护理专业OSCE模式的建立与应用

朱雪梅，仰曙芬，隋树杰，杨 丽，肖宁宁，崔 岩

(哈尔滨医科大学护理学院，黑龙江 哈尔滨 150086)

护理专业OSCE模式的建立与应用

朱雪梅，仰曙芬*，隋树杰，杨 丽，肖宁宁，崔 岩

(哈尔滨医科大学护理学院，黑龙江 哈尔滨 150086)

客观结构化临床考试(OSCE)是一种客观评价医学生临床能力的考核框架。自2007年起，我院将OSCE应用于护生的出科考试和毕业考试中，经过多年探索，建立并完善了具有护理学科特点的OSCE模式，并在应用中取得了预期效果。文章针对该模式的设计、护理标准化病例编制、OSCE的实施及考试效度检测等方面经验作以介绍，以期为教学改革提供参考与借鉴。

OSCE;护理专业;临床能力

客观结构化临床考试(OSCE)是根据教学目标设置一系列模拟临床情境考站，受试者在规定时间内依次通过各考站，对站内的标准化病人(SP)进行检查和(或)接受站内主考教师提问，提出诊断结果和处理方法，获得测试成绩。它摒弃了传统考试模式主观性、片面性和随机性，是一种知识、技能和态度并重的临床能力考核评估的考核框架［1］。近年来，各高校都在探索OSCE模式，我院秉承OSCE“以操作为基础测验”思想精髓，同时赋予护理程序引导、一个病例贯穿始终等创新设计，构建具有护理学科特点OSCE模式。历经近八年实践，该模式日趋成熟。研究表明［2-3］，具有较高信度和效度，客观的评价学生临床能力，并为教学方法改革提供了科学依据。

一、OSCE设计思想与优势特色

1.OSCE设计思想。依据《国际医学教育标准》和学校培养目标，结合学生、师资及教学资源等确定OSCE设计思想为:以培养学生“以病人为中心”护理理念为目标，以促进整体护理能力形成为宗旨，围绕教学大纲设计考核内容与考核方式。考核内容包括认知、态度、技能三个方面，考核方式尽可能贴近临床，着重培养学生临床思维、解决临床实际问题能力及人文精神。

2.OSCE优势特色。(1)最大限度贴近临床实际。“贴近临床”意味着在考核内容与方式上，力求依据教学大纲的要求，临床经常做什么就考什么;临床怎么做就怎么考。例如在考核哮喘病人护理时，将缩唇式呼吸宣教列入考核内容，并在考核时要求学生真正指导SP做缩唇式呼吸，而不是背诵书上知识点或假装去做。同时，SP在学习呼吸肌功能锻炼时故意出错，考核学生能否及时发现并纠正。(2)以一个病例贯穿各考站。为使学生在考核时保持连续性临床思维，在模式设计时首先确定各站中所呈现的临床问题均围绕同一个病例展开。考核时，学生依次进入每考站，逐步深入了解病人，形成连续性临床思维，面对并解决病人在各住院时间点带来的护理问题。(3)以护理程序为理论依据。该模式以护理程序理论为依据设计考站，包括护理评估、诊断、措施、评价等考站，用以引导学生运用护理程序解决临床实际问题的能力。(4)有效利用SP。由于护理服务对象是人，因此只要不是处于深昏迷状态的病人，护士在为其实施护理时，均会或多或少出现不同程度、不同表达方式的反应，或是语言，或是动作;这些反应有的是配合，而有的则影响护理措施的顺利实施。但无论何种情况都是临床实际存在的，因此，除了笔试考站外，其他考站均配备SP。即便是像插鼻饲管这样使用模拟人的操作，也在模拟人旁边设置一位SP，以给学生展现临床操作时常遇到的突发问题。例如当学生插鼻饲管到一定长度时，SP表现出恶心、躁动，甚至自行拔管等一系列临床常见行为，以考核学生同情心、耐心及遇到阻碍时的应对能力。(5)突出人文素质。在各考站考官评分中，均设置一定人文素质分值，以引起学生重视。另外，虽然考官评分比较标准且专业，但却缺乏“病人”自身体验，因此，对于SP考站则加入SP评分，以突出病人中心理念。

二、考站设计

考站站次设置为6大站(10小站)，总用时100分钟，每20分钟统一轮换考站(见附表)。

三、OSCE护理标准化病例编制

OSCE中使用的标准化病例(NSC)设计标准参照全球医学最低基本要求和教学大纲。

1.NSC编制要求。(1)体现护理学科特色:即将护理程序引入病例，评分中设置一定人文素质分值，突出临床思维与人文素质;(2)高仿真模拟临床情境:为使病例的病情与心理变化更符合逻辑，NSC由临床真实病例再加工而成。即在原真实病例基础上，设计几个隐藏或凸显的临床护理问题，要求学生综合运用知识与技能，通过评判性思维作出临床决策，并采取护理措施;另外，环境、用物等要求尽可能模拟临床，使学生有身临其境感觉。(3)考核内容与形式上凸显实用性:编制的病例既遵循教学大纲，又考核临床实用内容。

2.NSC结构与内容。主要包括考核目标、病例简况、SP培训资料、考站背景与任务签、评分表及用物准备。其中考核目标依据布鲁姆教育目标分类理论，每个病例的考核目标分成知识、态度与技能三大类;病例简况用于SP和考官培训，内容包括病人一般资料、初步诊断等;其他内容以考站为单位编写，具体内容如下:(1)SP培训资料。用于考前对SP培训，内容为SP表演内容(语言、动作、表情等)及培训注意事项。另外，在培训资料中，对于SP必须表演内容，在其描述性文字下方注有下划线。例如在评估考站，SP在接受问诊时多次以焦虑表情问学生“我的病重不重啊!”，以考查学生能否观察到病人心理状态，并提出“焦虑”护理诊断和针对性健康宣教能力。(2)考站背景与任务签。此签是学生进入每考站前看到的，提示学生本考站病人入院时间和学生需完成的任务。内容包括病人住院时间、学生需完成任务及地点。此签在内容表述上具有多样性、隐秘性。例如有的考站签内容为:病人术后第一日，你需完成任务是巡视病房。考试中学生将按提示巡视病房，在巡视病房时将遇到突发问题。另外，有的病例在评估考站增设“查体异常结果补充签”，以展现完整病情，为下一考站提出护理诊断提供证据。这是因为有些异常体征是SP无法表演出来的、但又是该病例不可或缺的，如肺部湿啰音等。(3)用物准备。用物准备包括背景用物和操作用物准备。背景用物用于模拟学生感受到的环境，包括SP、床及吸引器等;操作用物是学生用来完成技术操作用物。另外，有的考站还列出操作干扰用物，考核学生用物准备技能。(4)考试用评价表。包括“考官用”和“SP用”两种。两种评价分别从专业角度和病人切身感受出发设计考核条目。

附表 OSCE考站设计

四、OSCE实施

1.考试前准备工作。主要是组织考前协调会和布置考前准备工作和考试当天任务。第一次协调会约在考前一个月召开，会上依据毕业考试方案确定考核病种、考试流程等，同时将考前准备任务大体分为案例、SP、考生、考官、考场及用物五项准备工作，并将每项任务分解成具体任务布置给相关人员;第二次协调会一般在考前3天召开，主要协调考前准备情况，讨论与布置考试当天任务，确定巡考、考生管理等岗位人员，并明确各岗位任务与要求。

2.考试当日工作。(1)设置总巡考和巡考。总巡考为教学副院长和教研室主任，编写本病例教师为巡考。巡考任务是在考试过程中深入考站，观察并记录考生应考经过。(2)考生管理。组织当天考试考生提前15分钟到达候考室，当场组织考生抽签，确定考核病例和考试顺序号，并要求考生在向病人作自我介绍时使用统一姓名。(3)SP管理。要求SP提前30分钟进入考站。入站后化妆、核对表演任务。有研究表明，在0.5天中，SP无论是不间断工作，还是每工作1小时、休息1小时，其对应试者评分均具有较好稳定性［4］。因此，设计每0.5天更换1个病例，随之更换各考站SP。(4)考前核查。考前由编制病例教师和教学管理人员深入各站针对用物准备、SP表演等作最后核查。

五、OSCE效度检测

为检验毕业OSCE有效性，将毕业实习出科考试和毕业临床护理综合考试成绩作为效标，检验OSCE成绩与二者效标关联效度。自2009年至今的六届学生OSCE成绩与毕业实习出科考试成绩及毕业临床护理综合考试成绩的spearman相关系数均在0.65-0.83之间，P值均＜0.05，说明该考试模式能客观评价学生能力水平。

采用SP对考生、考生对考试、SP对考试以及考官对考生与SP反馈的多元反馈措施检验考试表面效度。再结合OSCE成绩，明晰考试模式的优势与不足及考生存在的问题以及SP职能发挥情况等，同时，对个别考生进行质性研究［5］，以深度剖析学生参加OSCE的真实体验，为完善OSCE及教学改革提供科学依据。

［1］崔 舜，吴汉妮，王文华，等.OSCE在七年制内科临床教学和技能考核中的应用［J］.中国高等医学教育，2005，1:73.

［2］隋树杰，仰曙芬，朱雪梅.护理临床模拟教学系统应用效果分析［J］.护理学杂志，2009，24(4):79-80.

［3］朱雪梅，仰曙芬，于长颖.客观结构化临床考试在护生毕业实习出科考试中的应用［J］.中国实用护理杂志，2008，24(4):7-9.

［4］朱胜春.护理临床教学中多种考核方法的实施［J］.南方护理学报，2003，10(3):69.

［5］陈雪蕾，林 平，张艳菊，等.护理本科生参与客观结构化临床考试的质性研究［J］.护理学杂志，2010，25(19):57-59.

G642.474

A

1002-1701(2015)08-0092-02

2014-08

朱雪梅，女，硕士，副教授，研究方向:高等护理教育改革、社区儿童保健。

卫生部“卫生职业教育‘十一五’及中长期改革与发展战略研究”资助项目(No.WKJ2007-3-002)。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.08.049