老年患者经皮椎体成形术利多卡因复合罗哌卡因局部麻醉40例效果评价

彭 庆，王德华，张欣泰

（1.重庆市肿瘤研究所，重庆 400030； 2.重庆市南岸区人民医院，重庆 400060）

老年患者经皮椎体成形术利多卡因复合罗哌卡因局部麻醉40例效果评价

彭 庆1，王德华2，张欣泰2

（1.重庆市肿瘤研究所，重庆 400030； 2.重庆市南岸区人民医院，重庆 400060）

目的 比较盐酸利多卡因单用或复合盐酸罗哌卡因用局部麻醉用于老年患者经皮椎体成形术的麻醉效果。方法 将收治的80例患者随机分为LR组和L组，各40例。LR组给予2%盐酸利多卡因10 mL复合0.75%盐酸罗哌卡因10 mL，L组给予1%盐酸利多卡因20 mL，行局部浸润麻醉，再予局部麻醉药10 mL作为初始剂量。在入室时（T0）、穿刺针进入椎体时（T1）、注入骨水泥时（T2）及术毕（T3）进行视觉模拟评分法(VAS)评分和舒适(BCS)评分，以评价两组药物治疗效果，同时监测并记录各时点的心率（HR）和平均动脉压（MAP），并于术毕统计患者满意度。结果 在T1～T3时，LR组的HR，MAP和VAS疼痛评分均明显低于L组（P＜0.05）；LR组的BCS评分明显高于L组（P＜0.05）；术后术者满意度LR组显著高于L组（P＜0.01）。结论 盐酸利多卡因复合盐酸罗哌卡因局部麻醉用于经皮椎体成形术麻醉的效果优于单用盐酸利多卡因。

利多卡因；罗哌卡因；老年患者；经皮椎体成形术

经皮椎体成形术（PVP）是在C臂X线透视下经微创穿刺向椎体内注入骨水泥以固定病理椎体，是治疗椎体病变如骨质疏松、血管瘤、转移瘤和骨髓瘤所致压缩性骨折新的介入疗法，能增加椎体的抗压性，加固脊柱的稳定性，恢复其活动机能[1]。由于该类疾病常见于老年患者，且合并多种内科疾病，全身麻醉围术期风险较高。另外，老年患者采用硬膜外阻滞，麻醉平面不易控制，手术体位又为俯卧位，气道难以把握。故目前临床 PVP手术仍以局部浸润麻醉(简称局麻)为主，常用药物为利多卡因，但麻醉效果多不完善。利多卡因复合罗哌卡因已广泛应用于硬膜外阻滞和各类神经阻滞，并取得了良好效果，本研究中比较了这种复合用药方式与传统单用利多卡因在PVP术中的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择拟行PVP治疗的患者80例，其中男43例，女37例；年龄60～87岁，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅲ级；体重42～81 kg；排除伴有凝血功能障碍、意识障碍、严重肝肾功能不全、窦房结功能障碍及血流动力学不稳定的患者。采用随机数字表法将患者分为利多卡因复合罗哌卡因组（LR组）和利多卡因组（L组），各40例。整个试验过程采用双盲法。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=40）

1.2 方法

所有患者术前 8 h禁食禁饮，入室后行无创伤血压测量(NIBP)、心电图(ECG)及脉搏血氧和度(SpO2)等常规监测，开放上肢静脉通道，输注复方氯化钠溶液，取俯卧位后面罩吸氧4 L／min。由专人负责分组及药物配置，患者、麻醉医师和手术医师均不知道试验对象的分组情况。所有患者围术期的麻醉监护由同一名麻醉医师实施，手术亦由同一组经验丰富的骨科医师完成。LR组按2%盐酸利多卡因注射液（重庆迪康长江制药有限公司，批号为150503，规格为每支 5 mL∶0.1 g）10 mL+0.75%盐酸罗哌卡因注射液（河北一品制药有限公司，批号为0009131206，规格为每支10 mL∶75 mg）10 mL配置；L组将2%盐酸利多卡因+0.9%氯化钠注射液10 mL等比稀释成1%盐酸利多卡因溶液。两组患者均选择椎体单节段单侧入路注入局部麻醉药10 mL作为初始剂量。进入椎体前及注射骨水泥前，分别给予局部麻醉(简称局麻)药5 mL。围术期准备阿托品、麻黄碱及肾上腺素等常规抢救药品。

1.3 观察指标

观察记录入室时（T0）、套管针插入椎体时（T1）、注入骨水泥时（T2）及术毕（T3）的平均动脉区（MAP）、心率（HR）、视觉模拟评分法(VAS)评分。VAS评分：0分为无痛；1～3分为轻微疼痛，患者能忍受；4～6分为较疼痛，患者尚能忍受；7～10分为剧烈疼痛，患者疼痛难忍。同时进行舒适（BCS）评分：0分为持续疼痛；1分为安静平卧时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时也无疼痛；4分为咳嗽时也无疼痛。术者满意度分为很满意、满意和不满意3个等级，评价局麻药的麻醉效果。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表4。

表2 两组患者各时点MAP，HR和VAS评分比较（±s，n=40）

表2 两组患者各时点MAP，HR和VAS评分比较（±s，n=40）

注：与T0时点相比，βP＜0.01，βP＜0.05。

指标MAP（mmHg）HR（次／分）VAS评分（分）T0T1T2T3组别LR组L组LR组L组LR组L组80.8±15.1 80.78±15.4 78.0±15.5 77.0±14.7 2.6±1.4 3.0±1.7 82.3±13.4β94.3±13.5β79.2±14.4β91.1±14.4β1.6±0.9β4.2±2.0β83.2±12.9β97.2±11.4β80.0±13.9β93.7±11.8β1.7±0.8β4.4±2.0β82.0±13.5β92.3±10.9β79.3±13.8β88.8±11.8β1.5±0.9β3.1±1.4β

表3 两组患者各时点BCS舒适评分比较[例（%），n=40]

表4 两组术后术者满意度比较[例（%），n=40]

3 讨论

PVP最早是由Deramand和Galibert于20世纪80年代发展起来的微创脊柱外科技术[2]，具有创伤小、疼痛缓解率和功能改善率高等特点[3]。PVP对87%的患者有效，可显著缓解病理性疼痛，改善短期和长期生理功能[4-5]。该手术目前仍以局部浸润麻醉为主，费用低、恢复快、安全性高，能及时发现脊髓损伤等并发症的优点，受到广大临床医师的推崇。1%盐酸利多卡因作为常规局麻药广泛应用于PVP，但单用时穿刺针进入椎体和注入骨水泥引发的疼痛难以抑制，相当一部分患者由于疼痛不适，难以配合手术，甚至产生放弃手术的念头。加之老年患者合并多种内科疾病，又长时间俯卧，疼痛引起交感神经兴奋诱发的心脑血管疾病，给选择局麻药带来了困难。

鉴于2种局麻药的药理特性，利多卡因复合罗哌卡因用于神经阻滞和硬膜外麻醉的方法已在临床广泛应用。与单用一种局麻药相比，复合用药有更好的麻醉效果[6-9]。因这种配伍不但能促成2种局麻药效能相加，而且还能使其优缺点得到互补，而产生更佳的麻醉效果。Waisman等[10]认为，骨内注入局麻药是一种有效的镇痛方法。笔者将这种混合用药的方法应用于PVP，两组均在局部浸润麻醉下完成手术。局麻药主要通过组织内加压注入，使其形成张力性浸润，与神经末梢广泛接触，产生麻醉效果。椎体的神经主要由来自脊神经的脊膜支，即窦椎神经，它和来自椎旁的交感神经纤维一起支配。由于椎体骨膜处神经末梢分布较多，且常有粗大神经通过，穿刺针进入椎体及注入骨水泥时易引发剧烈疼痛，因此PVP前需要完善的局部浸润麻醉及对粗大神经的阻滞。临床一般将0.5%～1.0%利多卡因溶液用于局部浸润麻醉，作为氨酰基酰胺类中效局麻药，具有起效快、弥散广、穿透性强的特点。但1.0% ～1.5%溶液用于神经阻滞时，起效较慢，需10～20 min[11]，麻醉效果不佳。为达到理想的麻醉效果，则需加大局麻药用量或提高药物浓度，而这极易超过利多卡因极限量。罗哌卡因与多数酰胺类局麻药不同，其不是左消旋混合物而是单一对映结构体（S构形），临床使用的罗哌卡因是含一水的盐酸盐，其脂溶性大于利多卡因、小于布比卡因，神经阻滞效能高于利多卡因、低于布比卡因。对Aδ和C神经纤维的阻滞较布比卡因更广泛，适用于神经阻滞，常用浓度为0.5% ～1.0%，起效时间为5～15 min，感觉阻滞时间可达4～6 h[11]。

本研究结果显示，L组在穿刺针进入椎体和注射骨水泥时，患者VAS评分较LR组高，BCS评分较低，血流动力学影响较大。可能是因为1%利多卡因神经阻滞时起效慢，而术者急于手术，对窦椎神经和椎旁交感神经阻滞不完善所致。穿刺椎体及骨水泥注入等伤害性刺激，通过激活释放一些伤害性物质如 P物质、兴奋性氨基酸等[12]介导，作用于致敏的高阈Aδ和C纤维伤害感受器而发生疼痛敏感作用，使背角脊髓神经元兴奋性增强，同时诱发交感神经兴奋。为避免超过极量，将利多卡因与罗哌卡因联合，减少了单一药物的用量，从而减少局麻药的不良反应[6]。罗哌卡因对Aδ和C神经纤维的阻滞相对广泛，起效较快，时效较长。复合利多卡因后，不仅对神经末梢阻滞较好，还能较快地阻滞粗大神经，给术者提供了良好的手术条件，术者满意度明显高于L组。LR组在2个刺激最强的时点上，各项指标均优于L组。

LR组仍有3例术者不满意，可能是因为个别注药部位离粗大神经较远、罗哌卡因浸润性较差、混合溶液中罗哌卡因浓度较低、对粗大神经阻滞不全有关。为追求更好的麻醉效果，有学者在PVP手术麻醉中引入监测麻醉技术（MAC）作为局麻镇痛很好的一个补充[13-14]，为患者提供了舒适的手术状态，保障围术期安全，有利于手术顺利进行。但MAC可选择药物较多，仍处于探索阶段，为寻求最佳搭配用药仍需大量临床研究证实。

综上所述，利多卡因复合罗哌卡因用于老年患者局麻下PVP手术，镇痛效果好，血流动力学稳定，作用时间长，是较理想的局麻药配伍，值得临床推广。

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Lidocaine Combined with Ropivacaine Local Anesthesia for Treating Elderly Patients Undergoing Percutaneous Vertebroplasty in 40 Cases

Peng Qing1，Wang Dehua2，Zhang Xintai2
（1.Chongqing Cancer Institute，Chongqing，China 400030； 2.People’s Hospital of Nanan District，Chongqing，China 400060）

Objective To compare the impacts of lidocaine hydrochloride combined with ropivacaine hydrochloride with lidocaine hydrochloride used singly in elderly patients undergoing percutaneous vertebroplasty.Methods Eighty patients were randomly divided into the Group LR and the Group L，40 cases in each group.The Group LR was received 2% lidocaine hydrochloride 10mL compound with 0.75% ropivacaine hydrochloride 10Ml，The Group L was simply given 1% lidocaine hydrochloride 20mL for local infiltration anesthesia.And then，each group was applied local anesthetic 10mL as initial dose，respectively.The VAS and BCS were compared between both groups at the time of entering the operating room（T0），puncturing needle to vertebral body（T1），injecting bone cement（T2）and at the end of the operation（T3）.The MAP and HR were monitored and recorded at the same time.The satisfaction of surgeons was also counted at the end of the procedure.Results At T1～T3，the HR，MAP and VAS scores in the Group LR were significantly lower than those in the Group L（P＜0.05），but BCS scores in the Group LR higher than that of the Group L（P＜0.05）；the satisfaction of surgeons of the Group LR were better than that of the Group L（P＜0.01）.Conclusion s Lidocaine hydrochloride combined with ropivacaine hydrochloride in treating elderly patients undergoing percutaneous vertebroplasty has better clinical effect than lidocaine hydrochloride used singly.

Lidocaine；Ropivacaine；elderly patients；percutaneous vertebroplasty

R969.4；R971+.2

A

1006-4931(2015)23-0086-03

彭庆（1982-），男，硕士研究生，住院医师，研究方向为局部麻醉药临床应用，（电子信箱）215973626＠qq.com；张欣泰，大学本科，主治医师，研究方向为骨科微创，本文通讯作者，（电子信箱）420984695＠qq.com。

2015-08-13；

2015-09-19)