腹腔镜在胆囊切除联合非腹侧肾囊肿去顶术中的应用

葛卫红 胡建明 徐礼治

腹腔镜下胆囊切除联合肾囊肿去顶术是微创外科早期开展的手术之一，因其创伤小、恢复快、效果满意，成为同时行胆囊及肾囊肿手术的标准术式。腹腔内同时进行胆囊及肾脏手术，既要兼顾好选择的切口，又要确保手术的成功，难度较大，因胆囊肾脏周围脏器组织关系紧密，经腹肾囊肿手术的空间受限，既往文献中对肾脏腹侧中下极及外侧缘的囊肿经腹微创手术报道较多，对肾脏上极、背侧及肾盂侧的囊肿手术鲜有报道。本科自2013年6月-2014年5月对13例胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎伴肾上极、背侧及肾盂旁的囊肿进行微创手术，手术效果满意，现做以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2013年6月-2014年5月13例患者，其中男5例，女8例；年龄32~78岁，平均（58±13）岁，病史10~20年；胆囊结石9例，慢性胆囊炎2例，胆囊息肉2例，肾囊肿右侧4例，左侧9例，其中腹侧多房性巨大囊肿3例，上极及背侧7例，肾盂旁3例，见表1。囊肿大小为（7.8±2.5）cm，临床表现为右上腹、肋缘下或腰背部胀痛不适，3例患者术前肌酐、尿素氮轻度高于标准值，1例出现镜下血尿。术前B超、CT检查明确囊肿部位、大小、个数，静脉尿路造影明确囊腔不与肾盂相通。

表1 肾囊肿部位 例

1.2 方法 气管内插管，静脉复合麻醉，患者取仰卧位，经腹腔入路，脐下放置10 mm Trocar，剑突下2 cm、右锁骨中线肋缘下3 cm处各放置一个5 cm Trocar，CO2气腹压力控制在14~16 mm Hg。腔镜下先进行腹腔内探查，分离钳提起胆囊壁分离胆囊三角，辨认胆囊管及胆囊动脉，分别予以结扎切断，电钩将胆囊从胆囊床上分离，创面予以止血，取出胆囊标本。右肾囊肿各穿刺套管孔无需增加或调整，左侧肾囊肿可将剑突下穿刺孔鞘管置于肝周韧带左侧，左侧肋缘下锁骨中线、腋中线各放置一个5 mm鞘管。右侧肾囊肿手术方法：头高脚低抬高患侧抬高30°，超声刀切开结肠肝曲的外侧腹膜及部分胃结肠韧带，由此进入右结肠系膜和右侧肾前筋膜间的融合筋膜间隙（Toldt间隙），由此间隙向头侧扩展至十二指肠外侧缘，右侧肾周脂肪囊及肾前筋膜完全显露，根据囊肿位置决定右半结肠外侧腹膜的切开范围，勿做过多分离，将游离的结肠推向内侧，腹腔镜下肾囊肿呈蓝色，与肾实质易于辨别，剥离囊壁外侧的脂肪组织，剪开囊壁，吸尽液体后，距肾实质边缘约5 mm切除囊壁，肾上极及肾盂处囊壁可酌情多保留一点，遇有小血管或过于接近肾脏边缘，可应用生物夹夹闭。囊肿位于背侧者，自肾外侧缘前后两层筋膜融合处（肾外周筋膜与腹横筋膜连接处）切开，将肾脏翻至内侧，分离肾周筋膜，寻找肾囊肿；右肾上极的巨大囊肿，部分位于肝脏右后叶下段（Ⅵ段）、肾上腺、甚至膈肌之间，无损伤钳将肝脏向左内上方推开、翻转，暴露囊肿边缘，分离时用小纱布将囊肿与肝脏分隔开，防止医源性肝脏、肠道损伤出血，残留囊壁腔放置负压引流管一根。左侧处理方法同右侧，需强调的是，由于脾结肠韧带短，易损伤脾脏下极及结肠脾曲，超声刀分离时，应尽量靠近脾脏前缘下极一侧，用小纱布块隔离胰腺及结肠，可获得满意效果。

2 结果

本组13例手术均获成功，手术平均时间（45±20）min，平均出血（30±6）mL，麻醉清醒后即可进食，术后疼痛者应用吲哚美辛栓剂直肠内给药。术后拔管时间（1.5±1.0）d，术后3 d复查肝肾功能，3例术前肾功能异常者肌酐、尿素氮均有不同程度的恢复，平均住院时间（3.0±2.2）d，术后无皮下气肿、高二氧化碳血症，无感染、血肿、出血、脓肿、黄疸。术后3、6个月B超复查，无积液及囊肿复发，治疗效果满意。

3 讨论

3.1 跨学科疾病同期微创手术的优势及微创外科的现状及发展趋势 跨学科的联合手术在传统的开腹手术中早已存在，其手术适应证为局限于只能处理相邻或相近的病灶，至于相距较远的病灶，则需扩大手术切口或者3个月后再次进行手术，如此会明显加重患者创伤和经济负担，特别是既往有慢性肺部疾病或者慢性腹内压增高患者，再次手术风险明显增大[1]。胆囊切除同期行肾囊肿去顶手术，微创是最为理想的手术方式，一次性解决不同部位的疾病，创伤小、恢复快、最大程度的减轻患者经济负担，同单一手术相比，对机体损害并无明显增加，是今后外科发展的方向。目前微创手术已广泛应用于各学科。腔镜手术器械长，操作灵活，视野广，几乎以达到腹腔的任何角落，对于腹部不同区域的多个病灶仅需增加1~2个穿刺孔即可1次完成手术，其优越性已得到临床研究证实[2-4]。目前微创手术主要有腔镜下手术和机器人手术系统进行手术（Davinch手术），前者现已在各级医院深入广泛开展，并且得到创造性应用（如腔镜下甲状腺手术、腹腔镜前列腺癌根治术）。达芬奇机器人手术系统的出现更能体现微创外科的理念，其操作手臂能360°旋转，同时手部震颤被滤除，从而可以进行精细的手术解剖和稳定准确的缝合操作，其三维视野弥补了视觉反馈体系的缺陷，特别适宜于在狭小的空间进行精准的手术，理论上是联合手术的理想手术方案[5-8]。但达芬奇机器人手术费用及维护成本高昂，需要进行专门的外科医生培训和专业人员的定期检查，在我国目前仅有十余家三甲医院开展，当前难以普及，相信今后可能会出现更成熟、性价比更高的微创手术系统应用于临床。

3.2 联合手术的适应证 腹腔镜手术1次可完成两个或两个以上器官手术，所需时间有所延长，且手术空间相对有限，再加上腔镜下操作的局限性，要保证手术的成功率，就必须选择合适的病例和严格掌握腔镜联合手术指征[9]。急性胆囊炎胆囊浆膜层常有纤维渗出性炎性反应，炎性粘连，切除时创面大，渗血多，细菌性感染的机会明显增多，如同时进行肾囊肿手术，可能形成腹膜后脓肿，甚至感染感染性休克；慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征及黄色肉芽肿性胆囊炎虽无急性炎症性改变，但因胆囊三角处显示不清楚，易引起胆道损伤和出血，笔者不主张此类患者同期开展跨学科的手术治疗。筛选病例时应选择胆囊炎症比较轻的，如胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉病例，避免急性期进行手术，最大程度的减少损伤。多数肾囊肿患者无明显症状，常常是在术前检查中发现的，少数患者可有腰酸胀不适、血尿、尿路刺激征症状。但大多数肾囊肿并不需要治疗，只有囊肿较大（≥5 cm）、有明显临床症患者状（反复腰部酸胀不适、血尿、尿路感染、高血压）、肾功能损害（肌酐、尿素氮高于正常）需手术治疗。需要强调的是囊肿与囊性腺癌、肾盂交通的囊肿相鉴别，术前影像学检查十分必要，避免误诊[9-12]。

3.3 经腹腹腔镜与后腹腹腔镜治疗治疗肾囊肿的利弊 单纯性肾囊肿的手术方法较多，较为彻底的治疗还是为手术治疗，微创手术是最为理想的手术方式[13-16]。腹腔镜肾囊肿去顶术现有经后腹腔和经腹腔入路途径，单纯型肾囊肿经腹膜后途径，因入路直接，可作为首选术式，与经腹入路相比，肾盂侧、肾上极及背侧的囊肿更容易处理。其手术方法是通过气囊扩张，镜下辨认腰大肌、腹膜反折及筋膜外脂肪，吸引管钝性分离术前定位估计囊肿所在位置的腹膜外脂肪[5]。寻找时还是有一定的盲目性，术中手术空间狭小，套管鞘常容易滑出，要求术者与持镜者协调配合；双侧肾囊肿经腹膜后手术，术中要不断变更体位，一侧手术完毕后翻转另一侧，需重新消毒铺巾，操作起来耗时费力，同时由于后腹膜是一个潜在的间隙，此间隙没有腹膜的限制及明显的界限，CO2吸收面积大，加之腔隙壁是血管丰富的疏松结缔组织，CO2吸收速度快，易导致皮下气肿，较高压力的CO2在皮下组织中被迅速吸收入血，出现高碳酸血症，引起交感神经兴奋，导致患者心率加快、血压上升等血流动力学的激励波动。为减轻皮下气肿对患者呼吸、循环系统的严重影响，麻醉师运用过度通气促进排出CO2的方法欠佳，需减小气腹压力，尽快结束手术或放弃腔镜改行开腹手术。研究还发现，患者苏醒时间显著延长，可能与高碳酸血症抑制大脑皮质，使大脑皮质兴奋性降低，出现疲乏、嗜睡等现象，影响麻醉复苏[17-18]。更严重的皮下气肿可能引起气体栓塞，临床上为避免上述并发症，术中多次进行动脉血气分析。经腹腹腔镜手术，气腹对体循环及呼吸系统的影响较小，更为安全，由于腹膜腔是一个密闭的组织，气密性良好，CO2气体不易弥散进入腹膜外组织间隙内，故很少出现皮下气肿及高碳酸血症，对于有慢性肺部疾病（COPD）及慢性腹内压增高患者更为适宜，经腹手术视野更广，能够清晰的显示局部与整体关系，配合体位的调整，腔镜器械能达到腹腔内任意角落，手术能够从容进行。经腹腹腔镜胆囊切除联合肾囊肿去顶术时，避免了术中频繁更换体位，通过改变手术台的倾斜度和增加穿刺点即可实现，手术视野显露清晰，操作空间大，周围组织脏器能清晰分辨，手术时间较单纯性胆囊切除术或肾囊肿去顶减压术时间稍有延长，但却避免了二次麻醉手术，而术中出血、术后肠功能恢复时间、及住院时间并无明显性差异。以往文献报道多局限于腹侧中下极、外侧缘的经腹腹腔镜肾囊肿手术，对背侧、上极、肾盂旁的囊肿手术鲜有报道[19-20]。因肾脏周围的解剖关系，空间生长受限，绝大多数肾囊肿都位于肾脏腹侧与背侧，发生在肾囊上极肝脏后方或胰后间隙的囊肿很少；其次，经腹肾囊肿手术，其上极及肾盂处视野暴露不甚理想，腹腔镜器械本身又不能弯曲，手术较长时间要保持一种姿势，大大降低了手术的精准性，长时间操作时极易造成周围脏器损伤，因而对手术医师本身技术要求更高。由于肾脏及胆囊属于不同医学学科，需要跨学科的专科医生合作，手术需要时间磨合。本组13例手术，除1例为多房性巨大肾囊肿位于右肾腹侧中下极，其他或位于上极或背侧或肾盂旁，所有手术均获得成功，术后无一例出现皮下气肿、高碳酸血症，随访无复发，效果满意。

笔者认为：（1）术前可在患侧腰背部加垫，术中改变手术台的倾斜度，不断调整腹腔镜的镜面方向可获得较为满意的手术视野；（2）肝脏右后叶下段、胰腺体尾部及脾脏前缘下极与肾脏解剖关系密切，为防止损伤，可用小纱布块将其隔开，弯血管钳向内上方推时避免重复在同一部位；（3）如空间限制，不必强行分离囊壁可连同其表面的脂肪组织一并切除，切除时可多保留一点囊壁；（4）不同学科的团队合作，30°腹腔镜的使用，扩大手术视野范围。总之，在严格掌握适应证的前提下，合理运用腹腔镜同时实施胆囊切除联合非肾腹侧囊肿手术安全可行。

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