抗生素不同给药方式治疗呼吸机相关性肺炎的临床观察

王昕华，赵弘卿

（江苏省无锡市第二人民医院呼吸科，江苏 无锡 214002）

抗生素不同给药方式治疗呼吸机相关性肺炎的临床观察

王昕华，赵弘卿

（江苏省无锡市第二人民医院呼吸科，江苏 无锡 214002）

目的 对比抗生素静脉给药联合雾化吸入给药与抗生素单纯静脉给药治疗呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床疗效及安全性。方法选取2012年6月至2014年6月收治的VAP患者60例，随机分为观察组与对照组，各30例。观察组采用抗生素静脉给药联合雾化吸入给药，对照组采用抗生素静脉给药，均以7 d为1个疗程。结果 治疗后第7天及第14天观察组体温、白细胞计数和平均治疗时间较对照组明显改善（P＜0.05）；观察组2周痰培养转阴率及临床治愈率均显著高于对照组（P＜0.05）；两组患者复发率及病死率无统计学差异（P＞0.05）；治疗期间均无严重不良反应发生。结论 采用抗生素静脉给药联合雾化吸入给药，患者症状消失快，临床治愈率高，可显著缩短治疗时间，安全性较好，是临床治疗VAP的有效手段。

呼吸机相关性肺炎；静脉给药；雾化吸入；抗生素

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指有创机械通气（MV）超过48 h至拔出人工气道48 h内发生的肺炎，为医院获得性肺炎的重要类型，是机械通气中最常见的并发症[1]。其中MV≤4 d内发生的肺炎为早发性VAP，≥5 d者为晚发性VAP。机械通气患者并发肺炎的风险相比未行气管插管者升高了6～20倍，不仅延长了患者的住院时间，影响预后，且具有很高的病死率，是机械通气危重患者最常见的死亡原因[2-3]。尤其当患者伴有多重耐药菌(MDR)感染时，进一步增加了VAP的治疗难度，VAP的发病率为15%，而病死率高达38%[4]。目前，VAP的传统治疗方法为静脉给予抗生素，全身用药剂量较大，且由于某些药物治疗窗口较窄容易引发药物毒副反应。通过雾化吸入治疗哮喘、慢性阻塞性肺疾病等均取得了满意疗效，同时减轻了全身不良反应[5]。雾化吸入抗菌药物在呼吸道分泌物中的浓度是血液中的200倍[6]。笔者观察了我院重症监护病房的部分VAP患者采取抗生素静脉注射联合雾化吸入治疗的临床疗效及安全性，并与抗生素单纯静脉给药进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月至2014年6月我院重症监护病房VAP患者60例，诊断均符合 VAP诊断标准[7]。其中早发性 VAP 46例，晚发性VAP 14例；机械通气时间为48～275 h；排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张及机械通气前已有肺部感染。根据随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，各30例。观察组中，男19例，女11例；年龄42～73岁，平均（58.6±7.2）岁。对照组中，男20例，女10例；年龄41～75岁，平均（59.4±7.8）岁。两组患者一般资料比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组采用抗生素静脉给药联合雾化吸入给药，对照组采用抗生素静脉给药。两组患者抗生素静脉给药的使用原则为取得痰细菌培养阳性结果前或痰培养阴性时采用广谱强力抗生素行经验性治疗，取得痰细菌培养阳性结果后根据药物敏感性试验(简称药敏试验)结果选择针对性强的窄谱抗生素治疗。观察组在静脉给予抗生素基础上，将抗生素药液用0.9%氯化钠注射液稀释，并使用压缩雾化器将药液进行雾化处理，通过呼吸机管道进行联合雾化吸入治疗。吸入抗生素包括妥布霉素（宜昌人福药业有限责任公司，批号为42021992，规格为2 mL∶0.2 g）每12 h 300 mg、阿米卡星（哈药集团三精制药有限公司，批号为23021795，规格为2 mL∶0.2 g）每12 h 1 000 mg或庆大霉素（国药集团容生制药有限公司，批号为41020089，规格为2 mL∶80 mg）每12 h 320 mg，将压缩雾化器和呼吸机管道相连，加0.9%氯化钠注射液2 mL，连续治疗3 d，14 d后再治疗1个疗程。两组共有29例患者使用庆大霉素，31例使用阿米卡星，无明显统计学差异（P＞0.05）。

1.3 观察指标与疗效判定标准

记录第1，7，14天患者体温，进行血常规检查，比较两组患者临床症状的改善情况；进行2周痰培养，统计痰细菌培养转阴率及临床治愈率；记录两组患者的平均治疗时间，并于治疗结束后再次进行痰细菌学培养检查，细菌培养结果再次转阳者为复发，统计病死率及复发率；治疗前后行肝、肾功能及尿常规检查，比较两组患者药品不良反应的发生情况。治疗终点为临床治愈或死亡。临床治愈标准：无临床症状；体温＜38℃持续48 h；白细胞计数＜12×109／L；气道分泌物培养阴性；且胸部X线摄片提示感染灶基本消失[8]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行独立样本 t检验；计数资料采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表3。对照组有1例患者静脉给药1～3 h后出现皮疹、瘙痒等过敏症状，1例患者出现恶心、呕吐等轻度消化道不良反应；观察组有2例患者出现过敏症状，未见消化道不良反应者。立即停止给药，经临床积极处理后症状消除，再行皮肤过敏性试验等检查确定无问题后，对患者再次进行注射治疗，均未发生明显不良反应。治疗前后对患者行肝、肾功能及尿常规检查，均无明显异常。

表1 两组患者体温、血常规及平均治疗时间比较(±s，n=30)

表1 两组患者体温、血常规及平均治疗时间比较(±s，n=30)

注：与对照组同时点比较，βP＜0.05，＃P＜0.01。

指标体温（℃）白细胞计数（×109／L）时间第1天第7天第14天第1天第7天第14天平均治疗时间（d）对照组39.2±0.5 38.5±0.7 37.7±0.6 18.6±6.0 15.5±5.9 12.2±5.7 18.7±6.3观察组39.5±0.7 38.0±0.6β36.8±0.8＃19.1±6.7 13.2±5.4β8.3±4.6＃14.2±4.8＃

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨论

VAP的致病菌以革兰阴性杆菌为主，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及不动杆菌属等[9]。近年来，VAP伴 MDR感染呈不断上升趋势，该类病原菌对常用抗生素不敏感，常规剂量静脉用药难以在感染灶内达到有效的抗菌浓度，而敏感抗生素如氨基苷类、多黏菌素类等虽可起到一定抗菌作用，但其治疗窗口较窄，患者易出现肾毒性和神经毒性等不良反应，从而限制了其临床应用。雾化吸入抗生素作为局部用药的一种方式，可将药物通过气道直接输送至肺内并到达病灶，使病变局部快速达到药物高浓度水平，提高非敏感抗生素的杀菌效果，达到治疗VAP的目的[5]。雾化吸入抗生素在增加肺内药物浓度的同时，对血液中的药物浓度影响却很小。使用雾化器雾化吸入抗生素进行治疗后，患者痰液中的药物浓度可达到较高水平，而血清中药物浓度极低，通过常规检测方法无法检出[10]，可以减少全身用药的剂量，避免因某些抗生素治疗窗口较窄而引起的不良反应[11]。

表3 两组患者气道分泌物细菌培养情况[例(%)，n=30]

进行雾化吸入的抗生素应具备无菌、无热原、无防腐剂特点，且应具有合适的pH、盐度及良好的药物渗透性，以确保对气道的刺激降至最小[12]。庆大霉素、左氧氟沙星及阿米卡星等是常用的雾化吸入用药，均可于局部获得较高的药物浓度水平及更集中的气溶胶沉积，从而迅速达到杀菌效果[13]。雾化吸入抗生素作为全身抗菌治疗的辅助疗法，可显著改善患者预后[14]。雾化吸入抗生素作为辅助治疗可降低患者静脉抗生素的使用剂量，并有助于减少治疗时间[15]。

本研究结果显示，治疗后第7天及第14天观察组体温及白细胞计数均显著低于对照组（P＜0.05，P＜0.01），平均治疗时间较对照组也明显缩短（P＜0.01），观察组 2周痰培养转阴率及临床治愈率均显著高于对照组（P＜0.05）。治疗期间，两组均有 1例患者死亡，无显著差异（P＞0.05）；治疗结束后，观察组有1例患者出现复发，对照组有2例患者出现复发，无显著差异（P＞0.05）。治疗期间两组患者均未出现严重药品不良反应，仅个别患者出现轻度过敏现象及消化道反应，经临床积极处理后症状消除。

综上所述，采用抗生素静脉给药联合雾化吸入给药，患者临床症状消失快，治愈率高，可显著缩短治疗时间，安全性较好，是临床治疗VAP的有效手段，但仍需要多中心大样本的临床随机对照试验进一步验证安全性及有效性。

[1]于洪涛，贾金广，王 敏，等.呼吸重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2011，10(1)：69-71.

[2]刘小媛，王导新.关于雾化吸入抗生素对呼吸机相关性肺炎的治疗[J].国际呼吸杂志，2012，24(32)：1 881-1 884.

[3]马 文，龙启忠.呼吸机相关性肺炎常致病菌及其耐性分析[J].贵阳医学院学报，2009，34(2)：154.

[4]Tejerina E，Frutos Vivar F，Restrepo MI，et al.Incidence risk factors and outcome of ventilator associated peneumonia[J].J Crit Care，2006，21(1)：56-65.

[5]孟凡亮，刘 枫.雾化吸入抗生素治疗呼吸机相关性肺炎的现状[J].中国呼吸与危重监护杂志，2013，12(6)：636-639.

[6]Palmer LB，Smaldone GC，Chen IJ，et al.Aerosoilzed antibiotics and ventilator-associated tracheobronchitis in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2008，36：2 008-2 013.

[7]中国人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志，2001，8(5)：314-320.

[8]柳 梅，郑 萍.静脉注射联合吸入抗生素治疗呼吸机相关性肺炎97例[J].实用医学杂志，2012，28(1)：129-131.

[9]周菊芬，蒋旭宏.急诊科呼吸机相关性肺炎300株革兰阴性菌耐药性分析[J].中国危重病急救医学，2004，16(7)：438.

[10]张 铂，秦英智.经验性抗生素治疗呼吸机相关性肺炎的临床意义[J].中国危重病急救医学，2008，20(2)：119-120.

[11]夏 斌，周阿旺 .呼吸机相关性肺炎病原菌的构成及耐药性分析[J].中国药业，2011，20(5)：13-14.

[12]余华兵.医院重症监护室呼吸机相关性肺炎的病原学及其耐药性分析[J].中国药业，2013，22(7)：，18-19.

[13]Gelter DE，Flume PA，Staab D，et al.Levofloxacin inhalation solution (MP-376)in patients with cystic fibrosis with Pseudomonas aeruginosa[J].Am J Respir Crit Care Med，2011，183：1 510-1 516.

[14]Korbila IP，Michalopoulos A，Rafailidis PI，et al.Inhaled colistin as adjunctive therapy to intravenous colistin for the treatment of microbiologically documented ventilator-associated pneumonia：a comparative cohort study[J].Clin Microbiol Infect，2010，16：1 230-1 236.

[15]Lu Q，Yang J，Liu Z，et al.Nebulized ceftazidime and amikacin in ventilator-associated pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa[J].Am J Respir Crit Care Med，2011，184：106-115.

Different Ways of Antibiotic Administration in Treating Ventilator-Associated Pneumonia

Wang Xinhua,Zhao Hongqing
(Department of Respiratory,Wuxi Second People′s Hospital,Wuxi,Jiangsu,China 214002)

Objective To investigate the clinical effect and safety of intravenous antibiotics combined with aerosol inhalation and intravenous antibiotics in the treatment of ventilator-associated pneumonia.Methods 60 patients from June 2012 to June 2014 were randomly divided into the observation group and the control group,30 cases in each group.The observation group was treated with intravenous antibiotics combined with aerosol inhalation,while the control group was treated with intravenous antibiotics only.7 d for 1 course of treatment.Results The temperature and WBC number of the observation group were significantly reduced compared with the control group at 7 d and 14 d after treatment(P＜0.05),and the mean treatment time of the observation group were shorter than the control group(P＜0.05);the sputum culture negative rate and clinical cure rate were significantly increased compared with the control group after two weeks of treatment(P＜0.05);the death rate and recurrence rate showed no statistical differences between two groups(P＞0.05);no serious adverse reaction happened during treatment in two groups.Conclusion Patients treated with intravenous antibiotics combined with aerosol inhalation has a faster improvement of symptoms,a higher clinical cure rate,and a shorter treatment time with better security.It is effective in treatment of ventilator-associated pneumonia.

ventilator-associated pneumonia(VAP);intravenous;aerosol inhalation;antibiotics

R969.4；R978.1

A

1006－4931(2015)23－0046－03

王昕华（1976-），女，江苏无锡人，汉族，大学本科，副主任医师，研究方向为呼吸和危重症医学，（电子信箱）wuxiwxh76＠163.com；赵弘卿（1963-），女，江苏无锡人，汉族，硕士研究生，主任医师，研究方向为肺部肿瘤及肺部感染，本文通讯作者，（电子信箱）zhq2063＠126.com。

2015－05－13；

2015－09－14)