妊娠合并血小板减少症的妊娠结局

王新茹

作者单位: 075000河北省张家口市，宣化钢铁公司职工医院

妊娠合并血小板减少症的妊娠结局

王新茹

作者单位: 075000河北省张家口市，宣化钢铁公司职工医院

【摘要】目的比较并探讨妊娠合并重度血小板减少症的病因、分娩方式及分娩结局。方法对2007年1月至2013年10月收治的33例妊娠期重度血小板减少症的孕妇依据静脉血小板计数值分为2组:Ⅰ组血小板值(PLT) 20×109～50×109/L 23例(占69.7%) ;Ⅱ组血小板计数值(PLT)＜20×109/L 10例(占30.3%)的临床资料进行回顾性分析，对2组患者的发病原因、治疗方法、分娩方式、产后出血、新生儿胎龄及新生儿颅内出血等情况进行比较。结果2组病因中妊娠相关血小板减少症(PAT)是孕期血小板减少的主要因素，其次是妊娠合并特发性血小板减少性紫癜。Ⅰ组平均妊娠(36.8±2.9)周，Ⅱ组平均妊娠(33.9±1.5)周，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。Ⅰ组阴道分娩5例，剖宫产18例，剖宫产率78.3%，Ⅱ组9例均剖宫产分娩。Ⅰ组及Ⅱ组产后出血率分别为21.74%和30.0%，2组产后出血率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，2组新生儿均未发现颅内出血。结论正确鉴别妊娠期血小板减少的患者，依据病因合理用药，加强围产期严密监护，防止并发症发生，积极治疗，提高血小板计数，适时选择剖宫产分娩为主，减少产后出血，均可获得良好的分娩结局。

【关键词】妊娠;血小板减少;综合治疗;产后出血

妊娠期血小板减少有多种原因，排除内科合并症及妊娠期并发症这两大原因后，妊娠期血小板减少(pregnancy associated thrombocytopenia，PAT )，占68.57%～86.9%［1］。妊娠合并重度血小板减少对母婴的危害较大，随着孕产妇保健意识及孕期的规范检查，妊娠合并重度血小板减少的患者越来越多的可以成功进入晚孕期，并被及时诊断和治疗，因此妇产科医生需完善内科学知识，与血液内科医生共同制定规范合理的诊疗方案，从而降低母婴并发症，提高产科质量，最大限度的保证母婴安全。

1　资料与方法

1.1一般资料对2007年1月至2013年10月我院产科住院的妊娠合并中、重度血小板减少患者33例，年龄21～39岁，平均年龄(27±3)岁;孕21～39周，平均孕周(35.0±2.5)周;初产妇20例，经产妇13例。33例患者均行骨髓象检查确诊。其中再生障碍性贫血1例，特发性血小板减少性紫癜(ITP) 2例，合并子痫前期4例。33例中无出血症状25例，有孕期出血8例，表现为牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点及瘀斑及阴道出血等。所有患者于妊娠终止前行血常规，凝血功能，肝功能检测。

1.2诊断标准所有患者入院后常规抽取肘静脉血，采用血细胞自动分析仪测定血小板。依据ASH指南将血小板减少按国际通用标准分为:轻度血小板减少症:血小板计数(PLT)＞50×109/L;中度血小板减少症: PLT 20×109～50×109/L;重度血小板减少症: PLT ＜20×109/L。33例患者血小板平均计数31×109/L，其中PLT 20×109～50×109/L 23例(Ⅰ组)，PLT＜20 ×109/L 10例(Ⅱ组)。

1.3方法患者入院后即可完善相关检查及化验，仔细寻问病史，在明确病因后积极对症治疗。均请血液内科协助诊治，分娩前请麻醉科新生儿科医生协助制定治疗方案。33例患者中Ⅰ组2例入院时已临产，宫缩良好，凝血功能正常，无其他产科合并症，自然分娩时行会阴侧切术，产后积极促子宫收缩，减少出血，产时及产后未给输血小板及丙种球蛋白治疗。余31例均针对病因治疗基础上，对无明显出血症状且凝血功能正常的患者，积极与患者及家属沟通，定期复查血常规，检测血小板及血红蛋白变化，口服铁剂、维生素C、益血生等全身支持治疗，结合产科情况结束分娩前给激素甲基强的松龙或甲泼尼龙冲击治疗，PLT升至＞50×109/L，不再在分娩时给丙种球蛋白及血小板悬液给激素治疗。用药方法:围分娩期给甲基强的松龙60 mg/d或琥珀酸甲泼尼龙40 mg/d，入5%葡萄糖中静脉滴注，连用3 d，冲击疗法。对激素治疗效果差的患者给予静脉滴注丙种球蛋白0.4 g/kg，连用2～3 d。结束妊娠时血小板＜50×109/L的患者，终止妊娠剖宫产术中给静脉滴注血小板悬液1～2 U，重度贫血者给输浓缩红细胞提高血色素。4例合并子痫前期积极给硫酸镁静脉滴注，解痉、降压及镇静治疗。治疗后结合胎儿情况，计划结束妊娠，以剖宫产为主。

1.4观察指标观察患者妊娠血小板减少的原因、分娩结局、产后出血及新生儿情况。

1.5统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1妊娠血小板减少的原因33例患者中妊娠期血小板减少17例，占51.5%，Ⅰ组12例，Ⅱ组5例; ITP10例，占30.3%，Ⅰ组7例，Ⅱ组3例;再障2例均为Ⅱ组;子痫前期4例均为Ⅰ组。Ⅰ组和Ⅱ组PAT为血小板减少的主要原因，其次为ITP。见表1。

表1　2组妊娠血小板减少原因　例

2.2妊娠血小板减少的分娩结局Ⅰ组经阴道分娩5例，阴道分娩占21.7%，剖宫产18例，剖宫产分娩占78.3%;Ⅱ组剖宫产分娩9例，阴道分娩1例。2组剖宫产率比较差异有统计学意义(P＜0.01)。Ⅰ组平均孕周(36.8±2.9)周，Ⅱ组平均妊娠(33.9±1.5)周，2组孕周比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　2组妊娠血小板减少分娩结局

2.3产后出血情况2组产后出血采用容量法测量，Ⅰ组平均出血量(376±105) ml，产后出血5例，产后出血率21.74%，Ⅱ组平均出血量(507±101) ml，产后出血3例，产后出血率30.0%，2组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3　2组产后出血情况比较　例(%)

2.4新生儿情况Ⅰ组早产6例，早产率26.1%;Ⅱ组早产6例，早产率60%。2组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。2组均未发生新生儿颅内出血。见表4。

表4　2组新生儿情况比较　例(%)

3　讨论

3.1妊娠合并血小板减少的病因妊娠合并重度血小板减少的发生率低，临床缺乏大样本的统计，俞丽丽等［2］报道，妊娠合并重度血小板减少的发生率0.46%。由于妊娠合并重度血小板减少的发生率低，本次调查病案数较少，病因统计不完全，有待于更多的临床病例观察及总结。引起妊娠期血小板减少的原因较多，有学者研究认为，PAT占74%，HELLP综合症占21%，ITP占4%［3］;俞丽丽等［2］报道PAT为主要原因，其次为ITP，与本次调查结果较一致。

3.2妊娠合并血小板减少的治疗妊娠合并血小板减少的治疗重点是预防。由于重度血小板减少所致的出血并发症，加强胎儿监护［4］。重型血小板减少可致孕产妇胎盘早剥、产后出血、自然流产、胎死宫内及新生儿颅内出血等，对母婴存在潜在的危险［5］。对血小板突然下降明显，警惕胎盘早剥及胎死宫内的发生。有出血症状时，及时促胎肺成熟果断结束妊娠，避免造成母婴不可挽回的损失。临床上妊娠合并重度血小板减少的治疗无统一公认的治疗规范，原则上首先积极寻找病因，本次33例患者均请血液科协助诊治，针对病因恰当的治疗。对妊娠合并症重度血小板减少的患者，尤其未出现明显出血症状且凝血功能正常的患者，积极与患者及家属沟通，定期复查血常规，检测血小板及血色素变化，因为当前还没有一种治疗方法能够长期并持续有效的升高血小板，丙种球蛋白价格昂贵，输入血小板能短暂提高血小板水平，在体内很快被血小板抗体破坏，故只在终止妊娠时给激素冲击疗法，血小板上升不满意时加丙种球蛋白，PLT＜50×109/L术中给输血小板1～2个U。对本次调查33例，除I组2例入院时自然临产的患者，余31例均针对病因治疗基础上，对无明显出血症状且凝血功能正常的患者，定期复查血常规，检测血小板及血色素变化，口服铁剂、维生素C、益血生等，结合产科情况结束妊娠前给激素甲基强的松龙或甲泼尼龙冲击治疗，PLT升至＞50× 109/L，不再在分娩时给丙种球蛋白及血小板悬液治疗，未出现产时及术中大出血情况; PLT＜50×109/L患者终止妊娠剖宫产术中输入血小板悬液1～2 U，均使手术顺利完成，产后未发生伤口愈合不良及阴道壁血肿、产后晚期出血。Ⅰ组2例入院时自然临产的患者未给激素、丙种球蛋白、血小板治疗，未出现大出血，顺利出院。主观上血小板计数越低，担心出现产时出血的警惕性越高，主要是血小板在生理情况下参与止血时居主导地位，但产后出血最主要因素是子宫收缩，故胎盘娩出时及时用缩宫素及清宫、按摩子宫，良好的子宫收缩可减少产后出血。临床研究表明绝大多数血小板减少的孕妇未出现理论上容易出血的现象，单纯血小板减少只可能是引起出血的原因之一［6］。有学者认为，血小板减少的患者其出血量与血小板计数间无明显相关性［7］。故妊娠期重度血小板减少不是结束妊娠的指征，但结束妊娠的血小板的安全范围需更多的研究探讨。

3.3妊娠合并血小板减少对新生儿的影响妊娠合并血小板减少，无论中度及重度，本次分析均未出现新生儿颅内出血，可能与本次研究样本量偏小有关。

3.4妊娠合并血小板减少的分娩结局妊娠合并中、重度血小板减少是分娩的特殊人群，由于血小板的减少，理论上自然分娩时间长，产妇容易出现疲劳、信心不足等特点，分娩方式不拘泥于自然分娩。本文认为在宫颈条件成熟，无阴道分娩禁忌时，与家属及患者沟通，建议可阴道分娩，妊娠合并重度血小板减少有阴道分娩的机会，妊娠合并重度血小板减少不是剖宫产手术的绝对指征，但血小板值越低需结束分娩时间越短，相对剖宫产术更有优势，故保证母婴安全情况下，酌情选择分娩方式。可依据患者自身分娩条件及合并症的严重程度及出血情况具体制定。对于重度血小板减少的患者在激素及丙种球蛋白冲击治疗后，在分娩方式上征得麻醉医师的合作后仍可以行剖宫产术。但术前需充分医患沟通并合理备血，开皮前若血小板＜20× 109/L且伴有出血倾向的患者常规输血小板1～2 U，术中及术后并不增加产后出血的风险及几率。相对于中度血小板减少患者，重度患者由于产科合并症及出血并发症增多，早产率增加，孕周维持常不满意，但产科医生应具备果断的判断力及分析力，适时终止妊娠，保证母婴的安全。

参考文献

1高谨，毛熙尖，颜真淑.妊娠合并血小板减少35例临床分析.实用妇产科杂志，2003，19: 162.

2俞丽丽，李力，易萍，等.妊娠合并重度血小板减少的临床研究.第三军医大学学报，2008，30: 350-354.

3British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task Force.Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in arluts，children and in pregnancy.Br Haematol，2003，120: 574-596.

4乐燕.妊娠合并血小板减少症的临床分析.内蒙古中医药，2011，30: 521.

5吴坚，郭豪，苏胜红，等.妊娠合并重型血小板减少22例临床分析.中国临床新医学，2012，5: 455-457.

6俞丽丽，李力，易萍，等.妊娠期血小板减少93例临床探讨.现代妇产科进展，2007，16: 644-646.

7Blajchman MA，Slichter SJ，Heddle NM，et al.New strategies for the optimal use of platelet transfusions.Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2008，6: 198-204.

(收稿日期:2014－06－17)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.030

【文章编号】1002－7386(2015) 07－1051－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 714.2