阿托伐他汀对冠心病并慢性心力衰竭及心房纤颤患者的预后研究

郭寿贵，郭佳茹，许惠莲，吴少英

(中国人民解放军第175医院 厦门大学附属东南医院干部病房，福建 漳州 363000)

阿托伐他汀对冠心病并慢性心力衰竭及心房纤颤患者的预后研究

郭寿贵，郭佳茹，许惠莲，吴少英

(中国人民解放军第175医院 厦门大学附属东南医院干部病房，福建 漳州 363000)

目的 研究阿托伐他汀治疗对冠心病并慢性心力衰竭(CHF)及心房纤颤(AF)患者的影响。方法62例冠心病并CHF及AF住院患者随机分成两组，他汀组32例，非他汀组30例，两组患者均常规抗心衰等治疗，而他汀组加用阿托伐他汀(立普妥)20 mg/d，分别随访1年，观察两组出院后不同类型房颤的复发及维持情况，评估随访1年内主要不良心血管事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及卒中)风险及心衰再住院率。结果治疗前两组在性别、年龄、并存疾病、AF类型、NYHA心功能分级、左室射血分数(LVEF)、左房内径(LAD)左室舒张末期内径(LVEDD)方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。随访期间主要心血管不良事件发生率他汀组和非他汀组比较差异无统计学意义(31.3%vs 53.3%，χ2=3.817，P=0.282)；而他汀组的心衰再住院率减低(25.0%vs 50.0%，P= 0.042)；阵发性AF复发率他汀组较之非他汀组降低(28.1%vs 53.3%，P=0.043)；但持续性房颤复发率两者差异无统计学意义(18.8%vs 20.0%，P=0.901)。结论阿托伐他汀可减少冠心病并CHF及AF患者的阵发性AF复发、降低心衰再住院率，但对主要心血管不良事件发生率无明显影响。

阿托伐他汀；冠心病；慢性心力衰竭；心房纤颤；预后

他汀类药物在冠心病的预防及治疗中具重要地位，然而在合并慢性心力衰竭(CHF)及心房纤颤(AF)的冠心病患者中的作用并不太明确[1-4]，因此本研究选择合并有CHF及AF的冠心病患者，观察阿托伐他汀治疗对该类患者预后的影响，旨在进一步探讨他汀类药物在冠心病并CHF及AF这一特殊人群中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年1月至2011年12月在我院住院确诊为冠心病并CHF及AF患者62例，排除急性冠脉综合征、肝脏疾病或肝功能不全、肾功能不全和脑卒中者，随机将患者分为两组，阿托伐他汀组(他汀组)32例，常规治疗组(非他汀组)30例。

1.2 方法

1.2.1 心电图AF检查 所有患者在入院后、出院前常规十二导联心电图检查，纪录AF类型、持续时间，出院后1个月、3个月、6个月、12个月分别于门诊复查心电图，纪录AF持续或复发情况，对于出现有心悸、头晕等疑似AF复发者随时门诊复查心电图，再次住院者至少常规心电图复查两次。

1.2.2 超声心动图检查 所有患者于入院后常规进行超声心动图检查，主要检测指标包括左室射血分数(LVEF)、左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVEDD)。

1.2.3 治疗方法 两组均酌情给予血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、利尿剂等治疗，他汀组在上述治疗的基础上加用阿托伐他汀(立普妥)20 mg/d，疗程1年。针对AF不同类型、发作次数等具体情况分别采用节律控制或室率控制治疗，对阵发性AF患者酌情给予节律控制或室率控制，持续性AF则采用室率控制方法；节律控制选用胺碘酮，转复成功后停用或于出院前停用，室率控制应用地高辛或/和β受体阻滞剂。

1.3 观察指标 患者出院后分别随访约1年[(326.7±88.8)d]，观察出院后AF持续或复发情况及随访期间主要不良心血管事件(心血管死亡、心肌梗死及卒中)发生率及心衰再住院率。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般临床资料比较 两组患者在性别、年龄、并存疾病(高血压及糖尿病)、伴随AF类型、NYHA心功能分级、主要心脏超声检测参数和治疗用药等方面比较差异均无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组出院后随访1年内AF持续和复发情况比较 随访1年期间他汀组和非他汀组的阵发性房颤复发例数分别为9例、16例，而持续性房颤均为6例。总体上，他汀组总的AF持续和复发率较非他汀组有所降低，但差异无统计学意义(χ2=5.141，P=0.07)；亚组分析显示他汀组阵发性AF复发率较非他汀组明显降低(χ2=4.089，P=0.043)，而两组间持续性AF维持率则差异无统计学意义(χ2=0.016，P=0.901)。

2.3 两组随访1年内主要心血管不良事件及心衰再住院率比较 在1年的随访期间无失访病例，他汀组主要不良心血管事件发生率较非他汀组有所降低，但两组差异无统计学意义，而他汀组心衰再住院率较非他汀组明显降低，差异有统计学意义(χ2=4.147，P=0.042)，见表2。

表1 两组患者的一般临床资料比较[例(%)，±s]

表1 两组患者的一般临床资料比较[例(%)，±s]

项目年龄(岁)男性糖尿病高血压AF类型阵发性AF持续性AF NYHA心功能分级Ⅲ级Ⅳ级LAD(mm) LVEDD(mm) LVEF(%)治疗用药[例(%)]地高辛ACEI/ARB利尿剂胺碘酮β阻滞剂硝酸酯类华法林钠阿司匹林非他汀组(n=30) 64.1±8.3 20(67) 4(13) 14(47)他汀组(n=32) 67.1±9.0 22(69) 5(16) 17(53)统计值t=-1.286 χ2=0.031 χ2=0.066 χ2=0.285 χ2=0.046P值0.185 0.861 0.798 0.611 0.830 25(83) 5(17) 26(81) 6(19) χ2=0.2430.622 15(50) 15(50) 46.5±4.8 60.7±4.4 38.4±6.4 18(56) 14(44) 47.7±4.1 61.3±5.6 37.5±5.1t=-0.957t=-0.498t=0.668 0.328 0.709 0.540 11(37) 28(93) 14(47) 17(57) 19(63) 12(40) 4(13) 26(87) 13(41) 29(91) 17(53) 15(47) 23(72) 13(41) 6(19) 25(78) χ2=0.102 χ2=0.153 χ2=0.258 χ2=0.594 χ2=0.517 χ2=0.003 χ2=0.336 χ2=0.774 0.749 0.696 0.611 0.441 0.472 0.960 0.562 0.379

表2 随访1年内主要心血管不良事件及心衰再住院率比较[例(%)]

3 讨论

CHF是一种复杂的临床综合征。AF是最常见的一种心律失常。CHF患者中约1/4可并发AF。CHF可导致心房电重构及结构重构，形成了AF发生和持续的基质，而AF可使血流动力学恶化并可导致心动过速介导性心肌病，两者相互影响并进一步增加死亡率，研究表明AF与CHF患者的不良预后相关。冠心病是CHF最常见的病因，CHF和AF彼此相互作用，它们对冠心病预后具有不良的协同作用，证据显示AF与CHF伴缺血性心脏病者的死亡风险增高相关[5]。

他汀类药物在冠心病的预防及治疗中具重要作用，然而对合并有CHF的治疗仍存争议，在CHF基础上伴发AF的作用亦不明确。CHF发生发展主要与肾素-血管紧张素系统(RAS)及交感系统等神经激素的激活引起的心肌重构有关；而RAS、炎症、氧化应激及内皮功能紊乱等对AF发生基质的心房结构重构起重要作用。他汀类药物除调脂作用外，还具有抗炎、抗氧化应激、拮抗RAS、改善血管内皮功能、抑制重构等诸多作用，对冠心病并CHF及AF可能具有益的作用；不过他汀类药物也可导致辅酶Q10及硒蛋白水平的下降，对心肌细胞的结构及功能产生不利影响，同时又因降低脂蛋白结合内毒素的能力而加重炎症反应。许多观察性研究及回顾性分析发现他汀类药物对冠心病并CHF的预后有益，然而两项大型随机对照研究CORONA及GISSI-HF并未得出类似的结论[3-4]，不过Lipinski等[6]对他汀类药物治疗CHF的随机性研究进行荟萃分析，发现虽然总体上他汀类药未能降低CHF患者的死亡率，但确实可以减少因心衰加重的住院率，同时发现不同他汀类药物间存在有异质性，与瑞舒伐他汀不同的是阿托伐他汀可以明显降低CHF患者的全因死亡率。最近的大型荟萃分析研究显示阿托伐他汀可以降低心衰患者的全因死亡和心衰再住院率[7]。

多数研究表明他汀类药物对冠心病的AF预防有益，AF的发病机制涉及炎症及氧化应激等，心房来源的活性氧簇随着AF基质及持续时间而变化[8]，心房结构重构是AF发生及维持的基质；而CHF的发生发展与心肌重构紧密相关，实际上CHF也可视为一种慢性的炎症过程，一系列的促炎症细胞因子包括白细胞介素、肿瘤坏死因子-α等在CHF的发生发展中起重要的作用，它们参与促使心肌细胞肥大、凋亡、内皮功能紊乱等病理生理过程。他汀类药物具有抗炎症、抗氧化、抑制重构等多效性，理论上对冠心病并CHF及AF患者有益。几项大型研究结果也表明他汀类药物确实可以降低CHF患者的AF发生率[9-10]。

本研究入选的冠心病并CHF及AF患者，他汀组及非他汀组在并存疾病、伴发房颤类型、NYHA心功能、主要心脏超声检测参数及治疗干预等方面差异均无统计学意义。在1年的随访期间，他汀组总的房颤持续及复发率较非他汀组有所下降，但差异无统计学意义。不过进一步分析发现，他汀组的阵发性房颤复发率降低明显，而两组在持续性房颤维持率上基本相似，与各自在治疗干预前持续性房颤率比较无明显变化。因此我们认为他汀类药物治疗对持续性房颤的维持率无明显影响，但可以降低阵发性房颤的复发风险。此外，本研究也发现阿托伐他汀有轻度降低冠心病并CHF及AF患者1年内包括心血管死亡、非致死性心肌梗死及卒中的联合终点事件的趋势，特别是卒中风险下降趋势更明显，然而两组间的这种差异无统计学意义。本研究虽然未发现阿托伐他汀具有明显改善预后的作用，但可显著降低阵发性房颤复发及心衰再住院率，因此总体上对此类患者有益。不过由于本研究存在有样本量偏小、病例选择偏倚、随访时间短等不足，因此研究结果需进一步探讨。

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[4]Gissi-HF Investigators,Tavazzi L,Maggioni AP,et al.Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure(the GISSI-HF trial):a randomised,double-blind,placebo-controlled trial[J].Lancet, 2008,372(9645):1231-1239.

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[6]Lipinski MJ,Cauthen CA,Biondi-Zoccai GG,et al.Meta-analysis of randomized controlled trials of statins versus placebo in patients with heart failure[J].Am J Cardiol,2009,104(12):1708-1716.

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[10]Maggioni AP,Fabbri G,Lucci D,et al.Effects of rosuvastatin on atrial fibrillation occurrence:ancillary results of the GISSI-HF trial [J].Eur Heart J,2009,30(19):2327-2336.

Effect of atorvastatin on the prognosis in patients with coronary heart disease complicated with chronic heart failure and atrial fibrillation.

GUO Shou-gui,GUO Jia-ru,XU Hui-lian,WU Shao-ying.Department of Cadres Ward, the 175thHospital of PLA,Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University,Zhangzhou 363000,Fujian,CHINA

ObjectiveTo study the effects of the atorvastain on the prognosis in patients with coronary heart disease(CHD)complicated with chronic heart failure(CHF)and atrial fibrillation(AF).MethodsSixty-two consec-utive patients admitted for CHD complicated with CHF and AF were divided randomly into two groups:the statin group and the no-statin group.Patients of the both groups were treated with conventional medication of anti-heart failure, and patients in the statin group received additional atorvastatin 20 mg daily.Both groups were followed up for about one year.The recurrence and maintenance of different types ofAF were observed after discharge.The risk of the major adverse cardiovascular events(MACE),including cardiovascular mortality,nonfatal myocardial infarction and stroke,and the rates of re-hospitalization for worsening heart failure were evaluated during 1-year follow-up.ResultsThere were no significant differences between the two groups in gender,age,comorbidities such as hypertension and diabetes mellitus,the types of AF,NYHA cardiac functional grading,left ventricular ejection fraction(LVEF),left atrial dimension(LAD) and left ventricular end-diastolic dimension(LVEDD).The incidence of MACE during follow-up between the statin and the no-statin groups was of no significant difference(31.3%vs 53.3%,χ2=3.817,P=0.282).However,the readmissions rate for worsening HF in the statin group was significantly lower(25.0%vs 50.0%,P=0.042).The recurrence rate of paroxysmal AF was lower in the statin group compared with the no-statin group(28%vs 53%,P=0.043), whereas there was no significant difference of persistent AF between the two groups(18.8%vs 20.0%,P=0.901).ConclusionAtorvastatin could reduce the incidence of recurrent paroxysmal AF and the readmission rate for HF in patients with CHD complicated with CHF andAF,whereas it had no significant effect on the incidence of MACE.

Atorvastatin;Coronary heart disease;Chronic heart failure;Atrial fibrillation;Prognosis

R541.4

A

1003—6350（2015）04—0486—04

2014-06-30)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0178

郭寿贵。E-mail：guoketianya@hotmail.com