椎间截骨矫形治疗静止型胸腰段结核伴后凸畸形

蓝旭，许建中，罗飞，刘雪梅，葛宝丰

（1.兰州军区总医院脊柱外科，兰州 730050；2.第三军医大学西南医院骨科，重庆 400038）

胸腰段结核是脊柱结核最常发生节段，病变导致椎体楔形变造成脊柱后凸畸形，诱发脊髓功能障碍。2005-06-2010-12，我们采用椎间截骨治疗静止型胸腰椎结核伴严重后凸畸形患者15例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组男9例，女6例。年龄19～62岁，平均39岁。患者均无低热、盗汗等全身症状，影像学提示无死骨或椎旁脓肿形成，实验室检查提示血沉和C反应蛋白正常。脊柱后凸Cobb角测量为病椎上方第一个正常椎体上终板及下方第一个正常椎体下终板之间的成角，本组后凸Cobb角32°～89°，平均58°。侧位片C7-S1水平距离测量方法为C7和S1椎体中心引垂线，测量两垂线间的距离，本组C7-S1水平距离6～30 mm，平均15 mm。本组均有不同程度腰背痛，5例伴有不完全性神经损伤，术前神经功能ASIA分级：B级1例，C级2例，D级2例。本组椎间截骨节段均选择在病椎，矫形效果根据临床疗效和影像结果评定，临床疗效包括并发症、自我满意度和神经功能ASIA分级。影像学指标包括测量脊柱后凸Cobb角和C7-S1水平距离。

1.2 手术方法患者全麻后俯卧位，截骨部置于腰桥。显露截骨段上下各3～4个节段并确认术前制订的截骨椎，切除双侧横突、小关节及棘突和椎板。在截骨椎上下两个椎体置入双侧椎弓根钉，一侧用固定棒临时固定而另一侧切除椎弓根。直视下保护脊髓并切除椎弓根，用不同角度刮匙或磨钻在术前设计的截骨范围切除椎体皮质骨和松质骨，硬膜囊下方椎体皮质骨待截骨完毕，用反向刮匙将其推至前方并清除，切除后纵韧带并保留前纵韧带和前方皮质骨，使之成为楔形闭合铰链和支点，同法处理对侧椎弓根和半侧椎体。术前根据后凸角设计椎间V形截骨大小和椎板切除多少，截骨完毕的脊柱矢状面呈一开口向后的V形，其尖端指向椎体前方而底端在椎管后方。如合并冠状位畸形，则应根据术前设计在凸侧截骨量和高度适当大于凹侧。椎间截骨完毕，于病椎上下椎体植入椎弓根钉并连接固定棒，于螺钉尾侧施以压力使上下椎弓根钉尾侧相互靠拢闭合椎间V形空隙。应用原位弯棒技术将连接上下两个椎弓根螺钉的固定棒转向前凸，依靠重力作用且抬高腰桥两端，使截骨面楔形闭合达到后凸矫形。手术操作应直视下避免脊髓受到截骨面、椎间孔和椎板嵌压，观察硬膜囊形态、脊髓监护仪SEP波幅变化。截骨矫形后连接后路内固定纵向连接并加压，安装横连使内固定装置三维结构一体化，透视确认后凸畸形矫正且内固定植入位置正常。对减压节段行关节突V形截骨和椎板去皮质化处理，创造良好的植骨床，行自体骨或异体骨粒行后路植骨。对于前柱缺失过多者，植入充填自体髂骨或异体骨块。

1.3 术后处理术后观察双下肢感觉和运动状况，引流管于24～72 h后拔除。2周内患者在床上行四肢功能锻炼，2周后出院佩带支具下地活动，术后支具保护6个月，每3个月复查X线片直至椎间截骨面骨性融合。

1.4 疗效评定[1]优：恢复原工作，偶有颈肩、腰背痛，无神经受压症状，X线片显示截骨面骨性融合。良：未达到优的标准，但同时无差的情况。差：脊柱不稳，慢性腰背痛，神经损害无改善，X线片显示截骨面不融合。本组优12例，良2例，差1例，总体优良率93%。术前5例合并不完全性神经损伤患者术后脊髓功能均有不同程度改善，最后随访脊髓功能ASIA分级神经功能：D级2例，E级3例。

1.5 影像学评价术前脊柱后凸Cobb角32°～89°，平均58°。术后后凸角为10～24°，平均11°，矫正率为81%。术前侧位片C7-S1水平距离6～30 mm，平均15 mm。术后C7-S1水平距离2.1～5.0 mm，平均3.8 mm，矫正率为75%。最后随访与出院时比较后凸Cobb角和C7-S1水平距离有部分丢失，但无显著性差异。截骨面骨性融合时间3～6个月，平均5个月，后路植骨融合时间6～9个月，平均8个月。

2 结果

手术时间150～290 min，平均180 min，手术出血量500～1800 m l，平均800 ml。术中未发生大血管、脊髓损伤或气胸等并发症。术后1例发生伤口浅表感染，二期清创缝合且抗感染治疗后愈合良好。随访16～38个月，平均24个月，无邻近节段失代偿、继发病变或内固定失败等并发症。

3 讨论

随着结核发病率增高，脊柱结核治疗不及时或不当导致后凸畸形逐渐增多。患者为维持矢状位和冠状位平衡及视线平直，需要屈髋屈膝导致背部肌张力增高，脊柱前柱负荷过度压应力而后柱负荷过度张应力，引起腰背肌过度劳损[2]。脊柱长期过度负荷加重椎体楔形变和后凸畸形，僵硬性后凸畸形患者平卧困难，呼吸和腹部脏器功能受损且诱发脊髓功能障碍，进一步导致生活质量恶化[3]。腰背疼痛、外观畸形及渐进性脊髓功能障碍是矫形手术的绝对适应症，手术目的恢复脊柱正常序列，脊髓有效减压和脊柱稳定性重建[4]。脊柱结核病情的发展分为活动型和静止型，静止型脊柱结核已治愈但伴有严重脊柱畸形者，可通过后路截骨矫形治疗脊柱结核性后突或侧后突畸形。目前临床常用的椎间截骨包括Thomasen闭合楔形截骨技术和Heinig蛋壳技术两种基本技术[5]。两种技术均经椎弓根的全脊椎截骨和基于神经组织的环状减压，可使脊柱中轴短缩而避免或减少前柱延长。椎间截骨使脊柱序列的三维矫形不但可能而且可控，矫形不受椎间盘、前纵韧带骨化或钙化影响，不会显著增加脊柱前柱高度，同时不会对椎前重要神经血管和胃肠结构造成牵拉，脊髓显露和减压充分且可避免损伤[6]。椎间截骨融合面是围绕脊髓的环形骨质融合，截骨接触面大部分为松质骨，因此骨融合率和融合质量高。Spivak[7]报道全脊椎椎间截骨矫形能力强，最高可矫正后凸畸形100°以上，且对冠矢状位复合畸形有更强大的矫形能力。我们参考Thomasen闭合楔形截骨和Heinig蛋壳技术，应用经椎弓根椎间截骨治疗静止型胸腰椎结核伴严重后凸畸形矫正率达81%。

椎间截骨矫形治疗静止型胸腰椎结核伴后凸畸形不仅要严格把握手术适应症，而且对该手术技巧要有充分认识。胸腰椎结核伴后突或侧后突畸形手术风险较大，应该在综合评价手术耐受的基础上严格掌握手术适应证。该手术主要适应症为[8]：光滑曲线的后凸畸形，T1～L5矢状位Cobb角达50°；T1～L5光滑后凸Cobb角未达到50°，但伴有持续腰背痛、腹痛或脊髓受压症状者；脊柱局部角状后凸畸形达到或未达到35°，但伴有脊髓受压症状者。静止型脊柱结核病椎周围发生严重结构性变化，截骨和病灶根治性切除后前中柱骨缺损范围不大，但手术矫形非常困难[9]。我们在椎间截骨后不直接放置棒矫形，而是采取钉棒梯度矫形技术，该技术稳定性高且矫形效果好。严重后突畸形患者术中截骨矫形中，随着矫形的逐步完成硬膜囊皱折且向截骨区膨出，术中应密切监测脊髓功能，必要时可进一步行椎管减压避免损伤脊髓。由于该技术对环绕脊髓的骨质行环形截骨，截骨时暂时性脊柱不稳可增加脊髓损伤的潜在危险。截骨矫形术中应注意避免脊髓损伤，充分椎管减压以预防医源性椎管阻塞，术中可临时固定预防截骨晃动损伤脊髓，截骨完毕矫形复位时应预防脊髓嵌压或椎管阻塞。如需前方植骨，将修整好的植骨块从神经根腋下植入并注意保护神经根和硬膜囊，植骨块应与上下植骨面良好接触且利于矢冠状位矫形[10，11]。后凸畸形平均需切除后份结构3～4 cm，平均每节段矫形35°，如需矫形更多，可行多节段截骨或将单节段椎体广泛切除[12]。如合并脊柱冠状位畸形，则凸侧截骨量与截骨高度应根据术前设计适当大于凹侧。

[1] Rajasekaran S，Vijay K，Shetty AP.Single-stage closing-opening wedge osteotomy of spine to correct severe post-tubercular kyphotic deformities of the spine：a 3-year follow-up of 17 patients[J].Eur Spine J，2010，19（4）：583-592.

[2] Wang XB，Li J，LüGH，et al.Single-stage posterior instrumentation and anterior debridement for active tuberculosis of the thoracic and lumbar spine with kyphotic deformity[J].Int Orthop，2012，36（2）：373-380.

[3] Zhang HQ，Wang YX，Guo CF，et al.One-stage posterior approach and combined interbody and posterior fusion for thoracolumbar spinal tuberculosis with kyphosis in children[J].Orthopedics，2010，33（11）：808.

[4] Lee SH，Kim KT，Suk KS，et al.Sagittal decompensation after corrective osteotomy for lumbar degenerative kyphosis：classification and risk factors[J].Spine，2011，36（8）：E538-544.

[5] Browne KM.The anatomy，spatial relationships，and role of uncovertebral articulations as the source of posterolateral cervical cartilage sequestrations[J].JNeurosurg Spine，2010，12（3）：270-274.

[6] 甘霖，朱国兴，施克勤.强直性脊柱炎患者严重脊柱后凸畸形的手术治疗[J].颈腰痛杂志，2013，34（5）：402-404.

[7] Spivak JM，Petrizzo AM.Revision of a lumbar disc arthroplasty following late infection[J].Eur Spine J，2010，19（5）：677-681.

[8] Hao CK，Li WS，Chen ZQ.The height of the osteotomy and the correction of the kyphotic angle in thoracolumbar kyphosis[J].Chin Med J（Engl），2008，121（19）：1906-1910.

[9] Erturer E，Tezer M，Aydogan M，et al.The results of simultaneous posterior-anterior-posterior surgery in multilevel tuberculosis spondylitis associated with severe kyphosis[J].Eur Spine J，2010，19（12）：2209-2215.

[10]Rajasekaran S，Rishi Mugesh Kanna P，Shetty AP.Closingopening wedge osteotomy for severe，rigid，thoracolumbar posttubercular kyphosis[J].Eur Spine J，2011，20（3）：343-348.

[11]Deng Y，Lv G，An HS.En bloc spondylectomy for the treatment of spinal tuberculosis with fixed and sharply angulated kyphotic deformity[J].Spine，2009，34（20）：2140-2146.

[12]Wang Y，Zhang Y，Zhang X，et al.Posterior-only multilevel modified vertebral column resection for extremely severe Pott's kyphotic deformity[J].Eur Spine J，2009，18（10）：1436-1441.