尺骨截骨联合Orthofix外固定治疗儿童陈旧性孟氏骨折与护理

邢 娟

（北京积水潭医院 小儿骨科，北京100035）

孟氏骨折指尺骨上1／3骨折合并桡骨头脱位，儿童常见，易漏诊［1］，2个月至14岁均可发病，以6～10岁为发病高峰，占儿童骨折的0.4%～5%。儿童孟氏骨折一旦及时诊断多可采用保守治疗，即手法复位联合石膏托外固定，一般可获得满意的疗效。该种治疗的目的是获得并维持桡骨头解剖复位，若保守治疗不能获得或维持桡骨头的同心圆复位，则需手术治疗［1］。陈旧性孟氏骨折指伤后6周的骨折，一般为漏诊所致，约占孟氏骨折的30%。有研究［1］发现，伤后1年内手术者，成功率可达83%，手术中，多数情况下，固定尺骨后即可使桡骨头维持复位，固定尺骨的方法包括克氏针、螺钉、钢板、Orthofix外固定架等。陈旧性孟氏骨折由于伤后时间长，骨痂已形成，且尺骨本身短于桡骨，骨折后，尺骨成角畸形，尺骨更短于桡骨。因此，对有成角畸形的陈旧性孟氏骨折，我们选择尺骨截骨联合Orthofix外固定方法治疗，延长尺骨并使桡骨头复位。外固定架治疗是利用生物学原理达到骨折端复位与固定、促进骨折愈合和功能恢复的目的。此方法对骨的血运破坏小，对骨折的软组织覆盖的影响小，可以进行骨运输和矫正畸形。此外，还具有术中尺骨角度调整方便、尺骨长度可控性强等优点。但是随着手术治疗难度的加大，对护理上也提出了更高的要求。2012年1月至2014年6月，北京积水潭医院小儿骨科采用尺骨截骨Orthofix外固定架术治疗了38例陈旧性孟氏骨折患儿，均取得了良好的效果，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 北京积水潭医院小儿骨科于2012年1月至2014年6月采用尺骨截骨联合Orthofix外固定架方法治疗了陈旧性孟氏骨折患儿38例，其中男18例、女20例；其中2人一期做延长后，二期入院行外固定架调整术。患儿年龄2～14岁，平均（8.45±2.36）岁，伤后6周至2年不等，平均（9.3±5.3）个月。

1.2 手术方法 7岁以下患儿在全身麻醉下，7～14岁患儿在臂丛麻醉下行尺骨截骨联合Orthofix外固定术。即于尺骨中下段钻入两枚螺纹针，两枚针均达对侧皮质。于两组螺纹针之间纵切皮肤，显露并切开骨膜，小范围剥离，斜形截断尺骨之后，向后方成角并联结Orthofix外固定架，紧固外固定架并予以试行延长，直视见截骨端呈现分离，延长后轴线好，予以恢复截骨端接触之后，逐层关闭伤口。术毕，包扎伤口，长臂石膏后托固定上肢于屈肘90°前臂旋后位固定。

1.3 结果 术后3～5dX线摄片检查显示，骨折复位后位置稳定，术后7d开始延长，每天1mm，分4次延长。术后2、4、6周X线摄片复查。根据结果，4～6周拆除石膏，定期X线摄片复查，延长结束后拆除外固定架。X线摄片显示，患儿骨折均愈合，经过功能锻炼后功能恢复满意，无神经损伤，骨筋膜室综合征，关节僵直等并发症，无针道感染，获得满意疗效。

2 护理

2.1 心理护理 我科2012年初即开展优质护理工作，从入院至出院对患儿进行整体责任制护理。由于刚入院时，患儿对病房环境陌生，我们首先会带患儿及家长熟悉病房环境，介绍主管医生及责任护士。护士要对患儿的病史及整个家庭背景有所了解，针对不同患儿进行不同方式的护理。以温和的态度安慰患儿，帮助其打消心理恐惧，树立信心，使其能积极主动配合医护人员治疗。患儿手术前均有不同程度的紧张、焦虑等心理，担心预后效果，尤其怕影响功能及美观。因此，护士应充分了解手术目的、方法、步骤，了解术后可能出现的反应、重点观察内容及护理要求，清楚地了解每个患者的具体情况，并向患儿及家长介绍疾病基本知识，将手术重要性、外固定架应用的目的和意义、预后效果及一些注意事项向患儿及家长解释清楚。让患儿及家长接触已经携带Orthofix外固定架的患儿，并进行沟通，探讨可能会遇到的问题，打消患儿恐惧心理，帮助其减轻心理负担，并做好生活照料，鼓励患儿顺利度过手术关。

2.2 预防并发症的护理

2.2.1 神经损伤的观察与护理 约20%的孟氏骨折合并桡神经骨间背侧支损伤［1］。桡神经骨间背侧支损伤的表现为伸腕桡偏、伸指障碍、伸拇障碍［2］，一般伤后2～3个月恢复，一般不会造成神经断裂伤。一旦桡骨头复位，解除压迫，绝大部分可以恢复，所以要观察3个月左右［1］。因此，心理护理最为重要，桡神经损伤后，患儿及家长担心功能恢复情况，顾虑较大。针对患儿及家长的特殊心态，住院期间责任护士要做好心理护理，告知患儿及家长神经症状可自行恢复，以消除其顾虑。指导并协助患儿功能锻炼，即双手掌相对，以健肢带患肢做腕及指背伸运动，拇指外展及背伸运动，各手指内收及外展运动，拇指的对指及对掌功能训练［5］。术后静脉输入脑苷肌肽注射液或口服甲钴铵等营养神经药物，促进神经恢复。此组患儿中无一例出现神经损伤症状。

2.2.2 骨筋膜室综合征的预防护理 孟氏骨折同时伴有严重肘关节周围软组织损伤，且闭合复位治疗时常需要屈曲肘关节超过90°，增加了骨筋膜室综合征发生的可能性［1］。陈旧性孟氏骨折术中截骨及桡骨头复位，可加重前臂及肘关节肿胀。肘关节和前臂高度肿胀或有前臂皮肤表面大量水泡的患儿，应重点观察患肢肢端血运情况，注意手指活动后前臂有无疼痛加重。如有此症状，尽可能快地松解石膏或夹板。骨筋膜室综合征是孟氏骨折严重并发症之一，除尽可能快的解除压迫外，我们应嘱患儿平卧位。患肢抬高至高于心脏30～35°，室温保持在22～24℃。适当的体位、温度，既可以有利于患肢远端血液和组织液的回流，又不会因为患肢抬得过高影响血液供应，对减轻或阻止肌肉组织的坏死和纤维化有一定的帮助［5］。此组患儿中无一例发生骨筋膜室综合征。

2.2.3 关节僵直的预防护理 关节僵直可能是单纯固定、关节囊骨化、骨化性肌炎及纤维性或骨性近尺桡骨连接所致。单纯石膏固定是造成孟氏骨折后关节僵直的最常见原因［1］。为预防肢体肌肉萎缩、关节强直、粘连等，我们在患儿住院期间指导患儿正确的功能锻炼。首先向患者及家属讲明正确功能锻炼可防止关节僵直、肌肉萎缩，有利于骨折愈合及功能恢复，消除患者认为锻炼会影响骨折愈合的顾虑。

2.3 功能锻炼 功能锻炼分为三个阶段。第一阶段，即术后一周内，可做肌肉的舒缩练习。握拳、松拳、并指、分指，3次／d，30min／次，并逐渐增加次数，可达到加速骨折部位的血液循环，减轻水肿，防止肌肉萎缩的目的。第二阶段，即术后2周内，帮助患儿进行肩关节外展，内收和小范围的旋转。由被动逐渐过渡到主动活动，但应注意活动范围切勿过大，3次／d，30min／次。第三阶段，即石膏固定4～6周。根据病情，取下石膏，协助做腕关节的主动伸屈和前臂旋转活动。指导患儿用健侧上肢帮助患肢做被动肘关节伸展、屈曲活动，伸屈范围以能耐受为度。3次／d，30min／次，防止肘关节僵硬，动作要轻柔，循序渐进，顺势增强。由被动活动逐渐过渡到主动活动，直至功能完全恢复。单纯石膏固定所致关节僵硬通常主动活动后1～2个月即可恢复。关节周围骨化也可随时间推移而改善。儿童骨化性肌炎通常在伤后1年后可自行改善。本组患儿由于采取了有效的功能锻炼，没有发生关节僵直的并发症。

2.4 外固定架的护理 （1）保持外固定架清洁。用无菌敷料包扎固定，直至固定针周围有纤维包裹。在此过程中，有渗出时，及时更换渗湿的敷料直至渗出停止。一旦停止渗出，可以不再使用敷料。（2）注意外固定架有无松动，并向患儿及家长说明不可随意扭动。（3）术后注意检查外固定架各固定螺钉的松紧度，并经常检查其有无松动，随时拧紧，防止骨折移位。（4）注意皮肤与钢针接触部有无张力。如因肿胀等原因钢针处皮肤张力增加，及时通知医生，视肿胀程度给予相应处理［3］。（5）患儿穿宽松上衣，穿脱衣袖时切勿碰触外固定架，以免引起钢针松动。

2.5 出院指导 出院后嘱家长严密观察患儿手指血运、活动情况。当出现肢体疼痛难忍、末梢肿胀明显、皮温较健侧低、感觉迟钝、桡动脉搏动减弱中的任何一项时，均应及时就诊。术后4～6周X线摄片复查，拆除石膏。做好外固定架的护理，保持针道外清洁、干燥。观察钢针有无松动，每天用生理盐水棉球擦拭针道周围的皮肤及钢针［4－5］。严禁应用软膏、喷剂涂抹针道周围，避免针道内感染［2］。同时，观察针眼处有无分泌物，如有分泌物，需观察其颜色、性状，观察针眼周围皮肤有无红、肿、热、痛。如出现以上症状，应考虑针眼感染，及时应用抗生素，以免感染进一步发展为骨髓炎。

［1］潘少川.实用小儿骨科学［M］.北京：人民卫生出版社：459－463.

［2］靳安民，汪华桥.骨科临床解剖学［M］.济南：山东科学技术出版社，2010：111－112.

［3］高小雁，董秀丽，鲁雪梅.骨科用具护理指南［M］.北京：人民卫生出版社，2013：78－82.

［4］邓道维.儿童肱骨髁上骨折并发症的预防护理［J］.护士进修杂志，2012，27（8）：713－714.

［5］易红，冯婉华，段莉香.有限内固定结合铰链式外固定架治疗肘关节“恐怖三联征”的术后护理［J］.现代医院，2010，10（4）：96－97.