神经外科医疗风险及预警机制

伍 琳,许 苹,连 斌

(1.第二军医大学东方肝胆外科医院医教部，上海 200433；2.第二军医大学卫生勤务学系卫生事业管理学教研室，上海 200433;3.第二军医大学东方肝胆外科医院，上海 200433)

神经外科医疗风险及预警机制

伍 琳1,许 苹2,连 斌3*

(1.第二军医大学东方肝胆外科医院医教部，上海 200433；2.第二军医大学卫生勤务学系卫生事业管理学教研室，上海 200433;3.第二军医大学东方肝胆外科医院，上海 200433)

检索近年来神经外科医疗风险及预警机制研究相关文献，从神经外科医疗风险特点、影响因素、医疗风险预警机制研究三方面对已有研究进行分析和述评。提出神经外科作为医疗风险高发科室，应全面建立医疗风险预警系统，把牢三个“关口”，即患者入院前即签订医疗风险告知书以降低患者期望值；住院期间根据医疗风险预警级别针对性实施干预措施，防止医疗风险发生；出院后继续宣教、定期随访，防止后续医疗风险发生。通过以上措施达到降低医疗风险，保障患者利益，减少医疗机构损失的目的。

医疗风险；神经外科；预警机制

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(12)：1147-1149.

医疗工作是一项高风险、高技术的活动，作为医务人员，应该清醒地认识到其执业行为的高风险性和日趋严峻的形势，采取积极主动的措施，加强医疗风险防范[1]。我国医疗风险预警机制研究正逐步展开，但神经外科医疗风险及预警机制研究尚处在起步阶段，本文从神经外科医疗风险特点、影响因素及医疗风险预警机制三方面对已有研究进行分析和述评。

1 资料与方法

1.1 资料来源检索中国知网、万方数据，以及维普资讯数据库近年来神经外科医疗风险及预警机制相关研究文献165篇，通过阅读摘要初步纳入42篇，通过阅读全文并筛选中文核心期刊或科技核心期刊，最终纳入文献23篇。

1.2 研究方法采用描述性方法，对纳入的文献进行分析和述评，归纳神经外科医疗风险特点及影响因素，对神经外科医疗风险预警研究现状进行分析，提出作者观点。

2 神经外科医疗风险特点

2.1 医疗风险高发神经外科在外科系统中属于专业性较强的高风险学科,绝大多数患者的病情危重，医治后并发症及后遗症较多，病死率相对较高，医治时稍有疏忽，很容易引发医疗纠纷[2],导致医疗风险发生。李影等的调查显示2010—2014年北京某鉴定中心受理的500件医疗纠纷鉴定中，神经外科在医疗纠纷高发科室中位于第五位[3]。

2.2 医疗风险后果严重神经外科医疗风险发生后，常常导致患者意识及神经功能障碍、颅内感染甚至植物生存状态等严重后果，使患者住院周期延长、医疗费用增加。因此，神经外科医疗风险极易导致纠纷及医疗赔付事件，王娟等的调查显示，某三甲医院113例纠纷赔付中，神经外科纠纷赔付金额最高[4]。

2.3 医疗风险发生多情况紧急神经外科临床急诊多，患者病情变化快，对医务人员要求高，要在极短时间内对患者病情做出正确判断及处置。例如发生枕骨大孔疝的患者，病情变化往往只有几分钟，医务人员甚至没有机会查看瞳孔变化，患者呼吸、心跳就已经停止，这在专科技术水平层面对医务人员提出更高的要求，也无形中增加医疗风险发生的几率。

2.4 医疗风险处理困难神经系统的复杂性或患者个体差异性常难以被患者家属完全理解，在治疗结果不尽如人意，甚至发生残疾、死亡等严重后果时，医患双方对发生后果的原因各执己见，常不能达成一致。患者家属常会提出超出常规的治疗目标或要求，如要求将患者陈旧性器质性神经功能障碍治疗至完全正常，严重影响医疗风险发生后的处理。

3 神经外科医疗风险影响因素

国内学者将医疗风险影响因素主要归纳为医方、患方、社会三个方面[5-10]，具体在神经外科领域主要体现在以下几个方面。

3.1 医方因素

3.1.1 管理因素 医院的整体管理运行尤其是医疗风险预警管理直接影响着神经外科医疗风险发生率。比如医院是否设有风险管理组织机构、建立风险应急预案；是否有健全的规章制度和操作流程；各部门间及医师之间沟通是否顺畅有效等。科室层面，科室内部未进行规范化管理，对各类并发症和可能发生的意外缺乏术前讨论机制和术后处理预案；对神经外科突发性创伤或其他高危因素缺少重视，各项工作制度执行缺乏力度等也会导致医疗风险高发[11]。

3.1.2 医务人员因素 部分低年资医务人员缺少临床经验，对紧急救治过程中出现的异常情况不能及时正确处理，对出现的手术并发症估计不足或不够重视，导致患者预后不良。部分医务人员责任心不强，不遵守各项规章制度及操作流程；法律意识薄弱，未及时签署各项知情同意书或病历书写不符合规范[12]；还有医务人员服务意识淡漠，缺少人文关怀思想，缺少与患者及家属充分的沟通交流从而导致医疗风险发生。

3.2 患方因素

3.2.1 患者病情 神经外科危急重症患者多、病情复杂变化快，危急抢救操作较多，许多患者表达障碍、病情检测困难，预后不良，这些都增加神经外科医疗工作风险[13]。

3.2.2 患方期望值高 患者及家属因对病情及医学专业知识不了解，对手术结果抱有不符合实际的期望，对某些现代医学尚不能解决的疾病没有充分的认识，对出现的病情变化和治疗的不同结果准备不足，不能接受花费医疗费用而没有根治疾病或人财两空。

3.2.3 经济因素 由于社会及医疗保障体系未普及、完善，部分患者家庭生活收入较低，生活水平低下，往往文化水平也较低，对医疗费用承受力最敏感，冲突时有发生。患方企图以纠纷方式来拒付治疗费用，特别是在出现并发症后，往往认定医院有过失，希望得到赔偿。

3.3 社会因素

3.3.1 医疗保障体制 政府财政投入不足，导致医院的生存和发展过于依靠服务收费，激励机制扭曲，实施以药养医，徒增患者的负担，推行医疗卫生市场化等导致医患关系恶化，医疗风险增加。

3.3.2 社会环境作用 新闻媒体和舆论导向对医疗风险影响较大。媒体对医疗机构一些负面的、不客观的、带感情色彩的报道，使民众对整个卫生行业的信任度降低。

4 神经外科医疗风险预警机制研究

国内对医疗风险预警的研究主要分为两大类，一是管理角度的理论、应用分析研究；二是临床风险预警方法的适用性研究[14]。神经外科领域同样如此。

4.1 管理角度徐立权等认为，应通过提高认识、进行系统干预、建立风险管理信息系统、环境建设及沟通交流等加强神经外科风险预防和管理[15]。王琼书等认为，不重视外院病理报告的再审核和新技术的滥用也是导致神经外科风险发生的重要因素，强调医疗机构应加强自身法制建设，端正服务态度，提高医疗水平，增强自身防御风险的能力[11]。贾金秀通过对38例护理危机事件从疾病、药物、患者因素等方面原因分析，提出神经外科护理工作需通过预警评估、提高可视度、动态调配人力、维护环境安全等一系列防范措施，达到控制护理危机事件发生的目的[16]。

4.2 临床适用性研究医疗风险预警在临床适用性的研究主要集中于各种临床评分，如早期预警评分系统(NEWS)与改良早期预警评分系统(MEWS)等在临床医疗风险预警应用价值中的探讨[17]。李丽卿对重症脑外伤患者行CT检查前实施改良早期预警评分，MEWS≥8分提示患者随时可能发生生命危险，应立即抢救并充分告知患者家属，有效降低检查过程中患者的医疗风险[18]。王红娟等应用诺顿压疮评分对神经外科重症患者进行评分，设立压疮风险等级，针对危险因素进行预警程序护理，有效降低神经外科重症患者压疮发生率[19]。邹志浩等利用无创颅内压监测对高血压脑出血后血肿扩大进行预警研究，指出无创颅内压监测可成为早期预警高血压脑出血后血肿再扩大的有效监测手段，而以血肿侧与健侧颅内压的差值作为观察指标使预警更为早期和敏感[20]。

5 讨 论

国内神经外科专科医疗风险管理及预警机制研究处于起步阶段，专科医疗风险预警临床实践研究较少，尚无神经外科医疗风险预警模型研究，预警风险等级设定不明确，且现有风险预警管理系统研究尚未将管理层面和专科系统评估有效结合，研究较片面。综合已有的研究，结合神经外科医疗现状，提出以下建议。

5.1 建立神经外科专科医疗风险预警系统神经外科作为高风险科室，应根据现有研究成果及具体实际情况，全面建立系统的专科医疗风险预警系统。如提高医院重视程度，建立健全医疗风险预警管理组织机构及岗位责任体系、建立不良事件上报系统、开发应用患者安全技术、建立职业保险等。尤其应利用统计学方法，结合管理学层面及专科系统评估，建立神经外科风险预警相关因素模型，若能根据单病种或疾病诊断相关组概念，以临床路径为基础，建立神经外科单病种或疾病诊断相关组医疗风险预警模型则更为理想。根据风险评分，科学设立风险等级，以达到针对性地实施预警干预措施，切实降低医疗风险的目的[21-23]。另外，医疗风险影响因素中，医务人员人格特征、心理素质也会影响医患关系，导致风险发生，建议将医务人员人格特征、心理素质一并纳入研究中。

5.2 建立患者住院全程医疗风险干预措施对住院患者实施全程医疗风险干预措施，重点要把牢“三个关口”。“第一关”，患者入院前，实施医疗风险预警“关口前移”，即门诊医师对患者病情进行全面评估，包括疾病进展、心理状况、家庭一般状况等。针对患者的具体情况对患者及家属进行针对性的医疗风险宣教，可签订医疗风险告知书等，以达到使患者及家属正视医疗风险、降低过高医疗期望值的目的。对于存在焦虑、抑郁甚至自杀倾向的患者及时请心理科会诊，实施干预，防止意外发生。“第二关”，利用根本原因分析法，找出患者发生医疗风险的根本原因，在患者住院期间，对患者进行医疗风险评估，根据风险等级实施预警及干预措施，防止医疗风险发生。神经外科患者多数需行外科手术，由于疾病本身、手术创伤及患者个体性差异等多方面原因，患者在住院期间的医疗风险等级会发生变化，这要求医务人员对患者医疗风险进行动态评估，特别是患者手术后及病情发生变化时，应注意对其进行风险预警干预。“第三关”，出院时，对病情暂时控制但易复发，预后不良的患者再次宣教，并在出院后定期随访，使患者及家属正确面对现实，及时发现病情反复，对再次复发时的疾病预后有客观认识，预防再次就医时因疾病本身预后不良而造成的医疗风险。

[1] 孙 楠，连 斌，樊震林，等.医疗风险影响因素调查分析和对策研究[J].中国卫生质量管理,2009,16(4)：5-7.

[2] 曾祥富,张贻秋.强化神经外科医师责任心 避免医疗纠纷发生[J].中华神经外科疾病研究杂志,2007,6(6):561-562.

[3] 李 影,胡志强,韩占龙,等.500件司法鉴定医疗纠纷案件研究[J].中国医院,2015,19(1):5-6.

[4] 王 娟,易 蕊,邹 明,等.113起发生赔付医疗纠纷的特点及对策[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(15):2285-2286.

[5] 张益明． 军队医疗机构医疗风险的影响因素及防范措施[J]．解放军医院管理杂志,2011,18(1):64-66．

[6] 孙 楠,黎爱军,连 斌,等. 医疗风险影响因素调查分析和对策研究 [J].中国卫生质量管理,2009,16(4):5-7．

[7] 樊震林,王 旭,许 苹,等．我国医疗风险管理概况[J].解放军医院管理杂志，2009,16(4):600-601．

[8] 樊震林,黎爱军,吴 宏,等．医疗风险影响因素的有序多分类logistic回归分析[J].中国卫生质量管理,2009,16(6):11-l3.

[9] 马万兵，李宁飞，洪 昕.医疗风险影响因素分析及防范措施[J].解放军医院管理杂志,2010,17(12):1151-1152．

[10]陈 洁,王金环.医疗风险的预警指标确定和矩阵量化分析[J].中国现代医学杂志,2012,22(14):104-112.

[11]王琼书,徐国政.神经外科领域医疗纠纷与诉讼的成因分析[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(9):565-567.

[12]冯家琳,王宇红,高 琨,等.住院病历缺陷与潜在医疗纠纷的调查[J].现代预防医学,2007,34(5):916-918.

[13]王 璞,李 晖,刘国亮,等.护士长在预防神经外科医疗纠纷中的作用[J].医学与社会,2007(7):42-43.

[14]王东红.我国医疗风险预警研究现状分析与展望[J].中国卫生质量管理,2014,21(2):28-30.

[15]徐立权,于 勇.神经外科的医疗风险分析及管理对策[J].中国卫生质量管理,2006,13(6):20-22.

[16]贾金秀.神经外科护理危机成因分析与防范策略[J].中华现代护理杂志,2011,17(6):680-682.

[17]王明龙.MEWS系统在突发性脑出血急诊救治中的应用[J].实用临床医药杂志,2012,16(19):29-51.

[18]李丽卿.改良早期预警评分在脑部损伤重症患者CT检查过程的应用[J].国际护理学杂志,2013,32(10):2185-2186.

[19]王红娟,吴赛芬.预警护理干预在神经外科重症患者预防压疮中的临床研究[J].河北医学,2009,15(7):846-849.

[20]邹志浩,张世忠,张文德,等.无创颅内压监测在早期预警高血压脑出血后血肿扩大中的意义[J].中华神经外科杂志,2013,29(1):50-53.

[21]许 苹,孔令曼,秦 婷,等.建立医疗风险预警机制的若干构想[J].中国卫生质量管理,2006,13(1):9-11.

[22]连 斌,吴 琼,罗 旭,等.结构方程模型在医疗风险预警体系中的应用[J].现代预防医学,2007,34(1):44-48.

[23]孙纽云.我国患者安全管理与医疗风险预警监测体系建设的思考与设想[J].中国医院,2012,16(10):2-6.

(2015-07-28收稿 2015-10-29修回)

(本文编辑 胡友花)

Neurosurgery Medical Risks and Precaution Mechanism

WU Lin1,XU Pin2,LIAN Bin3*

(1.Department of MedicalAffairs and Education, Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University，Shanghai 200433；2.Department of Health Administration, Faculty of Health Service,Second Military Medical University，Shanghai 200433;3.Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University，Shanghai 200433)

We analyzed and reviewed the specialty, influential factors and precaution mechanism of neurosurgery medical risks after searching the literatures in the past few years regarding neurosurgery medical risks and precaution mechanism. For neurosurgery is one of the departments with high medical risks, the precaution system of medical risks should be established and three “key points” must be remembered. First of all, “medical risks informing note” need to signed to balance the anticipation of patients. Secondly, health-care workers should implement invention measures to prevent medical risks according to medical risks precaution levels. Eventually, medical personnel ought to propagate and follow up regularly. The key points mentioned above can decrease medical risks, safeguard benefits of patients and cut down the loss of medical institution.

medical risks; neurosurgery department; precaution mechanism

国家社科基金重点项目(14AGL020)

伍 琳，女，硕士；电话：021-65564166

连 斌，E-mail lb801@163.com

10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.12.018

R 197.32

A

1008-9985(2015)12-1147-03