不同年龄阶段患者来源的分离菌对头孢曲松耐药情况的国内文献分析

李苌清，张敉

(重庆市红十字会医院，江北区人民医院，临床药学室，重庆 400020)

头孢曲松(ceftriaxone，CRO)是长效、广谱的第三代头孢菌素类药物，具有抗菌活性强、对酶稳定、穿透力强、半衰期长以及经肝和肾双途径排泄等特点，故自1984年获得美国FDA批准后一直是临床各年龄阶段患者来源的抗菌治疗中应用最多的药物之一［1－4］。有研究表明，CRO的广泛应用必然导致其耐药率的上升，而耐药率的升高又威胁了其在临床的使用地位。不同年龄阶段的人群由于基础疾病、免疫能力和用药习惯等不同，其致病菌对CRO的耐药率也可能存在差别，但至今尚无相关文献报道，而相关数据均零散分布在各年份庞大的耐药数据库中，如从众多的耐药数据库中相关信息进行收集、整理，挖掘分析，可对CRO的耐药情况进行全面、系统、准确的把握，对于临床用药选择、抗菌药物科学管理、新药研发均具有重要意义。为此，本研究利用互联网络检索了2009－2014年中国期刊全文数据库上公开发表的关于细菌对CRO耐药性监测的全部文献，对文献中有关数据按照不同年龄阶段、不同细菌种类等进行归类、计算和分析，以期对近5年不同年龄患者临床分离菌对CRO的耐药情况获得全面了解。

1 文献资料与方法

1.1 文献检索

检索《中国期刊全文数据库》(CNKI)，以标题含“耐药”或含“敏感”并且全文含“头孢曲松”为检索条件，并查阅全文，对2009至2014年国内公开发表的关于细菌耐药性监测的全部文献进行筛选。

1.2 文献筛选

1.2.1 文献纳入标准 纳入文献须满足下列条件:针对某地区二级甲等以上综合医院各科室致病菌的耐药性监测;耐药性监测时间段为1年内;临床常见菌耐药监测的一次文献;耐药率和耐药菌株数均为具体数值;药敏检测采用公认的方法。

1.2.2 文献剔除标准 存在下列情况的文献则予以剔除:只针对临床细菌中的某一种属细菌的耐药性监测;只针对专科医院的耐药监测;临床常见菌耐药监测有关的二次、三次文献。对于重复报道的数据只取其中的一篇文献，优选数据全面或(和)连续几年监测或(和)核心期刊发表的文献。此外，剔除对CRO固有耐药细菌的耐药数据如粪肠球菌、铅黄/醇鸡肠球菌、屎肠球菌、单核细胞增生李斯特菌、木糖氧化无色杆菌、脑膜炎败血金黄杆菌和人苍白杆菌等。

1.3 数据处理

按照年龄不同，分为儿童(0～14岁)，成年(14～65岁)和老年(＞65岁)。根据文献报道的耐药率、敏感率和菌株数，计算全国不同年龄阶段、不同种类细菌对CRO的耐药率和敏感率，并进行比较分析。鉴于革兰阴性菌流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌属是人类呼吸道常见的条件致病菌，将其耐药数据同革兰阳性菌一并进行统计、分析。

2 结果

2.1 革兰阳性菌及嗜血杆菌对CRO的耐药情况

由表1可见，儿童检出较多的病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌，此三种菌占检出总数的86%，耐药率均低于20%，其中肺炎链球菌的中介率较高(13.8%)。草绿色链球菌的耐药率和中介率均较高，分别为42.54%和36.8%，敏感率最低(仅20%)，其次金黄色葡萄球菌的耐药率为34.84%。成年患者检出的病原菌较为分散，主要为溶血性链球菌(占23%)、流感嗜血杆菌(占18%)和副流感嗜血杆菌(占17%)。除耐甲氧西林葡萄球菌对CRO的耐药率为100%外，其余菌的耐药率均低于30%，肺炎链球菌和溶血性链球菌的中介率高于10%，敏感率低于65%。老年患者检出了较大比例的葡萄球菌，耐药率超过60%，而检出的肺炎链球菌的耐药率为40%，中介率较高(25.5%)，敏感率仅为34%。经汇总，分离菌对CRO的耐药率由高到底分别为老年(＞50%)、成年(＞30%)和儿童。

表1 革兰阳性菌及嗜血杆菌对CRO的耐药率(R，%)、敏感率(S，%)和中介率(I，%)

2.2 革兰阴性菌及嗜血杆菌对CRO的耐药情况

由表2可见，儿童检出较多的病原菌为大肠挨希菌(占39.54%)、肺炎克雷伯菌(占 29.66%)和铜绿假单胞菌(占10.72%)，此三种菌占检出总数的79.91%，耐药率超过50%的菌为大肠埃希菌、弗氏柠檬酸杆菌、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌和产气肠杆菌，铜绿假单胞菌的耐药率虽为26.93%，但其中介率高达29.64%。敏感率超过60%的菌为志贺菌、沙门菌和褪色沙雷菌。成年患者检出较多的病原菌也为大肠挨希菌(占34.57%)、肺炎克雷伯菌(占19.63%)和铜绿假单胞菌(占 18.30%)，此三种菌占检出总数的72.50%，大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、弗氏枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和嗜麦芽假单胞菌的耐药率超过50%，奇异变形菌和铜绿假单胞菌的耐药率低于40%，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的中介率较高，分别为24.47%和11%。老年检出较多的病原菌为大肠挨希菌(占44.51%)和肺炎克雷伯菌(占 33.75%)，耐药率除产酸克雷伯菌(42.5%)、褪色沙雷菌(32.1%)和奇异变形菌(28.4%)外，均超过50%。经汇总，老年、成年和儿童分离菌对CRO的耐药率较为接近，均超过50%。

表2 革兰阴性菌对CRO的耐药率(R，%)、敏感率(S，%)和中介率(I，%)

2.3 不同年龄阶段分离菌对CRO耐药率的差异

由表3可见，流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌对CRO的耐药率老年高于儿童和成年;肺炎克雷伯菌的耐药率儿童高于老年，老年高于成人;阴沟肠杆菌的耐药率成人和老年均较高，大肠挨希菌和肺炎链球菌的耐药率各年龄阶段较为接近。

表3 各年龄阶段患者来源病原菌对CRO耐药率

3 讨论

儿童患者阳性菌和阴性菌的检出均多于成年和老年，可能与儿童应用抗菌药物的局限性，以青霉素类和头孢菌素类为主，耐药监测时对CRO的药敏资料较全有关。各年龄人群检出的阴性菌又多与阳性菌，可能同临床选择CRO更倾向于治疗阴性菌感染，以及近几年阴性菌对CRO耐药问题表现得更为突出有关［17］。儿童患者阳性菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌为主，对CRO的耐药率均低于20%，值得关注的是草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌，其耐药率分别超过40%和30%，应慎重选用CRO。成年患者阳性菌主要为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌，耐药率均低于30%，而耐甲氧西林葡萄球菌的耐药率为100%，老年患者检出了较大比例的葡萄球菌，耐药率超过60%，因此，对于葡萄球菌感染的合理用药应该高度重视。结果还显示，在各年龄阶段检出的草绿色链球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌均具有较高的中介率，应该密切关注其耐药发展动态。经汇总分析，阳性菌对CRO的耐药率老年最高，超过50%，临床应凭药敏结果选用CRO，成年和儿童均在40%以下，可以经验用药。对于阴性菌感染，各年龄阶段均检出了较高比例的大肠挨希菌和肺炎克雷伯菌，其耐药率超过50%，而且，经汇总分析三个年龄阶段患者阴性菌对CRO的耐药率也均超过了50%。说明选用CRO治疗阴性菌感染必须要有药敏结果支持。同年份病原菌对CRO的耐药率在各年龄阶段存在一定差异，但并没有表现出确切的规律性，因此，尚不能印证老年和儿童免疫功能相对较差，其耐药形势更严峻的情况，具体原因不清楚。

综上所述，不同年龄阶段患者在检出细菌种类和耐药情况上，阳性菌存在差异，阴性菌差异较小，阴性菌和老年患者阳性菌对CRO的耐药已非常严重，应进一步做好细菌耐药的监测工作，及时掌握耐药趋势，为合理使用抗菌药物、有效控制感染提供依据。

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