1例糖尿病酮症酸中毒合并甲状腺功能亢进患者的药学监护

赵雪丽，贾学元

（四川省都江堰市人民医院，四川 成都 611830）

1例糖尿病酮症酸中毒合并甲状腺功能亢进患者的药学监护

赵雪丽，贾学元

（四川省都江堰市人民医院，四川 成都 611830）

目的 探讨临床药师在临床药物治疗中发挥的作用，为开展临床药学服务提供参考。方法 对1例糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并甲状腺功能亢进(简称甲亢)患者，在血糖控制、补液及纠正电解质紊乱、甲亢控制、药品不良反应监测等方面开展药学监护。结果 临床药师从药品出发，以患者为中心，与医师协作，为患者提供更安全、有效的药物治疗方案。结论 临床药师直接面对患者，了解患者病情与需求，参与药物治疗，能为患者提供直接、全面的药学服务。

糖尿病酮症酸中毒；甲状腺功能亢进；药学监护

糖尿病与甲状腺功能亢进(简称甲亢)同为内分泌代谢疾病， 临床表现有许多相似之处。甲亢可导致糖尿病患者血糖进一步升高，使症状加重，甚至诱发酮症酸中毒；糖尿病不能得到有效治疗和控制，也会引发甲亢[1]。糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病急性代谢并发症，也是急诊常见病，目前国内的病死率达5%[2]，故DKA合并甲亢患者应尽早诊断、及时治疗。笔者通过观察临床药师参与1例DKA合并甲亢患者的治疗并实施药学监护全过程，探讨临床药师在患者治疗方案、药物选择、用药教育中发挥的作用。

1 病例资料

患者，男，46岁，因“呕吐、乏力10小时”入院。入院前10 h，患者无明显诱因出现剧烈恶心、呕吐，共数十次，每次量不多，总量约500 mL，呕吐物为咖啡色水样胃内容物，非喷射状，无明显腹部不适及疼痛。既往有2型糖尿病病史10余年，予以胰岛素皮下注射（具体不详），自述血糖控制可，曾患胰腺炎(已治愈)。入院体格检查示体温36.5℃，心率110次／分，呼吸18次／分，血压122／85 mmHg。推入病房，急性痛苦病容，营养欠佳，消瘦，口唇干燥无发绀，双肺呼吸音粗，全腹软，无明显压痛，肠鸣音活跃。查血糖为33.2 mmol／L。于消化内科治疗3 d后仍诉恶心及上腹部隐痛不适，感心累、气促明显，持续发热（38～38.5℃），病情危重，转入内分泌科继续治疗，体格检查示血压98／60 mmHg，疼痛病容，甲状腺Ⅰ度肿大，无压痛及触痛，双肺呼吸音清，心率150次／分，心房纤颤，双下肢不肿。入院辅助检查，血生化示肝、肾功能正常；血气分析示pH 7.05，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)24 mmHg，动脉血氧分压(PaO2)147 mmHg；电解质示血钾4.09 mmol／L，血钠 134.0 mmol／L，血氯 108.5 mmol／L；血常规示白细胞27.04×109／L，中性粒细胞 24.90×109／L；尿酮体(+++)；甲状腺功能游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)4.14 pg／mL，甲状腺素(FT4)2.68 μg／dL，总甲状腺素(TT4)14.30 μg／dL，甲状腺球蛋白抗体(tgAb)＞40.00 μg／dL，促甲状腺激素(TSH)＜0.010 μU／mL，总三碘甲状腺原氨酸(TT3)1.10 ng／mL；血 α-淀粉酶 21 U／L；尿α-淀粉酶23 U／L。

2 治疗经过

入院后，消化内科予奥美拉唑抑酸、甲氧氯普胺止吐、硫糖铝保护胃黏膜等对症治疗，患者仍诉恶心及上腹部隐痛不适，口干及纳差，内分泌科医师会诊后考虑为DKA，遂转入内分泌科继续治疗。予补液、补电解质、胰岛素泵降糖、甲巯咪唑控制甲亢等对症治疗。主要治疗药物见表1。

表1 内分泌科主要治疗药物

3 药学监护

3.1 血糖控制

DKA合并甲亢的患者发病初期应快速有效地控制相关症状。入院时血糖为33.2 mmol／L，如何安全有效地降低患者血糖，对于进一步改善患者症状十分重要。常规多次皮下注射胰岛素的方法，不能快速、平稳降糖，常导致甲亢代谢症和糖代谢紊乱、低血糖等并发症发生[3]。采用胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，能模拟人体胰岛分泌功能，根据患者血糖变化情况调整胰岛素注射剂量，可快速有效地将患者血糖控制在正常水平。该患者经胰岛素泵治疗2 d后血糖基本正常，空腹血糖5.0～8.0 mmol／L、餐后血糖7.0～10.0 mmol／L，相关症状有所缓解。患者虽为中年男性，但考虑到既往糖尿病病史10余年及目前的胃肠症状，因此不建议患者使用口服降糖药控制血糖，改用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液进行皮下注射。该胰岛素为预混人胰岛素，价格适中、使用较方便，由于其成分已按比例配好，因此对其剂量调整更严苛，使用期间注意观察患者饮食状况、密切监测血糖，避免低血糖发生。

3.2 补液、纠正电解质紊乱

补充足量的液体及纠正患者电解质紊乱是治疗DKA的关键步骤。补液治疗不仅能纠正失水，恢复肾灌注，还能降低血糖、清除酮体。该患者因剧烈恶心、呕吐入院，未进食，由此可能造成其体液的流失及电解质紊乱，根据《中国2型糖尿病防治指南》，如治疗前已有低钾血症，尿量≥40 mL／h，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾，但严重低钾血症（＜3.3 mmol／L）应立即补钾；当血钾升至3.5 mmol／L时，再开始胰岛素治疗。该患者查电解质基本正常，但由于大量液体的补给及胰岛素的泵入，给予患者3 g／d的氯化钾静脉补给，以维持水电解质平衡。

3.3 控制甲亢

甲状腺功能检查提示FT3，FT4，TT4均偏高，TSH降低明显，同时伴有持续低热、心率快、心房纤颤、心累气促等症状。患者体内持续高水平的血清甲状腺素增强心肌细胞Na+，K+-ATP酶活性，引起心脏结构和功能的改变，威及生命。美托洛尔联合甲巯咪唑治疗甲亢合并心房颤动能明显改善患者的临床症状和降低患者 FT3，FT4和心率(HR)，临床疗效确切，优于美托洛尔联合丙基硫氧嘧啶。故建议医师给予甲巯咪唑联合美托洛尔控制患者目前的症状，医师予以采纳。美托洛尔为选择性β-受体阻滞药，能有效减慢心室率，同时可抑制甲状腺素(T4)转换为三碘甲状腺原氨酸(T3)，改善甲亢初期症状。治疗 3 d后患者症状明显缓解，心率控制在80～105次／分，出院2周后复查甲状腺功能，基本恢复正常。

3.4 药品不良反应监测

抗甲状腺药物治疗的周期较长，一般1～2年，有时长达数年，因此需监测其药品不良反应。皮疹、关节疼痛、粒细胞缺乏、肝损伤及抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎等药品不良反应的发生率较高，其中肝损伤是药品的主要不良反应[4-5]。甲巯咪唑致肝损伤的相关报道显示，以胆汁淤积型为主，其次为肝细胞损伤型和混合型；临床表现主要为消化道症状，其次为血清氨基转移酶水平升高或胆汁淤积性黄疸；其机制可能与甲巯咪唑及其代谢产物破坏肝细胞并激活自身免疫系统有关；甲巯咪唑致肝损伤的发生似有剂量相关性趋势，有肝病史会增加发生风险[6]。患者入院时查肝功能正常，口服甲巯咪唑10 mg，每日3次，4 d后复查肝功能正常，期间未出现其他相关症状。

3.5 出院教育

患者入院时体形消瘦，营养欠佳，可能与甲亢为消耗性疾病有关，待甲亢病情稳定后则应适当控制饮食，科学膳食，要注意主副食搭配，固定就餐时间，并配合体育锻炼；遵医嘱按时用药，定期检查甲状腺功能、空腹及餐后2 h血糖水平、肝功能，及时了解病情，调整药品用量；甲亢时，甲状腺激素分泌过多，可促进肠道吸收糖分，加速肝糖原分解，致使血糖升高，甲亢控制后高血糖现象可减轻或恢复，应及时调整胰岛素用量，避免低血糖现象发生；甲亢时，使用美托洛尔可有效减慢心室率，缓解心累症状，甲亢控制后应注意心率监测，根据心率情况减量或停用美托洛尔。

[1]田 琳，彭跃进，朱 宇.糖尿病合并甲状腺功能亢进症老年患者36例[J].中国老年学杂志，2012，32(9)：3 830.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：1 055.

[3]肖复茜.短期持续皮下注射胰岛素治疗糖尿病合并甲亢疗效观察[J].海南医学，2011，22(19)：15-16.

[4]卢旭姿，陈丽平，赵双霞.美托洛尔联合甲巯咪唑治疗甲状腺功能亢进症合并心房颤动患者的效果观察[J].中国医药导报，2013，10(14)：83-84.

[5]应爱华，高天舒.丙硫氧嘧啶与甲巯咪唑对甲状腺功能亢进症肝功能影响情况的对比研究[J].中国医药导报，2014，11(4)：71-73.

[6]徐 峥，蔡 倩，路 敏，等.甲巯咪唑致肝损伤的特点、机制及防治研究进展[J].中国药房，2014，25(8)：763-766.

Pharmaceutical Care for Patient with Diabetics Ketoacidosis Complicating with Hyperthyroidism in 1 Case

Zhao Xueli,Jia Xueyuan
(Dujiangyan People′s Hospital,Chengdu,Sichuan,China 611830)

Objective To explore the role of clinical pharmacists in the clinical medication,and to provide the reference for clinical pharmacy services.Methods 1 patient with diabetics ketoacidosis complicating with hyperthyroidism was given pharmaceutical care by clinical pharmacists,including blood glucose control,rehydration and correct electrolyte disorder,hyperthyroidism control,adverse drug reaction monitoring,etc.Results The clinical pharmacists collaborated with physicians to provide patients with safer and more effective medicine treatment plan.Conclusion Clinical pharmacists face the patients directly,thus they can understand the patients′illness and demand.Their participating in the drug treatment can provide patients more direct and comprehensive pharmacy services.

diabetics ketoacidosis(DKA);hyperthyroidism;pharmaceutical care

R969.3；R952

A

1006－4931(2015)23－0110－03

2015－05－27)