急性冠状动脉综合征患者就医延迟的相关危险因素及其评估工具的研究进展

唐懿芳，王秀华，张 平，曹 希，杨洪华

（中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙410013）

急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 （acute coronary syndrome，ACS）是以指冠状动脉血流突然受阻而发生的急性心肌缺血发作的现象。因其起病急、病情进展迅速、致死率高，是最常见的心血管系统急症。在西方国家，由ACS造成的死亡人数约占总死亡人数的1／3，在我国ACS的病死率也呈逐年上升趋势［1］。对死亡原因进行分析的相关研究［2－3］显示，急性冠状动脉硬化性心脏病事件死亡约50%发生于院前，而院前死亡的50%又集中在发病后的1h内。所以，在症状发生后尽早实施再灌注治疗，使血管及时再通是ACS治疗的关键［4］。患者对于再灌注治疗的获益程度却往往具有时间依赖性，即患者到达医院时间越早，患者的结局越好［5－9］。临床研究［10］表明，如果再灌注治疗能在梗死症状出现的1h内实施，可以提高50%的生存率；如在3h内实施则可以提高23%的生存率。故ACS患者在症状发生后的“黄金1h”内及时抵达医院进行再灌注治疗，最大限度地缩短院前就医延迟时间，是降低院前病死率的关键。但是，仍有许多因素影响着患者及时就医，导致就医延迟；另外如何评估患者就医延迟的风险，相关学者也进行了相应的探讨，本研究就上述两方面的问题综述如下。

1 就医延迟的相关危险因素

就医延迟，是指个体在发现身体异常症状或不适后，因各种原因未及时寻求医疗帮助的现象。大部分研究［11－14］将就医延迟划分为3类，即院内延迟（hospital delay，HD）、患者延迟（patient delay，PD）和转运延迟（transportation delay，TD），后两者总称为院前延迟（pre－hospital delay，PHD）。国内外文献［15－16］报道，ACS患者存在不同程度的延迟，院前延迟占就医延迟的绝大部分，且影响因素众多，是目前研究的一个热点。基于上述就医延迟的相关现状，笔者参阅了大量的国内外文献，将ACS患者院前就医延迟的相关危险因素总结如下。

1.1 社会人口学因素 ACS患者就医延迟与患者年龄、文化程度、经济状况等有关，国内外关于这方面 的 研 究 较 多。 许 多 研 究［17－20］均 认 为，高 龄（＞65岁）、文化程度低、未婚（或丧偶）、独居、低收入、无医疗保险等均会延长ACS患者的院前延误时间。分析其原因，认为老年患者生理机能逐渐退化，对疼痛的敏感性降低，且活动受到限制，不方便及时就医；文化程度低的患者对疾病的认知少，往往不能及时识别出ACS症状，从而影响迅速寻求医疗帮助；未婚或独居的患者，由于缺乏照顾者，当症状出现时无法及时向他人求助，从而影响及时就医；而低收入或无医疗保险的患者担心医疗费用高或支付不起等，导致其就医延迟。但关于性别因素，目前国内外的研究尚存在分歧。国外有研究［21－24］发现，女性患者无论是院前延迟时间还是院内得到有效治疗的时间均长于男性，甚至发现女性是心肌梗死患者延迟诊治的独立危险因素，这与女性患者发病症状多不典型等原因有关。杜兰芳等［7］研究结论与此一致，分析原因可能与我国特殊的国情和特点有关，即女性知识水平相对偏低，对疾病认识不足，可能存在更为严重的就诊延误。但也有部分学者认为女性不能作为就医延迟的独立因素，如 Bank等［25］、O’Donnell等［26］研究结果均表明就医延迟在性别间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 环境因素 不同的发病时间、地点以及居住地医疗资源状况等环境因素不仅影响患者作出就医的决定，对转运时间同样也有很大的影响［27－28］，是导致患者延迟就医的另一个原因。如患者于夜间至凌晨发病，由于难以寻找到帮手，也不愿打扰他人的睡眠，患者多采取等待症状缓解，或者想坚持到天亮再就诊；发病地点在家中或者有家人在场时，患者认为在家里是安全的，并且有家人在身旁出主意，实在无法坚持了才会有意向就医，以上因素都可延长患者决定就医的时间，从而导致就医延迟。另外，在患者居住地的医疗环境方面，若邻近医院级别低、离医疗卫生机构的距离远、道路交通不畅、交通工具的不便利等，均可影响医疗资源的可及性，致使患者在发病时难以得到及时的救治，从而延长就医延迟时间［29］。

1.3 对症状的自我感知 症状发生时，良好的自我感知可以帮助患者意识到自身处于危险之中，从而及时寻求医疗帮助，减少其就医延迟。但患者对ACS症状的自我感知，往往受到疾病类型、起病是否急促、首发症状是否典型、疼痛严重程度、症状持续时间等因素的影响［30－33］。如ST段抬高型心肌梗死的症状更为典型（严重胸痛和呼吸困难）和严重，可以促使患者及时寻求医疗帮助。若首发症状不典型，易将心绞痛误认为胃肠道疾患、消化道不良反应等问题，致使误诊误治，从而错过治疗时机。O’Donnell等［26］研究发现，起病急促、突然发作、主要症状为胸痛且疼痛剧烈、持续时间长的患者往往能较快感受到疾病的严重性，从而迅速作出就医决定，缩短就医延迟时间。另外，糖尿病、高血压及心绞痛病史也可影响患者对症状的自我感知［34］，分析认为糖尿病末梢神经病变，使患者疼痛敏感性降低；高血压患者由于基础疾病的影响，往往不能正确识别症状起因，从而就医延迟较无高血压患者普遍；而既往心绞痛史的患者往往先自行处理，心存侥幸，认为症状会同以前一样缓解，从而造成就医延迟。目前，对于吸烟史的研究较少，且吸烟史使老年患者就医延迟的原因尚不明确，但仍有研究［35－36］表明吸烟作为心血管事件的一个危险因素，同样会使患者对疼痛的敏感性降低，可以延长就医延迟时间。

1.4 对疾病基本知识的了解与心理因素 认知行为理论强调，认知在个体解决问题过程中的重要性。同样，患者对疾病基本知识的了解也影响到患者能否及时就医的问题。研究［37］表明，患者对疾病知识的了解与院前延迟时间呈线性关系，准确识别出ACS的临床表现、正确判断症状的严重程度、知晓ACS的危险、了解ACS的预防和治疗方法等可以帮助患者将症状归因于心脏疾病，从而促使患者及早就医［38－40］。若患者对疾病的特点与救治方法等了解不足，将可能导致症状出现时患者无法意识到疾病的危险性和缩短延迟时间的重要性，对自己的症状需不需要就医持观望态度，或者不能采取正确的呼救行为（如在症状发生5min内呼叫救护车），使延误时间延长，由此错失“开通”血管的最佳时间［41－43］。另外，患者的侥幸、焦虑、抑郁等心理因素也会对就医延迟造成影响。如对于曾有过类似症状缓解经历，特别是心绞痛缓解经历的患者，觉得此次发病症状与之前经历的症状很像，易产生侥幸心理，而不寻求医疗帮助，从而使得延误时间更长［19，44］。而焦虑、抑郁情绪则会增加患者做出就医决定的困难，当症状发生时往往不能及时寻求医疗帮助，而最终导致就医延迟［45－46］。

2 就医延迟风险评估工具

随着ACS发病率和病死率的不断上升，以及人们对于治疗时间依赖性的更为广泛的认识，就医延迟已成为近年来国内外研究的焦点。若能通过对就医延迟的风险进行评估，识别出有延迟倾向的高风险人群，并对其进行重点管理，即可最大限度地减少院前就医延迟时间。但是，目前大部分研究仅仅停留在对于院前延误的时间分布和影响因素的分析，尚无针对潜在ACS患者就医延迟倾向的风险评估工具。查阅大量国内外相关文献后发现，研究者应用较多的相关评估工具主要有以下几种。

2.1 ACS反应指数量表（acute coronary syndrome response index，ACSRI） 此量表是美国学者 Riegel等［47］在2007年结合国际大型队列研究试验（the rapid early action for coronary treatment，REACT）的经验编制而成，并在美国、澳大利亚、新西兰进行了应用研究，并进行了信度和效度检验。ACSRI量表包括3个分量表，即知识分量表、态度分量表、信念分量表，Cronbachα系数分别为0.82、0.71、0.74，共计33个条目。该量表通过评估患者对可能发生的ACS症状的认知、症状出现时的应对态度和信念，来预测患者对ACS的应对行为和发生就医延迟的情况。

2.2 中文版的 ACS反应指数量表（the Chinese version of the acute coronary syndrome response index，C－ACSRI） 2010 年，Cao等［48］对 英 文 版ACSRI量表进行翻译与修订，并经相关专家进行评价和文化调试，最终形成适合中国人的量表。此量表条目数与原量表一致，总Cronbachα系数为0.81，各分量表内部一致性检验结果较好。总内容效度为0.93，有良好的信、效度，可预测我国患者在发生ACS症状时能否及时就诊，并可作为减少院前延误的重要理论依据。但由于研究的限制，目前仅能证明C－ACSRI在我国山东省境内适用性良好，因此需要进行更多样本、更大范围的研究。

2.3 急性心肌梗死高危者院前延迟行为意向测评量表（the rating scale of pre－hospital delay behavior intention for high risk of acute myocardial infarction，RSPHDBIHRAMI） 此量表由赵秋利等［49］于2012年编制完成，它以计划行为理论为基本理论框架编，并在哈尔滨420名急性心肌梗死高危者中进行了应用。此量表共包含24个条目、6个维度，具体为就医决策（7条）、症状警觉（4条）、习惯反应样式（4条）、症状程度判断（2条）、阻碍就医因素（4条）、促进就医因素（3条）。量表的Cronbachα系数为0.744，其累积解释总方差的58.694%，表明量表具有有良好的内部一致性信度和结构效度。该量表既可作为测评AMI高危者院前延迟行为意向的工具之一，也可为社区医护工作者有针对性地进行健康教育于预提供依据。但仍需在更多样本、更广范围内进一步验证其信效度。

3 小结

ACS作为常见的急性冠状动脉硬化性心脏病事件，严重地危害人们的身心健康，已经成为了一个普遍的社会公共卫生问题，故如何减少ACS患者的院前延误对患者乃至全社会都有很重要意义。综合国内外目前的研究，不难得出结论，ACS患者院前延迟的发生率高，影响因素众多。而对于院前延迟原因的探讨，主要集中在社会人口学因素、环境因素、患者对症状的自我感知、患者对疾病知识的了解与心理因素等方面。笔者认为，减少就医延迟应从以下两方面着手：一是充分探究影响患者就医延迟的主、客观因素，特别是患者对疾病的认知及心理状态等主观因素，并通过健康教育等措施进行干预；二是目前对于ACS就医延迟风险的评估研究很少，且现有的量表条目繁多、应用欠广，因此研制一个科学实用、简单易行、普适性良好的就医延迟风险评估工具为未发病的有延误倾向的高危人群服务，真正做好一级预防，将会为ACS患者的及时就诊做出实质性贡献。

［1］杨新春，李延辉，王乐丰，等.急性冠状动脉综合征［M］.北京：人民卫生出版社，2009：3.

［2］Stalioraityte E，Bluzas J，Mackiewicz Z，et al.Out－of－hospital coronary heart disease death：Acute pathological lesions［J］.Acta Cardiologica，2008，63（4）：423－429.

［3］Dudas K，Lappas G，Stewart S，et al.Trends in out－ofhospital deaths due to coronary heart disease in Sweden（1991to 2006）clinical perspective［J］.Circulation，2011，123（1）：46－52.

［4］项美香，马宏，王建安.提高急性冠脉综合征的认识与诊治［J］.中华急诊医学杂志，2012，21（7）：677－679.

［5］van de Werf F，Bax J，Betriu A，et al.Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST－segment elevation The Task Force on the management of ST－segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology［J］.Eu－ro Heart J，2008，29（23）：2909－2945.

［6］Tarantini G，van de Werf F，Bilato C，et al.Primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction：Is it worth the wait？The risk－time relationship and the need to quantify the impact of delay［J］.Am Heart J，2011，161（2）：247－253.

［7］杜兰芳，郑亚安，刘桂花，等.ST段抬高心肌梗死患者延迟诊治的性别差异［J］.中华急诊医学杂志，2009，18（12）：1320－1322.

［8］Mehta S R，Granger C B，Boden W E，et al.Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes［J］.N Engl J Med，2009，360（21）：2165－2175.

［9］张峻，乔树宾，朱俊.不同时间窗干预非ST段抬高型急性冠状动脉综合征疗效观察［J］.中华心血管病杂志，2010，38（10）：865－869.

［10］Moser D K，Kimble L P，Alberts M J，et al.Reducing delay in seeking treatment by patients with acute coronary syndrome and stroke a scientific statement from the American heart association council on cardiovascular nursing and stroke council［J］.Circulation，2006，114（2）：168－182.

［11］Perkins－Porras L，Whitehead D L，Strike P C，et al.Prehospital delay in patients with acute coronary syndrome：Factors associated with patient decision time and hometo－hospital delay［J］.Eur J Cardiovasc Nur，2009，8（1）：26－33.

［12］McKee G，Mooney M，O’Donnell S，et al.Multivariate analysis of predictors of pre－hospital delay in acute coronary syndrome［J］.Int J Cardiol，2013，168（3）：2706－2713.

［13］Khraim F M，Carey M G.Predictors of pre－hospital delay among patients with acute myocardial infarction［J］.Patient Educ Couns，2009，75（2）：155－161.

［14］赵晓静，李瑞杰.急性心肌梗死院前延迟的研究进展［J］.心血管病学进展，2010，31（2）：251－253.

［15］Mooney M，McKee G，Fealy G，et al.A review of interventions aimed at reducing pre－hospital delay time in acute coronary syndrome：What has worked and why？［J］.Euro J Cardiovasc Nur，2012，11（4）：445－453.

［16］李金秀，赵秋利，刘晓，等.急性心肌梗死患者院前就医延迟的研究现状分析［J］.护理管理杂志，2012，12（2）：92－94.

［17］Gärtner C，Walz L，Bauernschmitt E，et al.The causes of prehospital delay in myocardial infarction［J］.Deutsches Arzteblatt Int，2008，105（15）：286－291.

［18］Foraker R E，Rose K M，McGinn A P，et al.Neighborhood income，health insurance，and prehospital delay for myocardial infarction：The atherosclerosis risk in communities study［J］.Arch Int Med，2008，168（17）：1874－1879.

［19］Saczynski J S，Yarzebski J，Lessard D，et al.Trends in prehospital delay in patients with acute myocardial infarction（from the Worcester Heart Attack Study）［J］.Am J Cardiol，2008，102（12）：1589－1594.

［20］Garofalo D，Grey C，Lee M，et al.Pre－hospital delay in acute coronary syndromes：PREDICT CVD－18［J］.N Z Med J，2012，125（1348）：12－22.

［21］SaríI，Acar Z，Özer O，et al.Factors associated with prolonged prehospital delay in patients with acute myocardial infarction［J］.Türk Kardiyol Dern Arᶊ，2008，36（3）：156－162.

［22］Alshahrani H，Fitzsimons D，Mcconkey R，et al.The impact of patient’s gender and cultural factors in prehospital delay in patients presenting with myocardial infarction in KSA［J］.J Saudi Heart Association，2013，25（2）：132－133.

［23］Bruins Slot M H，Rutten F H，van der Heijden G J，et al.Gender differences in pre－hospital time delay and symptom presentation in patients suspected of acute coronary syndrome in primary care［J］.Fam Pract，2012，29（3）：332－337.

［24］Li P W，Lee D T，Yu D S.The impacts of age and gender on atypical symptom presentation of acute coronary syndromes in Chinese patients［J］.Int J Cardiol，2013，164（2）：S18.

［25］Banks A D，Dracup K.Are there gender differences in the reasons why African Americans delay in seeking medical help for symptoms of an acute myocardial infarction？［J］.Ethnicity Dis，2007，17（2）：221－227.

［26］O’Donnell S，McKee G，Mooney M，et al.Slow－onset and fast－onset symptom presentations In acute coronary sundrome（ACS）：New perspectives on prehospital delay in patients with ACS［J］.J Emerg Med，2014，46（4）：507－515.

［27］Lesneski L.Factors influencing treatment delay for patients with acute myocardial infarction［J］.Applied Nur Res，2010，23（4）：185－190.

［28］Fitchett D H，Theroux P，Brophy J M，et al.Assessment and management of acute coronary syndromes（ACS）：A Canadian perspective on current guideline－recommended treatment—part 2：ST－segment elevation myocardial infarction［J］.Canadian J Cardiol，2011，27（6）：S402－S412.

［29］Clemmensen P，Schoos M M，Lindholm M G，et al.Prehospital diagnosis and transfer of patients with acute myocardial infarction—a decade long experience from one of Europe’s largest STEMI networks［J］.J Electrocardiol，2013，46（6）：546－552.

［30］Herlitz J，Thuresson M，Svensson L，et al.Factors of importance for patients’decision time in acute coronary syndrome［J］.Int J Cardiol，2010，141（3）：236－242.

［31］Momeni M，Salari A，Shafighnia S，et al.Factors influencing pre－hospital delay among patients with acute myocardial infarction in Iran ［J］.Chin Med J，2012，125（19）：3404－3409.

［32］高燕琳，苏建婷，韦毒华.2007至2009年北京市25岁以上居民急性冠心病事件院前死亡特征分析［J］.中华心血管病杂志，2012，40（3）：199－203.

［33］Clemmensen P，Schoos M M，Lindholm M G，et al.Prehospital diagnosis and transfer of patients with acute myocardial infarction—a decade long experience from one of Europe’s largest STEMI networks［J］.J Electrocardiol，2013，46（6）：546－552.

［34］Brokalaki H，Giakoumidakis K，Fotos N V，et al.Factors associated with delayed hospital arrival among patients with acute myocardial infarction：A cross－sectional study in Greece［J］.Int Nur Rev，2011，58（4）：470－476.

［35］Ting H H，Chen A Y，Roe M T，et al.Delay from symptom onset to hospital presentation for patients with non－ST－segment elevation myocardial infarction［J］.Archives Int Med，2010，170（20）：1834－1841.

［36］Goldberg R J，Spencer F A，Fox K A，et al.Prehospital delay in patients with acute coronary syndromes（from the global registry of acute coronary events［GRACE］）［J］.Am J Cardiol，2009，103（5）：598－603.

［37］Harralson T L.Factors influencing delay in seeking treatment for acute ischemic symptoms among lower income，urban women［J］.Heart ＆ Lung：J Acute Critical Care，2007，36（2）：96－104.

［38］李秋华，李磊，铁艳荣.冠心病合并急性心肌梗死院前就医延误影响因素调查［J］.中国误诊学杂志，2008，8（14）：3524－3525.

［39］Riegel B，Hanlon A L，McKinley S，et al.Differences in mortality in acute coronary syndrome symptom clusters［J］.Am Heart J，2010，159（3）：392－398.

［40］Gallagher R，Roach K，Belshaw J，et al.A pre－test posttest study of a brief educational intervention demonstrates improved knowledge of potential acute myocardial infarction symptoms and appropriate responses in cardiac rehabilitation patients［J］.Australian Critical Care，2013，26（2）：49－54.

［41］Fosbøl E L，Granger C B，Peterson E D，et al.Prehospital system delay in ST－segment elevation myocardial infarction care：A novel linkage of emergency medicine services and inhospital registry data［J］.Am Heart J，2013，165（3）：363－370.

［42］Hwang S Y，Park E H，Shin E S，et al.Comparison of factors associated with atypical symptoms in younger and older patients with acute coronary syndromes［J］.J Korean Med Sci，2009，24（5）：789－794.

［43］Fukuoka Y，Takeshima M，Ishii N，et al.An initial analysis：Working hours and delay in seeking care during acute coronary events［J］.Am J Emerg Med，2010，28（6）：734－740.

［44］Yan H，Song L，Yang J，et al.The association between pre－infarction angina and care－seeking behaviors and its effects on early reperfusion rates for acute myocardial infarction［J］.Int J Cardiol，2009，135（1）：86－92.

［45］Moser D K.“The rust of life”：Impact of anxiety on cardiac patients［J］.Am J Critical Care，2007，16（4）：361－369.

［46］Riegel B，Elmi A，Moser D K，et al.Who listens to our advice？A secondary analysis of data from a clinical trial testing an intervention designed to decrease delay in see－king treatment for acute coronary syndrome［J］.Patient Educ Couns，2011，85（2）：e33－e38.

［47］Riegel B，McKinley S，Moser D K，et al.Psychometric evaluation of the acute coronary syndrome（ACS）response index［J］.Res Nur Health，2007，30（6）：584－594.

［48］Cao X，Cao Y，Salamonson Y，et al.Translation and validation of the Chinese version of the acute coronary syndrome response index（C－ACSRI）［J］.Int J Nur Stud，2012，49（10）：1277－1290.

［49］赵秋利，李金秀.急性心肌梗死高危者院前延迟行为意向测评量表的编制及信效度检验［J］.中华现代护理杂志，2012，25（18）：2981－2986.