期和不同阶段医院适用的新模式。结果结合医院实际，因地制宜选择适合医院发展的绩效运行模式，对医院的长期可持续发展效果显著。结论绩效分配方案作为医院发展的引擎，如何选择适合自身院情的绩效管理模式对医院的发展至关重要。

医院绩效分配方案；运行模式；利弊分析；适用类型；研究

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(12)：1195-1197.

2015年5月8日，国务院办公厅印发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》提出，要根据医疗行业周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点，国家有关部门要加快研究制订符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。在方案出台前，各县(市)可先行探索制定县级公立医院绩效工资总量核定办法，着力体现医务人员技术劳务价值，合理确定医务人员收入水平，并建立动态调整机制。根据此要求，创新并建立“符合国家对医院绩效分配政策要求、符合医院改革实际，有利于保持公立医院公益性、有利于提升医院内涵质量、有利于调动医务人员工作积极性”的绩效分配新模式势在必行。为全面了解医院绩效分配管理的现状，先行探索制定适合公立医院不同规模、不同时期和不同发展阶段的分配模式。本院通过查阅资料文献、采取问卷调查、外出参观见学和请医院绩效管理专家沟通交流等方式，对医院绩效分配模式进行深入调研。从调研的情况看，国内医院比较盛行的绩效分配模式主要有四种：

1 效益法

以科室当月收支结余是否超过盈亏点为评价指标，绩效目标是经济效益最大化。

1.1 核算方法计算公式：(核算收入一成本支出)×提成比例×质量考评±单项奖惩。实施路径：第一步，按开单、执行比例设置核算字典，分割科室核算收入；第二步，分类归集成本项目；第三步，根据各科室效益情况，测算确定各类科室效益提成比例；第四步，制定质量考评方案和单项奖惩措施。分配方式：绩效分配效益科室按比例一次分配到科室，科室实行二次分配；非效益科室按平均奖和岗位系数发放。

1.2 优点一是方法简单，操作简便；二是收入、成本数据客观公正，便于采集量化；三是有利于控制成本和提高效率；四是便于做大、做出规模，对提高经济效益效果显著；五是实行科室二次分配，有利于加强科室管理和强化科主任的责、权、利意识。

1.3 缺点一是由于医疗收费标准不合理造成科室间分配不公，医技科室效益增长远超过临床科室；二是不同科室医疗服务、技术风险和劳动强度不同，单纯以效益作为评价标准，不能实际反映医护人员的劳动付出；三是过分注重经济效益，医院和医务人员趋利性强，导致医疗资源浪费和患者负担加重[1]；同时对新技术和新业务的学习积极性降低，影响医疗技术的发展；四是以效益为中心的分配方式始终摆脱不了绩效与收入挂钩的窘境，与现行国家分配导向不符；五是不能实时、准确、有效地控制绩效奖励总盘子，年度发放总量或超或差。

1.4 适用类型适合医院发展初期、成本管控薄弱、资源利用率低、管控机制和体系不健全的医院。大多数公立医院采用此种分配模式，约占医院总量的80%。

2 绩效法

以岗位价值评价为基础，以科室或个人当月绩效达成情况为指标，绩效目标是科室全面、均衡发展。

2.1 核算方法计算公式：科室岗位系数×绩效得分±单项奖惩。路径：第一步，实行岗位价值评价，制定岗位目标责任书，按岗位要求测算岗位价值；第二步，应用指标考核，测算科室风险系数。第三步，按照财务、客户、学习成长、满意度四个层面[2]实行多维度目标考核。分配方式：绩效分配直接到人。

2.2 优点一是导向清晰、目标明确，有利于医院、科室和个人目标达成一致；二是沟通反馈机制顺畅，注重科室全面均衡和可持续发展；三是根据医院和科室发展战略，随时调整和修正评价指标和权重分值，有利于突出核心和关键指标管控。

2.3 缺点一是医院专业繁杂、分工精细，岗位评价实施难度大、争议多，特别是受人为因素干扰，很难做到公平、公正；二是目标值和权重分值的设定，虽然有历史数据作支撑，但是受学科调整和内外部环境影响，科学性和合理性很难把握；三是绩效考评指标点多面广，很难做到既突出重点又兼顾一般；四是不能实时、准确、有效地控制绩效奖励总盘子，年度发放总量或超或差。

2.4 适用类型适合发展战略明确、目标规划清晰，岗位评价和定岗定编落实较好，床位使用率在90%以上且医疗资源丰富的医院。使用量约占医院总量的5%。

3 工作量法

以诊疗项目工作量为依据，以RBRVS项目费率或点数计酬为基础，以科室可控成本为重点，绩效分配与科室效益脱钩、与综合绩效考评挂钩，绩效目标是提高医院内涵质量。

借鉴和引入美国哈佛大学RBRVS项目计酬取代单一效益提成比例的做法，通过比较医、护、技等各类人员在医疗服务中投入的各类资源要素、成本的高低,并结合服务量和和服务费用总核算, 以费率或点数的方式计算出每项诊疗服务项目的绩效费，其最大的特点是可以细化医、护、技等各类人员绩效奖励的来源,并落实到每一个诊疗项目上。

3.1 核算方法计算公式：科室工作量×项目费率×绩效考评-可控成本±单项奖惩或科室工作量×项目点数×绩效考评-可控成本±单项奖惩。路径：第一步，整理科室核算字典，分类设定核算单元；第二步，整理工作量项目字典库，根据资源投入、操作时间、劳动强度和技术风险，分类、逐一设定工作量项目费率或点数；第三步，根据核算单元类型分类制定综合绩效考评方案和可控成本管控方案。分配方式：绩效分配实行医护分开核算，可直接到人，也可由科室实行二次分配。(采取费率或点数根据医院情况灵活确定，两种方式各有优劣)

3.2 优点一是分配导向明确。以工作量为基础的分配机制，改变了传统按收支结余计提奖励的逐利倾向，更好地体现了分配公平。由于分配导向重在体现每个诊疗项目的服务价值，医师不再通过“过度医疗”的方式增加收入，而是通过积极钻研新业务、新技术，以提供优质服务来换取更多的酬劳，有效促进医院的良性可持续发展。二是费率或点数弥补收费标准的不合理。由于公立医院收费标准更新的迟滞性, 特别是部分诊疗项目收费标准已多年没有调整,收不抵支的诊疗项目非常多，按收支结余计发绩效奖励对付出劳动的医务人员有失公平。另外，从2015年6月开始，所有县级公立医院破除以药补医机制，减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。为此，医疗收费标准调整已成定局，但医护技等人员对该医疗项目的付出并没有变化，但按收支结余计提奖励必会引起奖金的波动或者奖金方案的调整[3]。三是有利于实行医护分开核算，有利于卫生资源整合，有利于内涵质量提升，有利于护理队伍稳定。四是与收入脱钩，符合国家及军队有关绩效分配的政策要求，有效解决因收费标准倒挂、医技科室奖金明显高于临床科室的问题。

3.3 缺点一是改革跨度大，打破原有的利益平衡，原先效益好、发放水平高的科室和个人势必会产生不同的反响和抵触，医院、科室和个人也有一个适应和转换的过程，需要加强宣传引导。二是工作量计酬是一项系统工程、创新工程和信息工程，涉及到医院管理的各方面，由于调整内容多，各类字典的梳理、对照及维护工作耗时耗力，需要大量的前期准备。三是工作量数据的提取，要求管理规范、流程顺畅、数据溯源、信息化集成度高。四是工作量费率或点数的设置费时费力，需要大量的数据作支撑，受人为因素干扰，做到公正合理，需要深入研究和反复测算。五是与收支结余脱钩后，应加大可控成本的管控力度，防止因方案调整而造成卫生资源浪费和经济效益的下滑。

3.4 适用类型多家医院实践证明，工作量法实际上是在效益法收入分割的基础上，摆脱物价影响而更为精细化的一种管理手段，更适用于管理理念前瞻、创新能力强、信息化集成度高、成本管控基础扎实、考评管理机制健全、发展到一定规模和阶段的医院使用，也是医院绩效改革发展的趋势。在台湾地区和南方沿海医院应用较多，约占医院总量的5%。

4 混合法

工作量法与效益法相结合。此方案集中和回避了两种分配模式的优势和缺点，既能保证以工作量为核心的考核体系，又能保障医院的经济效益稳步增长不下滑。主要以当月工作量、经济效益、内涵质量、运行效率为标准，兼顾劳动强度和技术风险等，绩效目标是实现医院社会与经济效益的双赢。

4.1 核算方法计算公式：(工作量点数+经济效益点数)×每点数价值数×绩效考评±单项奖惩。路径：第一步，遴选工作量核心指标，测算并合理设定工作量点数；第二步，剃除药品、耗材、血费收入后，根据科室类型和效益情况，分类设定利润转换为经济效益点数；第三步，根据当月应发绩效总量和总点数，计算当月每点数价值数(每点数价值随当月应发绩效总量变化情况上下浮动)；第四步，根据科室类型分类制定综合绩效考评方案。分配方式：绩效结果可直接分配到人，也可由科室实行二次分配。

4.2 优点一是实行工作量与经济效益双轨核算如车之两轮、鸟之双翼，再加上与综合绩效考评挂钩作为推手，破解了长期以来阻碍医院发展的瓶颈。二是把工作量、服务质量、工作效率、综合效益等核心指标有机结合，形成导向清晰、目标明确的绩效分配考评体系，较好地解决了“长期发展与短期增长、医院战略与个人绩效”之间的矛盾[4]。三是调整幅度少、实施难度小。遴选出门诊量、出院人次、核心病种、等级护理、危重患者收治例数、分级手术等核心工作量指标，方法简便易操作，规避RBRVS诊疗项目计酬点数设定复杂、工作量大、实施周期长的矛盾，省时省力；四是充分考虑到核心关键诊疗项目的技术难度、风险系数,不再简单采取所有的诊疗项目均按固定提成比例的方法,体现向临床一线、关键岗位、核心技术人员倾斜的原则，有效解决了目前医技科室奖金高于临床的窘境；五是经济层面剃除药品、耗材、血费等收入后，规避不准把奖金与收入直接挂钩的矛盾，而且把利润转换成点数，核算体系不需要大的调整，大家容易接受。六是所有核算数据和评价指标均从网上抓取，提高了数据的溯源性和准确性，减少人为干预因素，增加监管的透明度，有利于分配的公平、公正和公开。七是工作量和经济层面点数设置，可根据医院阶断性目标灵活调整，操作简便、快捷有效。八是实行总量控制、按点数计酬，能够实时、准确、有效控制绩效总盘子，解决长期以来奖金总盘子不能实时有效控制的弊端，更加符合上级政策规定和医院实际。

4.3 缺点一是工作量层面遴选的关键指标少，其代表性、合理性、导向性不能全面、如实地反映医务人员的实际付出；二是与药品、耗材、血费收入脱钩后，需重新测算科室收益，制定科室利润折算点数标准；三是医、护、技等各类人员之间的工作量和效益分割点数不能准确有效量化，存在吃大锅饭现象，不利于医护分开和核算到人。

4.4 适用类型工作量和效益混合法集中和规避两种分配方式的优势和弊端，适合发展稳健、管理稳定、变革调整需求低的医院。使用量约占医院总量的10%。

绩效分配作为世界性的难题，是各国和各级政府都想解决而都没有解决好的难题。医院又是一个高技术、高风险的劳动密集型单位，由于专业分工精细，诊疗项目工作量浩大，收入和成本项目繁杂，每个科室都有自己特点，这一点不同于工厂和其他任何单位，所以，医院的绩效分配历来是改革的难点和热点。从另外一个角度讲，绩效分配改革又是一个永恒的课题，方案没有最好只有更好，并且永远在调整和完善中，而一个医院的发展，大多经历“总量增长、结构调整和发展能力提高”三个阶断。不同规模、不同时期和不同发展阶段，选择适合医院院情、符合医院发展战略和自身实际的绩效分配管理模式对医院的发展至关重要。

[1] 高录涛，姜福康，窦 刚.医院绩效分配方案的改革与创新[J]. 现代医院管理，2014，12(6)：32-34.

[2] 罗伯特·卡普兰，戴维·诺顿.战略中心型组织：实施平衡计分卡的组织如何在新的竞争环境中立于不败[M]. 北京：人民邮电出版社,2001:1-10.

[3] 吴云良，池文瑛，蔡战英,等.公立医院绩效奖金分配体系的构建与实施[J]. 卫生经济研究，2014，9(329)：36-38.

[4] 李新民,赵红征,曾庆义,等. 把握医疗特点合理核定效率[J].中国卫生经济,2009,28(11):9-10.

(2015-07-22收稿 2015-11-20修回)

(本文编辑 戴志鑫)

Discussion on Operation Mode and Scope of Application of Hospital Performance Allocation Plan

GAO Lu-tao1, YU Hong2

(1.Section of Economy Management,General Hospital of Beijing Military Command Area,Beijing 100700; 2. Section of Quality Management,General Hospital of Beijing Military Command Area,Beijing 100700)

Objective Scientific, forward-looking and fair performance distribution model was selected to promote long sustainable development of hospital.Methods Advantages and disadvantages of different distribution mode was analyzed, and new mode suited for hospitals of different sizes, period and stages was identified.Resultschoosing a performance management model that in line with actual situation of hospital and suit for the actual situation is effective for the hospital long-term sustainability.Conclusion Performance distribution is an important engine for development of hospital, and it is of vital importance to choose one’s own suitable mode of performance management for a hospital.

hospital performance allocation plan; operation mode; analysis of advantages and disadvantages; applicable type; discussion

高录涛，男，硕士，会计师，主任；电话：010-66721409

10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.12.035

R 197.32

A

1008-9985(2015)12-1195-03