临床技能竞赛对军医学员眼科实践培训的启示

窦国睿，蔡 莉，王雨生

(第四军医大学西京医院眼科，西安 710032)

眼科专科性强，不同于内、外、妇、儿等科室，其临床授课时间短、操作细腻、掌握周期长，特别需要医学生在临床实践中理论知识与实际操作相结合以达到融会贯通的目的。然而，军医学员在眼科的临床实习存在一定程度的主动性不强、操作实践受限等问题，眼科临床实践培训的质量亟待提高。自2010年开始的全国高等医学院校大学生临床技能竞赛促进了临床实践教学模式的改革。其涵盖多个学科，内容涉及医学理论知识、临床技能、临床思维、人文关怀、法律法规等多个方面，为每个医学生提高临床实践能力提供良好机会。2012年以来，本院眼科以参加大学生临床技能竞赛的培训为契机，抽调指定教员进行参加临床技能竞赛的培训、考核及学习观摩比赛，针对眼科临床实践教学中存在的问题，不断摸索总结管理和教学方法，将传统眼科教学与临床技能竞赛教学相结合，以赛促学，学员在竞赛中屡获佳绩的同时，眼科临床实践教学质量也在不断提高［1］。

1 眼科临床实践中的问题

1．1 眼科学科的特殊性影响学员学习的主动性 眼科是临床医学专业学员必修课程之一，其病种涵盖从眼表到眼底的数百种疾病，呈现多样复杂的临床表现，且需特殊的辅助检查。然而，在军医院校中，学员由于一部分的课时需要进行军事课学习，临床医学课时受到压缩，分配至眼科学的理论课教学仅有20课时，而学员在眼科见实习往往只有1～2周的时间。在这么短的时间中，许多学员的眼科理论知识掌握得并不扎实，专业的检查方法也没有完全掌握。另外，多数学员毕业后即分配至基层的部队和医院，成为眼科专科医师的机会小。加之在临床执业医师考试和考研中，眼科等专科内容与考点的密切性弱，从应试角度出发个别学员不愿在眼科实习中投入过多精力，而愿意将重点放在内、外、妇、儿等大学科。多种因素致使许多学员在眼科实习主动性不高。

1．2 眼科技能的专业性限制学员学习的全面性 想要获得临床技能的经验，其必不可少的步骤就是临床实践的积累。眼科临床教学涉及大量的临床操作，例如眼底镜检查、泪道冲洗、结膜下穿刺、角膜异物剔除等。这些操作专科性强，在理论学习中没有课时进行专门讲解，在临床实践中掌握需要适当的训练，操作不当可能会给患者造成不同程度的伤害。此外，眼科手术由于参加手术人员少，操作精细，对参观人员和手术人员人数的制约，造成多数实习生常常无法进入手术室或参与手术。这些因素使得以前在对学员的培养多依赖讲课、观摩，使得临床实践呈弱化或下降趋势，减少学员参与临床诊疗的机会，限制学员学习的全面性［2］。

2 以赛促学在眼科临床实践教学中的整体规划和运用

2．1 对各级医师再培训 提高师资队伍教学水平自本校参加全国医学生临床技能竞赛以来，参赛学员是从实习学员中通过校内资格赛选拔得出。无论是初期的选拔赛还是后期的地区、全国赛，这不仅是学生之间的比赛，更是教师教学水平的较量。培训教师水平的高低直接决定培训效果、质量。

为配合临床技能大赛专项培训，提高实习带教教员教学水平，本科室设立多级教员责任制，即主管教学的科室副主任为总体督导，2～3名高级职称教员为指定教员，青年教员为学员一对一的责任教员。通过开展青年教授师资培养专题培训、医院临床教学示范课观摩、兄弟院校参观进修等活动，加强带教教员的业务水平;通过制定临床教学计划和布置教学任务，定期检查教学记录，督促青年教员按照科室规定承担相应的临床教学工作;通过有计划、有组织地对青年医师进行临床基本功的培训，保证教学质量和医疗质量;通过上级高资历医师的教学监督和指导，增强青年教员的带教意识，明确从事临床教学是对自己的一种提高。此外，由于临床竞赛项目不单涉及到一个专业或是一门课程，一个考点往往涉及多个专业知识，本科室专门在每周一次的晚间业务学习中邀请兄弟科室讲学，学习其他专业涉及眼部相关的知识和研究进展，拓宽临床教员的知识面。通过系列措施，科室已将临床实习带教作为教学工作的重中之重，多名带教教员被医院评选为优秀实习带教教员［3］。

2．2 加强教学的规范化 保证学员足够的临床实践操作 在临床技能竞赛中，眼科的专科检查及常规操作技能是实习学生实践能力考核的一个重要内容。然而，临床教学的规范性受到培训医院、教师、环境等多因素影响，即使是在同一科室中不同教师间的操作标准也不尽相同。为配合临床技能竞赛培训，专门组织科室人员结合临床技能大赛指南，撰写并制定眼科检查法与操作的标准，并将这一操作标准在实习学员带教中推广。这使得培训教员依据明确的操作标准训练，帮助改正学员技能实践中不规范和不正确的操作，有利于规范化培训的形成。

仅有规范化的操作标准不够，还要保证学员有足够的机会进行操作练习。自参加临床技能竞赛以来，本院购置大量眼科专科检查模拟人教具。采取多媒体教学、模拟人教具、学员相互练习和对患者检查相结合的训练模式。例如在学习使用眼底镜检查中，首先让学员在多媒体幻灯、视频中熟记正常和异常的眼底特征，然后利用模拟人模具及眼底插片让学员练习眼底检查的规范动作，之后学员之间相互检查眼底。经过反复多次练习，在大多数学员均可熟练使用眼底镜检查眼底时，由带教教员选择沟通良好、理解配合度高的住院患者，在教员陪同下学员快速检查患者的眼底，加深对异常眼底的感官认识。这种训练方法受到学员的广泛好评，不但使学员掌握眼底的检查方法，还调动学习的积极性。同样，眼科还有一些常规的治疗操作，如泪道冲洗、角膜异物剔除等，通常由带教教员做示范手把手的指导完成，并以病例形式给出命题模拟诊疗环境，让学员在模具上进行操作练习。要求带教教员对学员每一次操作进行讲解和点评，鼓励学员克服胆怯心理，使其逐渐建立信心，并在学员实习结束时，由上级医师对操作进行考核，力求每一位学员均能保质保量地掌握规范的眼科操作［4］。

2．3 按阶段分解临床实践目标 推行实习前教育参加临床技能竞赛的学员在接触眼科技能操作前，对于眼科知识已经生疏，这几乎是是所有实习学员可能发生和遇到的问题。在学员初到临床科室时，首先通过以下几方面分解实习任务。①通过师生见面会强调临床实践的必要性，端正实习态度。指出由于大多数学员今后不会从事眼科，一生中眼科基本知识的积累和巩固可能仅有这一次机会，2～3周的眼科实习很珍贵;②根据大纲要求，督促学员再次复习理论课，重点围绕《眼科常规检查》及《眼科常见疾病及手术治疗》展开，例如观察到许多学员对视网膜脱离、青光眼等病房常见疾病的基本定义和分类等概念已生疏，因此必须督促其再次系统复习理论知识，否则将无法进一步指导;③在实习生进科后的前2～3天，安排学员门诊见习，参与患者诊疗和接收新患者从入院至出院的诊治全过程，让实习生从询问病史、体格检查、病历书写、提出拟诊和拟出诊疗计划都亲自动手，并带其进行眼科常用的基本诊疗操作，带领学员进行教学查房，对典型病例的诊疗全过程进行讲解，使实习生理论结合实际，加深对知识的感性认识;例如结合眼前节照片、眼底照片、眼底荧光素血管造影、眼部B超等的检查结果，结合用挂图、模型、幻灯和多媒体等直观生动的教学方式加强学员对疾病表现和体征的认识。只有在实习一开始就打下坚实的理论基础，才能保证实习的顺利开展。

2．4 注重教学方法 促使学员形成整体观念和临床思维的形成 全国临床技能大赛是一个高标准、高水平的比赛，其检验学生的临床技能，不是检验学生操作的熟练程度，而是将临床病例、临床技能、思维判断力、医风医德、政治素养等方面相融合，全面综合考察学生是否具备临床实践能力和良好的临床思维判断力。因此，在临床技能比赛中对眼科知识的考核，并不是仅仅围绕眼部展开，而需要选手对所给的临床病例综合分析，要有整体的观念，最后给出相应的眼科检查和处置［5］。

很多眼科疾病在眼部乃至全身的各个解剖组织结构中都有表现，或者全身其他脏器的疾患在眼部有其典型的表现。带教教员要有意识地结合其他学科知识，诱发学员的好奇心和求知欲，使学员积极开动脑筋、扩展思维，帮助学员建立临床思维。例如设置这样一个临床病例:老年妇女突发恶心、呕吐伴头痛急诊来医院就诊，急诊医师考虑哪方面的问题，应当给患者做何检查。以此引导学员进行发散性思维，尽可能多地列出可能的诊断及进一步检查的项目。通常，学员会考虑有消化道疾患、神经内科疾病等。但当消化道疾患、中枢系统问题被排除后，启发学员继续推测。最后告诉学员，如果仅注重全身情况而未进行视力等眼科检查，很有可能会漏诊或误诊一个青光眼急性发作的患者;又如刚做完心脏介入手术的患者，突然出现单眼视力下降，最先考虑的原因。这些从学员熟悉的知识出发提出的问题，激发学员对问题的研究兴趣，调动学员学习新知识的迫切性，使学员精神饱满、思维活跃。带教教员通过丰富自己的知识结构，针对学员特点有的放矢地补充他们更加感兴趣的知识，组织师生间的讨论，鼓励学员大胆与带教教员针对一典型病例或一疾病就存在的疑惑点作以讨论，在临床病例的讨论中促使学员形成整体观念和临床思维的形成。

2．5 培养学员的角色感和人文关怀 从临床实践阶段起，医学生应将自己当作一名医师，认识到自己面对的不再是课本上的疾病，而是患者。精湛的医术远远不够，只有尊重和关爱患者，在医患沟通中给予其适当的人文关怀，才能真正获得患者的许可和信任。在全国临床技能大赛中看到，有些选手操作熟练，但缺乏和病患良好的交流，不关心患者的反应，爱伤观念淡薄，这些同样是比赛中的考查点。因此，教员应提高对学员进行人文素质教育的重视程度，言传身教，在实践教学中将人文精神融入到操作的各个环节。例如，带教教员在检查患者时，不叫患者的床号而称其姓名;检查动作要轻柔，不时安慰或鼓励;多数眼科的患者因视力不好，行动不便容易绊倒，或坐下行裂隙灯检查时会碰到眼睛，要适时搀扶患者或用手挡住裂隙灯的额架防止碰到患者眼睛;将视力差不能独自行走的患者护送回病房等。因此，通过这些小小的细节，本科室教员潜移默化地将人文关怀的精神传递给实习学员，并在临床实践结束出科考核时重点考查学员的爱伤观念，帮助其在自己未来的临床活动中养成习惯［6］。

3 临床技能竞赛在眼科教学中的展望

比赛是一种促进，更应该是一种启示，通过比赛发现眼科临床实践培训中存在的问题，更通过比赛培训，促使其找到解决这些问题的方法，积累教学经验，改善教育模式。通过长期的实践和考核，在眼科临床教学中引入比赛培训模式，学员实践主动性增强，学员掌握理论知识与适应临床工作的时间明显缩短，临床思维能力和教学质量得到显著的提高。而本科室的带教教员，也在新的培训模式中教学相长，规范并巩固基本功，拓宽知识面，不断创新改善教学方法，提高临床带教水平。

［1］ 刘丹丹，孙 光，孟秀香，等．大学生临床技能竞赛对临床教学的启示［J］．中华医学教育探索杂志，2014，13(4):386 －389．

［2］ 张惠兰，史雯静，邓 燕，等．从全国大学生临床技能竞赛探讨医学生临床技能和综合素质的提高［J］．中华医学教育杂志，2013，33(6):922－924．

［3］ 李翔骥，孙 强，贺翔鸽．医学生眼科实习期的常见问题和对策［J］．医学信息(上旬刊)，2010，23(5):1183－1185．

［4］ 黎尚荣，梁 玲，王淑珍．全国高等医学院校大学生临床技能竞赛的教学思考［J］．中华医学教育杂志，2013，33(5):735－736．

［5］ 丁兴华，向 阳，邱志兵，等．大学生临床技能竞赛对临床医学教育改革的启示［J］．中华医学教育杂志，2013，33(1):105－106．

［6］ 岳毅刚，蒋奕红，杜振宗，等．医学生临床操作技能大赛对麻醉教学中的影响［J］．课程教育研究，2015(5):231－231．