经口咽入路上颈椎肿瘤切除术患者的围手术期护理体会

吴伟华，王丽平，刘璐，何小燕，顾洁琼，汤唯华，朱冬梅

（解放军第81医院骨科十二病区,江苏 南京210002）

上颈椎原发肿瘤紧邻延髓，可压迫延髓造成颈椎局部不稳定，导致高位颈脊髓损害危及患者的生命。目前治疗上颈椎肿瘤最有效的方法是经口咽入路肿瘤切除再行枕颈钛板内固定植骨融合术，重建颈椎的稳定性。上颈椎原发肿瘤解剖位置深、局部结构复杂，手术切除风险高，并发症多[1，2]，对围手术期护理要求高。我院从2008-02-2014-10收治20名颈椎肿瘤患者，结合规范的围手术期护理，使疾病得到很好的治疗及康复。现报告如下。

1 一般资料

本组20例，男12例，女8例，年龄28～50岁，平均42岁。病程2个月～5年，临床主要表现为颈部有肿块伴疼痛、头部旋转活动受限，肢体麻木。所有患者均经颈椎MRI及病理检查确诊。病变节段：C212例，C1-28例。病理分型：脊索瘤8例，神经鞘瘤4例，软骨肉瘤5例，骨巨细胞瘤2例，浆细胞瘤1例。

2 术前护理

2.1 一般护理（1）肿瘤属慢性消耗性疾病,应加强营养，增强抵抗力，状况较差者应积极纠正贫血和低蛋白血症。（2）评估患者脊髓神经功能如：四肢肌力、有无大小便失禁括约肌功能障碍及其它症状，并记录。

2.2 心理护理颈椎肿瘤患者一旦确诊常产生抑郁、烦躁、焦虑不安的心情，既迫切要求手术又担心手术的效果。整个手术过程在口腔内进行，患者存在一定的恐惧，担心术后会影响说话和进食，护士应积极和患者进行交谈，有针对性的进行心理疏导。（1）向患者讲解经口咽入路手术方式的优点，介绍主刀医生及手术方案；介绍患者认识做过此类手术的患者，加强患者之间的沟通，增强信心；做好患者家属的心理护理，让他们给予患者充分的支持；（2）向患者解释术后我们会准备几张卡片，上面有“我疼了”、“我渴了”、“我想大便”等不同的字，当给患者看或者读给他们听时，可以通过连续眨眼或者动动手指表达自己的需求，减轻患者焦虑。

2.3 口腔护理做好口腔护理对防止术后切口感染至关重要。术前请口腔科医生会诊，检查患者有无口腔疾患及炎症，对牙结石、龋齿或松动的牙齿进行处理。术前5 d用0.5%的碘伏棉球口腔护理3次／d，指导患者用0.02%呋喃西林和复方替硝唑于每次餐后交替漱口。指导患者禁食过烫或过硬的食物以防口腔及食道黏膜损伤。

2.4 椎动脉栓塞术的护理如肿瘤侵及颈椎动脉，在术中容易形成大出血。常规术前行血管内介入栓塞椎动脉术。术后指导患者绝对卧床休息24 h，遵医嘱监测血压24 h，弹力绷带加压包扎穿刺点8 h。按时观察术侧肢体的血运情况及穿刺点是否有出血、血肿。如患者主诉眩晕，呕吐、耳鸣、吞咽功能障碍、面部麻木等症状，应汇报医生紧急处理。有2例患者术后出现眩晕、吞咽困难、声音嘶哑现象，遵医嘱予以扩血管、溶栓、营养神经等对症治疗后缓解。

2.5 术前训练（1）呼吸训练 指导患者深呼吸及有效咳嗽，促进肺扩张，锻炼呼吸肌功能。对于吸烟的患者术前1周戒烟；（2）大小便训练 术前指导病人床上练习大小便，注意保护患者隐私，屏风遮挡。

2.6 术前准备（1）协助患者完善各项检查。为患者选择大小、松紧合适的颈胸支具，教会患者及家属如何正确使用；（2）为预防感染，术前一日晚上用0.2%肥皂水500 m l清洁灌肠，同时做好手术部位皮肤备皮；（3）患者术前禁食12 h，禁饮6 h；术晨插胃管。

3 术后护理

3.1 一般护理（1）保持病室环境安静整洁，温湿度适宜。温度保持20～24℃，湿度保持60%～70%；（2）准备好气压床，翻身垫、心电监护仪，备好气管切开包、吸引器和吸痰用物等急救器材。

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3.2 病情观察患者返回病房时，采用三人搬运法过床，专人负责头颈部的固定，以防颈椎扭转。（1）患者取平卧位，颈部两侧予沙袋制动，禁做点头、摇头等头部旋转动作。严密观察生命体征，遵医嘱持续24 h心电监护并做好记录。因术后早期脊髓休克，以及颈髓损伤后交感神经受抑制，迷走神经占优势，表现为心率减慢、血压降低。心率减慢者应警惕心搏骤停的发生［3］；（2）观察患者颈部伤口有无渗血及血肿，妥善固定好负压引流管，观察并记录引流液的量、色、性状，警惕脑脊液漏。每日关注患者体温变化及伤口分泌物培养结果，防止感染；（3）术中脊髓损伤、脊髓缺血再灌注损伤、血肿压迫、减压不彻底等多种原因，均可引起颈椎术后神经功能恶化[4]，所以术后严密观察脊髓神经功能变化。应嘱患者注意休息，不得频繁翻身以及过早运动等［5］。术后8 h内每2 h观察检查一下患者脊髓功能情况，8 h后各班次每4 h观察一次，做好记录和交接班。1例患者术后出现肢体麻木加重、活动障碍，脊髓功能从Frankel D级下降至Frankel B级，及时给予甲强龙冲击治疗，4周后脊髓功能恢复。3.3 呼吸道的护理 手术需气管切开插管麻醉，气管切开时经呼吸道丢失的水分较正常多4倍，易形成痰痂堵塞气道，所以术后应加强呼吸道护理。（1）保持呼吸道通畅，指导患者深呼吸和有效咳嗽，预防肺部感染。按时协助患者翻身、叩背。及时吸痰，动作轻柔，注意无菌原则，观察痰液的量、色、性状。遵医嘱予以生理盐水10 m l氨溴索60 mg超声雾化吸入3次／d，确保患者每日的充足水分摄入[6]；(2)每日检查气管导管是否在位、有效，气管导管用生理盐水纱布敷盖，6 h更换一次内套管。遵医嘱用微量泵将生理盐水20 ml沐舒坦15 mg持续泵入气管套管内湿化气道。术后7～10 d咽后壁切口愈合拔除气管导管。

3.4 口腔护理每天评估患者的口腔情况，如舌头和咽后壁水肿程度，伤口情况及口腔黏膜有无破损等。5 d内用30%硫酸镁纱布湿敷舌头及咽后壁消肿，3次／d，每次30～60 min。用0.5%的洗必泰口腔护理2次／d，及时用吸痰器清除口腔内渗血和唾液等，保持咽后壁伤口清洁，以防止伤口术后感染。

3.5 早期并发症的观察与护理（1）呼吸困难 喉头水肿及颈深部血肿可压迫呼吸道，引起呼吸困难，甚至窒息。需密切观察患者颈部有无红肿、包块等，观察患者呼吸情况，如患者主诉胸闷，出现呼吸急促、张口呼吸等现象立即予以氧气吸入，汇报医生紧急处理；（2）喉上神经损伤 上颈椎手术时易损伤喉上神经，表现为音调降低、误咽、呛咳等症状。其牵拉伤多在术后1～2周内恢复，神经切断伤经较长时间后，呛咳也可减轻或消失[6]。如果患者出现吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等现象，做好心理护理，指导患者进行发声训练，可自行恢复。

3.6 疼痛的护理疼痛会影响病人的睡眠及生活质量，已被公认为第五大生命体征。我科室2008年开始实施无痛病房，从患者的人院评估到出院实施系统、持续、动态的疼痛评估。在病房张贴无痛病房宣传资料，制作发放疼痛宣教小册。采用数字评分量表(numerical rating scale，NRS)，0为无痛，l～2为轻微疼痛，3～4为轻度疼痛，5～6为中度疼痛，7～8为重度疼痛，9～10为剧烈疼痛，此方法简单有效，容易定量，易于患者理解和表达。术后常规3天内特耐40 mg静推2/日，生理盐水100 nl，地佐辛5 mg静脉滴注1/日。此外，根据疼痛评分三阶梯给药，当疼痛评分≤4分时，实施非药物止痛，包括患者的健康宣教，心理疏导，冷敷、热敷、针灸等。当评分≥5分时，实施非药物及药物联合止痛。常规使用药物西乐葆、泰勒宁，奇曼丁，特耐、地佐辛等。重视健康宣教，积极与患者沟通，注重个体化止痛，提倡提前止痛，按时给药，做到服药到口。告知病人恰当的使用止痛药有利于伤口的恢复，不必担心成瘾。指导病人掌握放松方法，如看电视、听音乐和家人聊天等以分散对疼痛的注意力。

3.7 饮食护理手术当日禁食，术后第二天开始从胃管注入能全力。每次注射前验证一下胃管是否在胃部。一周后伤口愈合且患者能自行作吞咽动作拔除胃管。胃管拔出后患者进食时常存在吞咽异物感，指导患者由流质、半流质逐步恢复到普食。一个月内禁食生冷坚硬、过烫的食物。

4 康复锻炼

术后根据患者恢复的情况指导循序渐进的进行功能锻炼，能尽快恢复脊髓功能，预防关节僵硬，肌肉萎缩及下肢静脉血栓的形成。术后6 h患者可做活动手指、足趾背伸等小关节活动，术后第1 d可以做扩胸运动、膝关运动，直腿抬高锻炼、股四头肌等长收缩运动等。术后3 d，在使用颈托固定好颈部的情况下可以抬高床头45度。术后5 d，恢复良好者可以戴颈胸支具下床活动。

5 出院指导

（1）佩戴颈胸支具3个月，保持颈椎的自然状态，颈部勿剧烈活动，严禁低头及头部剧烈旋转。加强四肢功能锻炼，如手指的抓、捏、握等动作。复查X线片确诊植骨融合病灶愈合后，可进行颈部旋转运动；（2）遵医嘱按时口服营养药及抗肿瘤药物，每3个月复查肝肾功能；（3）如有不适，随时就诊。

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