胸椎黄韧带骨化症伴发其他原因压迫的外科治疗现状

罗益滨，王新伟，袁文

（第二军医大学附属长征医院骨科医院脊柱外科，上海200003）

黄韧带骨化（Ossification of the Ligmentum Flavum，OLF）是指由于各种原因导致黄韧带产生肥厚增生钙化直至骨化的病理过程，由此压迫脊髓产生相应症状称为黄韧带骨化症[1]。脊柱各部位的黄韧带都有可能发生骨化，很多学者发现，黄韧带骨化的好发处主要以下胸椎（T9-12）为主，故文献中多报道胸椎黄韧带骨化（TOLF）的诊治经验[2-3]。关于TOLF的病因目前尚未阐明，由于在后纵韧带骨化（Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament，OPLL）上积累的众多经验，多数学者采用OPLL的研究方法去发掘TOLF的秘密[1]。目前认为引起TOLF是多种原因共同作用的结果，主要的学说有机械刺激[4]、遗传[5]、其他骨代谢疾病等因素，但没有一种理论获得广泛的认可。治疗TOLF的方法主要是保守治疗和手术治疗，以后者为主，很多保守治疗的患者最终因为轻微的损伤导致截瘫或神经根症状[6]。几乎所有针对TOLF的手术方法都是基于后路病灶清除减压，这一方法已经被许多脊柱外科医师掌握，但合并有其他病损或压迫的TOLF治疗起来则复杂的多。以下就伴有合并症的TOLF的外科治疗进展做一综述如下，以备临床医师参考：

1 TOLF合并硬脊膜骨化

合并硬脊膜骨化（Dural Ossification，DO）TOLF的诊治是目前该领域的研究热点之一。文献报道，其发生率约为22%[8]。TOLF合并DO的诊断主要靠影像学检查，尤其是CT三维重建，辅以X线片或者MRI。如出现所谓的“双轨征”、“逗点征”，对确诊意义较大，但目前还没有金标准[7，12]。有学者指出[7]，合并或不合并DO的TOLF患者术前、术后的JOA评分的差异无统计学意义，从而指出硬脊膜骨化不是影响预后的因素。但可以预见的是，DO会增加手术难度和风险。有研究发现[9，10]，合并DO的病例中脑脊液漏的发生率可高达93%，不合并DO的病例出现脑脊液漏的概率为9%-32%。DO是胸椎黄韧带骨化患者出现脑脊液漏的最主要的原因，也是增加手术时间、感染机会、术后住院天数的因素之一。在治疗方法上，Sun等[11]介绍了两种处理该合并症的两种手术方案：一种是将硬脊膜变细再切除骨化物，一种是用磨钻将骨化的硬脊膜打薄然后使之漂浮起来，平均随访42个月，两种方法都能起到很好的效果。具有进一步研究价值并极具争议的是，是否安装内固定及如何修补缺损的硬膜囊，因为脑脊液漏是TOLF术后不得不重视的一个并发症。有些作者认为较大的缺损需要使用同种异体材料或其他人工合成材料修补，还有人支持不进行内固定。Yang等[12]做了26例的OLF合并DO的手术，并且没有进行椎弓根螺钉内固定，硬膜囊缺损也没有进行修复，经过两年的随访，后凸畸形只增加了1.7±1.4°，硬膜囊缺损则通过严密缝合深部肌肉、筋膜及皮肤，术后放置引流管两天来解决，取得了较好的预后。这些尝试都很有意义，但最佳术式选择仍需要更大样本、设计更为严密的临床试验进行论证。

2 TOLF合并OPLL

TOLF合并OPLL的报道也不少，目前尚没有大宗病历回顾，关于这两种韧带骨化共存的手术方案没有统一的标准。文献报道OPLL合并TOLF的比例为5.99%-7.36%[13]。由于TOLF的减压本身就是脊柱外科的难点之一，两种韧带的骨化更是考验外科技术和术者经验以及器械的难题。同样是减压，但是两种韧带骨化对胸髓的压迫程度要超过单一韧带骨化，减压时的风险很大，术后并发症也随之大大增加。日本学者Onishi发现[14]，合并OPLL的TOLF多发于中段胸椎。国内一些作者也发现了这一分布规律[15]，这有别于单纯的TOLF好发于下胸椎的特点。不管采取何种手术方式，TOLF合并OPLL的患者预后较差，手术风险大，需要尽早手术。早些年，日本学者Takahata等[16]报道的一期后路环形减压虽然有较好的神经功能恢复，但并发症较多，比如约有40%的患者出现了硬膜囊破裂。但他指出，多节段（≥5）的患者最好采用环形减压4个节段。Li等[17]治疗了31例合并OPLL的OLF，比较使用/不使用融合内固定及是否采用胸椎后路环型减压的方法。他指出，一期后路单纯减压融合内固定术能带来更好的手术效果，并发症也少，尤其适用于术前严重神经损害的患者，而且对于伴发的OPLL，作者也并没有刻意去处理。还有脊柱外科医师尝试了后路减压经椎间孔椎间融合（PTTIF）治疗两种韧带骨化的胸椎病，均取得了较好的效果[18，19]。同时Wang等[18]提出MRI髓内高信号不是预后差的指标，只有不可逆的持续信号增高可能导致不良结果。总体而言，TOLF合并胸椎OPLL的减压仍是脊柱手术的中风险较大的一类，能够独立完成手术的术者不多，且治疗方案争议不断，有待于进一步的器械和手术技术的发展，以及治疗理念的更新[17，24]。

3 TOLF合并后凸畸形

除了上述的两种骨化合并症，还有一些相对少见但棘手的情况，比如合并后突畸形的TOLF。单纯胸椎后凸畸形常由特发性脊柱侧弯等原因造成，矫正方法也不一而足，有荟萃分析显示，后路混搭手术方式可能比单纯椎弓根螺钉在矫正度方面稍占优势[20]，根据后凸畸形的程度，还可以选择是否进行截骨矫正[21]。而伴发TOLF的后凸畸形则要相对复杂，由于TOLF自身一般不会产生影响神经功能的后凸畸形，通常是由其他疾病继发后凸畸形，并和骨化的黄韧带一起作用于胸髓，造成更大程度、更难恢复的神经损害，外科手术难度也大大增加。早在1986年，日本学者就发现，TOLF发生率在脊柱后凸畸形的患者中比没有后凸畸形的人要高[22]，他认为后凸畸形带来的机械刺激可能是导致TOLF高发的原因之一，但当时并没有提出诊治方案。对于是否矫正后凸畸形，不同作者存在分歧，Chen等[23]报道了几例由脊柱结核导致的后凸畸形相关的TOLF。他们的诊治经验是，和追求矫正后凸畸形相比，OLF的减压对神经功能恢复更为重要，并且复习了大量文献佐证这种观点。而与之有所不同的是，Zhang等[24]强调后路减压联合后凸畸形矫正对合并OPLL的OLF，其神经功能恢复能得到相当大的改善。可见，尽管不同作者对于是否矫正畸形存在争议，神经减压是伴有后凸畸形的TOLF的主线。在充分减压的基础上，再决定是否进行截骨以及畸形矫正。临床诊治该类疾病时，要视具体情况而定，通常取决于术者的经验和患者的诉求。

4 TOLF合并其他压迫

还有一些散见于报道的TOLF合并其他压迫的案例，较上述几种合并症少见，比如胸椎间盘突出，DISH等，临床诊治经验更为缺乏。不同作者进行了为数不多的成功的外科治疗，现将他们的经验综述如下。

4.1 TOLF合并胸椎间盘突出

胸椎间盘突出（Thoracic Disk Herniation，TDH）引起的胸髓损伤多为胸椎创伤、所致，临床报道少见。单纯TDH的治疗方法，有微创、单纯减压、减压融合内固定等，TOLF合并TDH并不多见，根据Takenaka等[25]回顾的资料表明，合并TDH的TOLF的比例只有1.5%（3/205），而且这两种合并疾病容易导致下腰痛、足下垂及反射减退，其预后也不理想。手术方式仍以后路对骨化的黄韧带进行减压。对胸髓前方突出的胸椎间盘进行摘除，摘除可以通过胸腔镜等方式，优选何种方式争议较大[26]。值得注意的是，术前压迫持续时间短以及神经症状较轻的患者，手术效果相对较好[27]。基于此，建议合并TDH的TOLF患者尽早就医。

4.2 TOLF合并弥漫性特发性骨肥厚

弥漫性特发性骨肥厚症（Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis，DISH），又叫Forestier综合征，是一种特发性风湿性的全身韧带过度骨化病。其特征性的好发部位是脊柱前外侧的韧带骨化，除了椎间盘和关节间隙[28]。DISH和OLF之间的联系：约有21%的OLF患者合并DISH，具体资料尚缺乏更多的深入研究[29]。Guo等[30]人报道了合并DISH和OPLL的TOLF诊治情况。他们的外科手术方法是对T1-2部位进行后路椎板减压术，并妥善处理了因为硬膜囊粘连引起的脑脊液漏。随访中发现，患者恢复的情况比较理想。由于处理该类疾病的经验较少，是否对合并处理完骨化灶的节段进行融合或固定，仍是有争议的地方。

综上所述，TOLF的治疗是脊柱外科退变性疾病的诊治难点之一，多在大型三甲医院的脊柱外科才能开展，目前单纯TOLF的手术方案已经日趋成熟，文献中不乏鼓舞人心的报道。但合并其他压迫的TOLF仍然较困难，如TOLF合并DO、OPLL、TDH、后凸畸形、DISH等。根据笔者所在医院的经验以及文献回顾，术前诊断明确、精心设计手术入路和方案，都对手术及预后至关重要。为了获得满意的疗效，还建议早期进行诊治，以免神经产生不可逆的严重损伤。此外，严密防治并发症的发生，比如脑脊液漏、术后感染、畸形矫正等和手术本身一样，不容忽视，新的治疗理念和策略有待于进一步的研究。

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