微创经皮钢板固定术与交锁髓内钉治疗胫骨远端关节外骨折疗效观察

邹平洲　丁坚　付士平

作者单位: 200235上海市第八人民医院骨科

微创经皮钢板固定术与交锁髓内钉治疗胫骨远端关节外骨折疗效观察

邹平洲丁坚付士平

作者单位: 200235上海市第八人民医院骨科

【摘要】目的观察微创经皮钢板固定术与交锁髓内钉治疗胫骨远端关节外骨折疗效。方法选择2010年1月至2013年12月行手术治疗的胫骨远端关节外骨折患者70例，根据手术方式不同分为微创组和髓内钉组，每组35例。微创组予以微创经皮钢板固定术治疗，髓内钉组予以交锁髓内钉治疗。观察2组治疗后疗效、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、踝功能评分(AOFAS)和术后并发症比较。结果观察组优良率为94.29%，对照组优良率为91.43%，2组差异无统计学意义(P＞0.05)。微创组手术时间明显短于髓内钉组(P＜0.01)，而髓内钉组骨折愈合时间明显短于微创组(P＜0.01)，2组术中出血量、住院时间和AOFAS差异无统计学意义(P＞0.05)。微创组感染发生率明显高于髓内钉组(P＜0.01)，而髓内钉组术后的畸形愈合和膝关节疼痛发生率明显高于微创组(P ＜0.01)，断钉和延迟愈合方面差异无统计学意义(P＞0.05)。结论微创经皮钢板固定术和交锁髓内钉治疗胫骨远端关节外骨折疗效均较为理想，两种术式各有优缺点，可根据实际情况选择相应的术式。

【关键词】微创经皮钢板固定术;交锁髓内钉;胫骨远端;骨折;疗效

胫骨远端关节外骨折的治疗包括髓内钉、外固定支架和钢板内固定治疗等方法［1］，由于各种方法均具有各自的局限性，故在选择手术方式成为临床医师讨论的热点。我院采用微创经皮钢板固定术与交锁髓内钉治疗胫骨远端关节外骨折取得较好的疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月至2013年12月在我院行手术治疗的胫骨远端关节外骨折患者70例，术前均行X线片或者CT明确诊断。排除骨折累及踝关节面，合并胫骨近端骨折，开放性骨折，病理性骨折和具有恶性肿瘤的患者。根据手术方式不同分为微创经皮钢板固定(微创组)和交锁髓内钉(髓内钉组)，每组35例。其中微创组男13例，女22例;年龄34～70岁，平均年龄(52±10)岁;左侧19例，右侧16例;受伤原因:交通伤8例，摔伤22例和重物砸伤5例; AO分型: A型11例，B型9例和C型15例;合并腓骨中远端骨折13例;受伤至手术时间(2～14) d，平均(7.34± 2.35) d;髓内钉组男15例，女20例;年龄32～72岁，平均年龄(52.85±10.34)岁;左侧21例，右侧14例;受伤原因:交通伤9例，摔伤20例，重物砸伤6例; AO分型: A型10例，B型11例，C型14例;合并腓骨中远端骨折10例;受伤至手术时间2～14 d，平均(7.26± 2.75)。2组年龄、性别比、骨折类型等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法:微创组予以微创经皮钢板固定术治疗，髓内钉组予以交锁髓内钉治疗。微创组:在连续硬膜外麻醉或者全麻下，将患肢骨折在透视下予以复位，在骨折近端前内侧钢板皮肤标记的皮肤上缘作2 cm大小的横弧形切口，将深筋膜切开，在深筋膜和骨膜之间建立潜行通道，并放置锁定钢板，若有骨折块，则行骨块复位。在钢板两端分别钉入克氏针，并将相同型号的钢板从克氏针套入，并套入的钢板孔为标记，分别切开皮肤约0.5 cm，钻孔，拧入螺钉固定。髓内钉组:与微创组不同的是术前通过X线了解髓腔大小、长度，并且选择合适髓内钉，在胫骨结节上方钻开髓腔，并进行扩髓，并将近端骨折切开复位，通过定位瞄准器，使带锁的髓内钉近远端进行固定。术后处理:术后常规抬高患肢，术后2 d开始踝关节和膝关节进行功能锻炼，但不能负重;术后5～7 d开始在床边拄拐活动; 6～10周开始逐步负重至完全负重;术后根据患者骨折的愈合情况在12～18周取出内固定。

1.2.2疗效评价:治疗结束时进行疗效评价，运用膝关节功能美国纽约特种外科医院(HSS)评分，满分为100分; 85～100分为优;≥70分，＜85分为良;≥60，＜70分为可，＜60分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.2.3观察指标:观察2组治疗后疗效，手术时间，术中出血量，住院时间，骨折愈合时间，踝功能评分(AOFAS)和术后并发症的比较。

1.3统计学分析应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组疗效比较观察组优良率为94.29%，对照组优良率为91.43%，2组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　2组疗效比较　n=35，例

2.22组术后临床资料比较微创组手术时间明显短于髓内钉组(P＜0.01)，而髓内钉组的骨折愈合时间明显短于微创组(P＜0.01)，2组术中出血量，住院时间和AOFAS差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2　2组术后临床资料比较　n=35，±s

表2　2组术后临床资料比较　n=35，±s

组别　手术时间(min)　术中出血量(ml)　住院时间(d)骨折愈合时间(周)　AOFAS(分)微创组62±12　76±12　18±4　17.6±2.4　82±11髓内钉组　85±15　79±12　18±4　15.2±1.9　83±11 t值7.018　0.800　0.545　4.609　0.317 P值0.000　0.426　0.587　0.000　0.752

2.32组术后并发症比较微创组感染发生率明显高于髓内钉组(P＜0.01)，髓内钉组术后畸形愈合和膝关节疼痛发生率明显高于微创组(P＜0.01)，断钉和延迟愈合方面差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3　2组术后并发症比较　n=35，例(%)

3　讨论

胫骨远端关节外骨折在治疗方面存在争议，微创经皮钢板固定术和交锁髓内钉均有各自的优缺点，现在均在临床广泛运用。微创经皮钢板固定术是生物内固定钢板和微创技术相结合而诞生，本组研究表明微创经皮钢板固定术手术时间明显短于交锁髓内钉治疗，并且在并发症如骨折畸形愈合和术后关节疼痛明显低于交锁髓内钉治疗，而感染方面的并发症明显高于髓内钉治疗，与文献报道［2］一致。可能手术过程中，经皮下隧道容易破坏骨膜外血供，对皮肤的血供存在一定的破坏，导致术后感染率发生较高。由于手术无需扩髓，也不涉及骨膜的剥离，容许锁定钢板不接触骨骼，对骨折处和髓内的血供干扰较少［3］;同时该术式在钢板推入，通过牵引，使长轴长度得到恢复，主要的骨块得到复位，相当于内固定支架作用的锁定钢板置入，无需广泛骨膜剥离，减少了骨折断端和周围的血供破坏，为骨折的愈合提供了良好的生态环境，故在骨折畸形愈合方面明显低于交锁髓内钉的治疗。

带锁髓内钉通过髓内钉与髓内骨壁相嵌，负荷生物学力学特性，使骨折复位后其力线在骨干受力中心轴上，不易弯曲，可以早期负重，并且通过交锁后具有防止骨折固定后的再旋转，具有良好的稳定性，提供了良好的血供环境，同时保持了肢体的长度防止骨折缩短［4，5］。本组研究表明在骨折愈合时间方面交锁髓内钉组明显优于微创钢板内固定组。并发症方面，髓内钉感染发生率明显低于微创钢板内固定组，而在畸形愈合和膝关节疼痛发生率明显高于微创钢板内固定组，其原因可能与下列因素有关［6，7］:胫骨内外侧的血液供应是由不同的血管供应，胫骨前侧和后侧的血液供应于骨皮质外侧的1/5～1/3，干骺端和滋养血管供应其余部分的骨皮质，由于髓内钉不会破坏骨折部位的血液供应，而微创钢板内固定对血供会有一定的影响。在骨折畸形愈合方面，由于髓内钉在生物力学方面明显较锁定钢板差，远端胫骨髓腔较宽，髓内主钉与髓腔内壁无法形成接触摩擦力，导致大部分力学负荷转移到远端锁定，同时由于宽大的髓腔导致髓内钉对远端的复位控制力较差，导致交锁髓内钉术后的成角畸形发生率较高［8］。由于交锁髓内钉治疗在髌韧带下方，对髌韧带和髌后脂肪垫具有一定的损伤作用，导致交锁髓内钉治疗后膝关节疼痛发生率明显升高。

参考文献

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8倪向阳，刘璠.交锁髓内钉治疗胫骨远端骨折进展.南通大学学报(医学版)，2010，30: 139-141.

(收稿日期:2014－06－20)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.035

【文章编号】1002－7386(2015) 07－1062－02

【文献标识码】A

【中图分类号】R 683.423