肉芽肿性肝炎1例经验

吕 莹，马素平

(河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 450000)

·临床经验·

肉芽肿性肝炎1例经验

吕 莹，马素平

(河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 450000)

肉芽肿性肝炎属病理性诊断，临床中比较少见，病因复杂，可由多种因素所致，或是某些疾病伴发的组织学改变，临床易误诊为肿瘤，诊断需临床结合病理。临床治疗难点在于确定病因，该患者病原学阴性，给予抗炎保肝等治疗后好转，故不能完全排除感染因素。

发热；黄疸；肉芽肿性肝炎；医案

肉芽肿性肝炎是一组局灶性肝脏疾病。本病并非为一种独立的疾病，是由多种因素所致，或是某些疾病伴发的组织学改变，是肝脏对不同刺激的非特异性反应。病毒、细菌、真菌、寄生虫、螺旋体、立克次体感染、肿瘤、药物、化学物品、肝胆疾病，以及其他因素均可引起肝肉芽肿形成。其中结核病和结节病发生肝肉芽肿最多见，亦见于布鲁菌病、梅毒、放射菌病、土拉菌病等。近来发病率趋于增多。笔者收治1例，为避免误诊，现总结报道如下。

1 病案举例

患者，女，49岁，2013年3月1日初诊。主诉：间断发热10个月，身黄、目黄、尿黄3 d。患者入院前10个月无明显诱因出现发热，体温最高40 ℃，在当地某医院诊断为成人斯蒂尔病经治疗后(具体用药不详)病情好转出院。后每1～2个月发热1次，每次持续3～5 d，体温最高40 ℃，无规律。入院前5 d再次出现发热，体温最高40 ℃，给予退热栓半枚纳肛后体温降至37 ℃，次日体温再次升至40 ℃，入院前3 d出现身黄、目黄、尿黄，伴恶心欲呕、纳差、乏力，且黄疸进行性加深；无恶寒、寒战，无关节痛、皮疹、咽痛等表现。既往无肝炎、肺结核、胆石症、胆道蛔虫症及血吸虫病史。体格检查：全身黏膜及巩膜中重度黄染，腹部饱满，腹壁无浅静脉显露，质软，剑突下及左下腹轻压痛，无反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未可及，肝区叩击痛(+)，移动性浊音(-)，肝掌、蜘蛛痣(-)。实验室检查。①血常规：WBC 3.6×109/L，HGB 142 g/L，PLT 111×109/L，NE% 79%，EO% 0.5%。②大便常规正常。③肝功能：TBIL 162 umol/L，DBIL 111.6 umol/L，IDBIL 50.5 umol/ L，ALT 277 U/L，AST 166 U/L，TBA 381.3 umol/ L，ALP 92 U/L，GGT 174 U/L。全程C反应蛋白41.2 mg/L。红细胞沉降率：10 mm/h。传染病：HAV抗体、HBsAg、HCV抗体、HEV抗体、HIV抗体、TPPA抗体均阴性；华支皋吸虫未检出；自免肝全套检查阴性；病毒全套检查均阴性。彩超：脂肪肝，胆囊充满沉积物(53 mm×19 mm，胆囊内充满略强回声，透声差，几乎呈石块状)，双肾、输尿管、甲状腺未见明显异常。上腹部CT：肝脏形态饱满，体积稍增大，密度减低，胆囊体积缩小，胆囊壁增厚。胃镜：胆汁反流性胃炎。给予注射用头孢地嗪钠(由汕头金石粉针剂有限公司生产，批号 20120612)2 g加入90 g/L生理盐水100 mL中，q 12 h，静脉滴注，抗感染治疗。1周后体温正常，复查血常规正常。护肝降酶治疗2周复查肝功能示：胆红素、转氨酶正常，于3月12日行肝穿刺查肝组织病理。3月23日请北京中日友好医院王泰龄主任医师进行病理会诊，考虑肉芽肿性肝炎，中度。大部间质内轻度核细胞浸润，其中可见浆细胞、少数中性白细胞及小碎核，伴局灶界面炎(HE)；小叶内炎症弥漫；肝实质内散见小坏死灶，周围常伴大泡性脂变，如图1。大部分肝窦内Kupffer细胞活化，窦轻度扩张，窦内单个核细胞浸润，炎细胞并常聚集成灶，吞噬细胞常较多，并见少数浆细胞，有的以吞噬细胞为主(D-PAS)，如图2。偶见巨细胞形成，似小肉芽肿(HE)，如图3。部分肝板内见毛细胆管胆栓(D-PAS)，如图4。5月23日至北京协和医院查血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、ACE、肝功能、自免肝全套、T-SPOT均正常。

该患者住院治疗20 d，出院后随访1年半，无发热，肝功能正常。结合该患者病史、症状、体征及实验室检查结果，考虑该患者属于特发性肉芽肿性肝炎综合征，但目前病因仍未明确，建议长期随访。

图1 肝脏病理×40

图2 肝脏病理×100

图3 肝脏病理×100

图4 肝脏病理×100

2 讨 论

肉芽肿性肝炎是一组局灶性肝脏疾病。本病并非为一种独立的疾病，是由多种因素所致，或某些疾病伴发的组织学改变，或肝脏对不同刺激的非特异性反应。肉芽肿性肝炎发病时临床表现部分取决于其基础病因，可有发热、寒战、上腹或右上腹痛、食欲不振、瘙痒、夜间多汗和体质量降低。体征包括肝脾肿大、淋巴结肿大、黄疸(偶有)、红斑结节和门脉高压的表现(结节病、原发性胆汁性肝硬化或血吸虫病)。实验室检查以碱性磷酸酶升高最常见，依病因不同可出现转氨酶升高、贫血、嗜酸粒细胞升高、红细胞沉降率增快等。影像学可有肝脏密度增高、肝脾肿大、腹腔淋巴结肿大，偶有门脉高压的征象；形态学主要特点为肝脏内多发性肉芽肿。在肉芽肿或其周围的肝组织可发现对病原学诊断有帮助的线索。

一些肉芽肿性肝炎患者在进行大量的检查后仍不能确定病因，其临床和实验室结果也非特异性的，主要表现为不明原因的发热。这种伴有不明原因发热的肉芽肿肝病称为“特发性肉芽肿性肝炎综合征”，占肉芽肿性肝病总数的5%～36%。发热的原因是由宿主巨噬细胞对抗原攻击产生反应，合成内源性热源—蛋白，对下丘脑和脑视叶前区的体温调节中枢特殊神经节发生作用。此外，肝脏有丰富的枯否氏细胞，在肉芽肿形成过程中，由于微生物、免疫复合物、外来物质的刺激也可产生内源性热源。对特发性肉芽肿行肝炎的处理比较困难，只能在密切治疗和监测过程中逐渐查明病因。

(编辑 马 虹)

1001-6910(2015)11-0049-02

R575.1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.11.23

2014-10-26；

2015-09-14