基于医院的延续性护理模式对食管癌术后患者生活质量的影响

雷蓉，龙霖，赵莉，高乔

(1.川北医学院附属医院;2.川北医学院护理学院，四川 南充 637000)

食管癌是我国最为常见的恶性肿瘤之一，治疗手段主要采用以手术为主、结合放化疗的综合治疗［1］。大多患者由于术中胃代食管压迫纵膈脏器及肺脏，以及术后饮食不当导致吻合口狭窄等，术后近期常常出现胸闷不适、呼吸困难、吞咽梗阻、胃食管反流等并发症，加上术后放化疗带来多种毒副反应，使患者生理、心理和社会功能受到了不同程度的损害，严重影响了患者的生活质量。基于医院的延续性护理模式是指由医院提供或以医院为主协同社区开展的延续性护理模式［2］，是通过一系列的行动设计用以确保住院结束后返回家中的患者受到协作性和连续性的照护，强调随着时间的推移，患者获得的护理服务的协调性，其目标是为了保证护理干预措施的一致性，并且使患者在患病期间根据不断变化的健康需求获得个体化的护理［3－4］。我科将基于医院的延续性护理模式运用于食管癌术后患者，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2013年7月至2013年12月在我院胸心外科行食管癌手术的100例患者，其中男78例，女22例，年龄为38～75岁，平均(55.20±4.35)岁。食管上段癌11例，食管中段癌65例，食管下段癌24例，文化程度:小学及以下33例，初中37例，高中10例，大专及以上20例。排除已出现远处转移患者，以及伴有其他严重精神性、躯体性疾病的患者。将患者的住院号依顺序进行编号，通过随机数字表法将其分为观察组和对照组。两组患者在性别、年龄、文化程度和临床病情等方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

两组患者在住院期间均按常规护理方法给予系统健康教育及出院指导，发放科室自编的“食管癌术后健康宣传册”，加入我院的食管癌术后康复俱乐部［5］。出院后对照组采取常规门诊随访和常规复查，观察组给予基于医院的延续性护理干预，具体方案如下。

1.2.1 成立延续性护理小组 我科成立了由主任医师、主治医师、护士长、主管护师、护师各1名组成的延续性护理小组，主管护师和护师临床工作经验丰富、专科理论知识扎实、具有较强沟通能力，所有成员都经过随访前的专项培训。其中主任医师、主治医师提供指导和支持，护士长负责协调，主管护师和护师专职进行实施。

1.2.2 制定个性化的出院康复计划 延续性护理小组在患者出院前收集每位患者的姓名、性别、年龄、职业、文化程度、照护者情况、收入情况、治疗过程、预后情况、联系方式(电话、QQ、微信)、家庭住址等，为每一位患者建立延续性护理档案。出院前由研究小组评估每位患者发生并发症和再入院的风险，小组成员以循证为依据与患者及家属共同制定出院康复计划，并用通俗易懂的语言进行讲解，增强患者对康复知识的掌握。

1.2.3 延续性护理干预方式 (1)电话随访:患者出院后第2～3天进行首次电话随访，1个月内每周至少电话随访1次，3个月内病情稳定者每2周电话随访1次，3个月后每月电话随访1次，每次都要检查督促患者出院康复计划落实情况。对于有异常情况者，可增加电话随访次数，患者也可随时进行电话咨询。(2)利用网络平台:对于家里有网络并会使用QQ和微信的患者，在出院前让患者加入食管癌术后患者QQ群或微信群，随访护士每周星期三和星期天在网上集中进行答疑。平常患者有任何问题也可通过QQ或微信留言，随访护士及时给予回复。病情特殊的可另约时间单独沟通。随访护士在空间里发布食管癌术后相关视频、文字、图片等健康教育资料供患者学习。(3)面对面的健康教育:患者出院后每月进行1次面对面的健康教育，对于回院复查或化疗的患者在医院进行，对不能前来的患者要进行家庭访视。着重了解患者心理健康状况、有无吻合口狭窄、胃食管反流、腹泻、呼吸困难、睡眠障碍、抑郁等发生，针对这些症状如何预防进行教育讲解或辅导。(4)建立病情追踪卡:出院时为患者发放病情追踪卡，监测有无呼吸困难、吞咽梗阻、烧心、反酸、腹泻、失眠等不适，指导患者和家属进行自我监测并正确填写记录，及时沟通，并在复诊时带上病情追踪卡。

1.2.4 延续性护理干预内容 (1)饮食指导:食管癌切除术后由于术中胃代食管或空肠代食管，导致胃上移至胸腔压迫纵隔脏器及肺脏，患者进食后会出现胸闷不适、呼吸困难等胸胃综合征表现;加上患者害怕吻合部位薄弱，对进食感到恐惧，长期只吃流食，造成吻合口得不到机械性扩张而形成吻合口狭窄。有研究表明，食管癌术后出院饮食健康教育的需求中，对饮食种类的强烈需求占52.5%［6］。因此，随访护士每次都要详细询问患者进食次数、进食种类、进食量及进食后不良反应等，根据患者具体情况制定家庭食谱，指导患者及家属遵循循序渐进的原则，细嚼慢咽，少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并通过短信、QQ或微信给予提醒，督促患者认真执行。(2)用药指导:食管癌切除术破坏了食管胃的完整性和解剖结构，正常抗反流的生理机制遭到破坏，大多患者会出现胃食管反流。因此，随访护士在第一次电话随访中要嘱咐患者进餐后保持半卧位不少于30 min，以防止进食后反流、呕吐。对有胃食管反流症状的患者，要指导口服抑酸和保护胃黏膜的药物，讲解服用方法、作用和注意事项。(3)心理干预:食管癌疾病本身对于患者来说是一种非常大的心理刺激源，加上后期放化疗引起的消化道等不适，患者容易出现悲观、愤怒等负性情绪。研究发现，食管癌术后患者常伴有明显的心理障碍［7］。专职随访护士要随时关注患者的心理变化，积极与患者交流，耐心倾听患者提出的有关治疗及疾病相关的问题，并给予及时解决，有针对性的进行心理疏导。

1.3 研究工具

采用欧洲癌症治疗研究组生活质量问卷QLQC30量表进行测量［8］，该量表共30个项目，包括5个功能领域(躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能)、3个症状领域(疲倦、疼痛、恶心和呕吐)、6个单项测量项目(气促、失眠、食欲减退、便秘、腹泻、经济困难)和1个整体生活质量测量项目，各条目均采用等级评分，因其分等级不同，为了使得各领域得分能相互比较，进一步采用极差化方法粗分化为0～100取值的标准化分。该量表整体健康状态评分越高，表明生活质量越高;功能领域评分越高，表明生活质量越高;症状领域评分越高，表明生活质量越差。两组患者均在出院前及术后三个月分别进行生活质量问卷调查，所有问卷均收回，符合评价标准，无缺项目。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0软件包进行数据处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者出院前和术后3个月生活质量评分比较(表1)。

表1 两组患者出院前和术后3个月生活质量评分比较(x－±s，分)

3 讨论

延续性护理模式是将住院护理服务延续到家庭或社区，强调住院和出院护理计划的连续性和协调性，充分体现了出院护理对居家康复和生存质量的重要性［9］。有研究表明，患者出院的最初一段时间是治疗不能很好延续或者一些潜在的不利事件易于发生的危险时期［10］。食管癌术后患者一般在术后10天左右出院，出院后第2～3天患者多开始进食半流质，然后逐渐过渡到软食、普食，如果患者饮食不当，可引起吞咽不畅、胃食管返流、食欲下降、消化不良、腹泻、便秘、胸部胀满等不适。虽然患者出院时都要进行系统健康教育及出院指导，但随着时间的推移，患者和家属对出院指导的内容会慢慢淡忘，导致患者的后期康复得不到有效的保障。实施延续性护理干预后，专职随访护士通过电话、QQ或微信等多种方式对患者进行随访，询问患者的身体状况、饮食情况，出院后康复计划执行情况等，使患者出院后仍得到有效的健康指导;并通过每月1次的面对面的健康教育，对患者进行疾病知识的讲解，指导患者了解化疗知识及如何预防化疗并发症，了解患者康复计划执行情况，对于患者的疑惑给予当面解答，对患者执行不到位的地方及不健康的生活方式进行调整，共同商量制定整改措施;同时关注患者的心理及情绪变化，积极与患者交流，对于有心理障碍的患者进行有针对性的心理疏导，取得患者的支持和信任，建立起医院与患者的紧密联系，让患者出院后仍有归属感，从而达到提高患者生活质量的目的。本研究结果显示，观察者患者通过延续性护理干预后，在躯体、角色、情绪功能维度方面明显优于对照组(P＜0.05)，失眠、食欲、气促及消化系统症状低于对照组(P ＜0.05)。

由于我院地处川北地区，大多数患者来自农村，空巢老人居多，家庭支持功能较弱，住院期间采取优质护理，让所有食管癌手术患者加入食管癌术后康复俱乐部，在俱乐部中病友之间可以相互交流，获得了相互支持;并邀请长期生存的食管癌患者交流经验，增进患者战胜疾病的信心。因此两组患者在认知功能和社会功能两个维度方面不具备可比性(P＞0.05)，但观察组和对照组这两个维度的分值都有不同程度的上升，并且观察组患者略优于对照组，由于观察组患者实施了延续性护理模式，患者对康复俱乐部的参与性更强，能够坚持参加俱乐部活动，并且和俱乐部成员及医护人员保持长期联系。由表1可以看出观察者在角色功能维度方面提高更优于对照组。

总之，对食管癌术后患者实施基于医院的延续性护理模式，可以确保患者从医院到家庭的照护保持协作性、连续性和完整性，使患者获得了健康的信息，减少了并发症的发生，全面提高了患者生活质量。

［1］ 陈孝平，汪建平.外科学(第8版)［M］.北京.人民卫生出版社:2013:3.

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［3］ 许美丽，王申.国内外延续性护理的发展现状及对策［J］.解放军护理杂志，2014，31(19):28 －33.

［4］ 秦玉霞，李惠萍，韦学萍等.基于医院的延续性护理对慢性心力衰竭病人生活质量的影响［J］.护理研究，2014，28(6):1979－1982.

［5］ 付茂勇，赵雍凡，赵永生，等.食管癌术后康复俱乐部患者生命质量测评［J］.四川肿瘤防治，2007，20(4):237 －239.

［6］ 江宾，谭小辉，张丽平.食管癌病人饮食健康教育需求的调查分析［J］.护理研究.2011，25(12):3326 －3327.

［7］ 张惠芳，赵擎宇，陈冠璇，等.心理干预对食管癌患者手术预后的影响［J］.广东医学，2010，31(2):185 －188.

［8］ 方积乾.生存质量测定方法及应用［M］.北京:北京医科大学出版社，2000:1.

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［10］ Kripalani S，Jackson AT，Schnipper JL，et al.Promoting effective transitions of care at hospital discharge:a review of key issues for hospitalists［J］.JHosp Med，2007，2(5):314 －323.