孤独症儿童生活自理能力的干预研究

作者简介：史茉莉(1990－)，女，河北保定人，陕西师范大学心理学院硕士研究生，研究方向：特殊儿童心理；兰继军(1972－)，男，陕西延安人，陕西师范大学心理学院教授，博士，博士生导师，研究方向：特殊儿童心理与全纳教育。

文献标识码：A

文章编号：2095- 0438（2015）07- 0082- 04

收稿日期：2015-04-15

基金项目：陕西省社会科学基金后期资助项目“发展性障碍儿童心理理论研究”（2014HQ07）研究成果。

孤独症是一种起病于童年早期，以社交障碍和重复刻板行为为核心症状并导致个体日常功能受损的神经发育障碍。日常功能主要是指儿童的适应行为，包括社会交往、沟通交流和生活自理。生活自理能力（dailylivingskills）是指与年龄相适应的自我照顾、应付日常生活挑战的技能，包括个人生活技能（如吃饭穿衣、个人卫生、疾病预防），家庭、学校生活技能（如整理物品、清洁），社区技能（如安全、交通）等多个方面。普通儿童能够在日常生活中潜移默化地习得这些技能，而孤独症儿童由于缺乏观察学习能力，在掌握这些技能时存在巨大困难。

造成生活自理能力缺陷的确切原因尚不明确。研究认为，个体的智商 [1]、感觉输入 [2]、动作技能 [3][4]等都可能导致生活自理问题。尚未有研究涉及到家庭、社会等外在因素。Liss等的回归分析发现仅有斯坦福比奈测验中的言语智商进入回归方程，并且能解释变异量43.1% [3]。Jasmin等使用Peabody运动发育量表(PeabodyDevelopmental Motor Scales-2nd edition,简称PDMS-2）、儿童功能性独立量表(the Functional Independence Measureforchildren,简称WeeFIM)文兰适应行为量表(Vineland Adaptive Behavior Scales-2ndedition,简称VABS-2)测量儿童的感知运动能力、生活自理能力，发现感觉回避、精细动作、视觉运动整合(visual-motor integration)和生活自理相关 [2]。

孤独症儿童家长最大的希望是孩子能平安、独立地生活。然而有数据表明，仅有12%成年后能独立自足，60%未来惨淡，事事依赖年迈父母。即使是高功能孤独症，也仅有32%能独立生活 [1][5]。在国外人们已经越来越关注儿童的功能性行为（functionalbehavior）如生活自理的习得。研究涉及对生活自理影响因素、干预策略的探讨及评估工具的制定等。虽然国内对孤独症儿童生活自理的研究也在逐渐增多，但相对于核心症状仍相当匮乏，原因一方面可能是与核心症状相比，生活自理表现较好；另一方面可能因为家长缺乏相关专业知识和技能，认为替孩子完成日常事务比教他们做更简单、省时。研究从干预的角度出发，对国外孤独症儿童生活自理能力的干预进行综述，介绍实验设计及干预策略，以引起我国学者的重视，为研究者开展相关研究提供启发。

一、干预研究的实验设计

大部分研究一致采用单被试实验法(single subject experiment)，也叫小样本实验法(small-sample design)。仅有Holtzer采用不相等实验组控制组前后测准实验设计比较了地板时光和行为疗法，结果发现地板时光仅在训练社交情感方面优于行为疗法，在生活自理方面较行为疗法差 [6]。

（一）概念。单被试实验法(singlesubjectexperiment)，是指对一个或少数几个被试进行实验研究的方法。它强调用科学的方法，通过对实验对象的连续测量确定自变量和因变量的因果关系 [7]。在某些特殊情况下，如被试群体较小或个体差异性较大时多采用这一实验法。该方法已在特殊教育和临床心理领域得到一致认可和推广。韦小满，刘宇浩，杨希洁认为单被试实验法非常适合对特殊儿童的研究，尤其是在评价干预是否有效方面 [8]。

（二）分类。单被试实验法主要包括ABA设计、多基线设计、交替处理设计三种类型。ABA设计包括两个基线期和一个干预期。在第一个基线期对被试进行大量测量，被试行为稳定后进入干预期，引入自变量。被试行为发生变化后撤销自变量，看被试行为是否能够返回基线水平。ABA设计的实验逻辑是如果在自变量引入前被试的行为保持稳定，引入后发生变化，撤销后又回到基线水平，则说明是自变量导致了行为的变化，而不是成熟、练习效应，干预有效。不过回到基线期使得被试再次回到问题中去，会引发伦理道德问题，因此一般需要再增加一个干预期，解决被试存在的问题。McCarville采用ABAB实验设计，对7名孤独症大学生的生活自理能力（如折叠衣服、洗盘子、打扫浴室、拖地板和做三明治等）进行干预，结果发现7名被试的任务完成百分比均提高了。研究还发现了较好的维持效果，一个月后6名被试仍能够完成任务的50%以上 [9]。

然而有些行为是不可逆转的，干预后难以回到基线水平，因此研究者在此基础上提出了多基线设计。生活自理的干预研究大部分采用多基线设计。多基线设计分跨行为多基线设计和跨被试多基线设计两种形式。前者属于被试内设计，后者属于被试间设计。多基线设计是指不同被试（行为）有不同的基线期，也就是说在不同时间引入自变量，如果不同的被试（行为）在未接受实验处理的基线期保持稳定，而在引入处理后发生变化就说明是自变量的作用而不是由成熟等其他因素导致的 [10]。

交替处理设计(alternatingtreatments design)是指交替使用两种或多种实验处理，并平衡不同被试或实验任务以比较不同干预之间效果的差异。

（三）存在的问题及解决对策。单被试实验法虽然应用广泛但也存在一定问题：能否类化推广，保证外部效度；能否排除主试主观判断，得到可靠数据。对于外部效度的问题，最好的解决办法就是进行实验复制。单被试实验设计中的跨行为设计可以看作是一种实验复制。另外，在特教领域，个别化教育而非集体教育是教学的最佳形式，个别化教育更注重实际成果而非实验结果的推广。至于数据受主试主观判断的影响的问题，现已有适合于单被试多基线设计的假设检验，如T检验、C统计分析等 [11][12]。C统计的阶段内分析可以检验基线期数据是否随机、稳定，基线期稳定后方可进入干预期。阶段间分析可以检验基线期和干预期的差异显著性，以此说明处理是否有效；检验干预期和维持期是否差异显著，以判断维持效果如何。

二、干预策略

（一）直接干预策略。视频榜样和自我管理是在生活自理方面应用较成功的两种直接干预策略。视频榜样(videobased instructionalprocedures)已经广泛运用到了各种发育障碍的适应行为方面如生活自理。它主要包括两种类型，视频示范(videomodeling)和视频提示(videoprompting)。视频示范以第三人称视角拍摄视频，先给被试看完整录像，再请被试完成整个任务。视频提示则以第一人称视角录制，每次只给被试看一个步骤，每次也只让被试操作一个步骤 [13]。

研究发现无论是视频示范还是视频提示均有良好的干预效果，并且视频提示优于视频示范。Cannella-Malone等采用交替处理设计比较了视频示范和视频提示两种教学方式，实验任务是教6个发育障碍个体收拾餐桌和整理杂物，结果发现视频提示优于视频示范 [14]。这可能是因为第一人称视角不存在泛化问题，更适合于孤独症个体；视频提示对被试的注意、记忆的保持要求更低。因此有研究者提出，为了减少被试观看完整影像时的分心，在使用视频示范教学时应加入提示、强化的因素 [15][16]。

视频榜样主要利用了孤独症个体的视觉加工优势，并按照应用行为分析法将活动内容分解成最小步骤。另外，孤独症儿童容易对教学中的无关刺激过度关注，而视频榜样可以拉近镜头以聚焦于和任务相关的行为上。电视、影像更能引起他们的兴趣，他们会边看边听边重复听到的短语，进行自我强化。不过该方法仅适合于对影像信息有特别兴趣的孤独症个体，并且对个体的语言理解、精细动作有一定要求。除此之外还存在选择拍摄对象、专业拍摄等方面的问题。尽管如此，视频榜样仍是一个节省人力、方便学校及家庭教学的好方法。

MacDuff等发现孤独症儿童能用照片明细表进行自我管理，改善日常家庭生活中的活动 [17]。之后Pierce &Schreibman等发展了MacDuff的工作，将传统的自我管理因素(包括自己选择强化物，自我监控，自我评价，自我强化等)与一系列有顺序的提示图片相结合以提高孤独症儿童的生活自理能力 [18]。该训练程序包括三个阶段：辨认任务图片中的信息；儿童自行选择强化物，独立翻阅图册，做图片中的动作和自我强化；治疗师的示范及在场陪伴的消退。第一阶段，每次向儿童展示三张任务相关的图片，让其辨认图片中的物体信息或动作信息，直到儿童能辨认出所有与任务相关的图片为止。第二阶段，首先让儿童自己选择强化物，然后治疗师训练儿童翻开图册，只要儿童有任何相关尝试就给予口头奖励；儿童演示图片中的动作(儿童无法完成时治疗师做示范)，每张图片训练方法相同，然后治疗师给被试指出书页右下角的笑脸，每次翻页都会看到笑脸作为自我强化。第三阶段，治疗师短时间离开治疗室，让被试独自看图册，以后发展成仅留被试一人独自看图册。结果表明，孤独症儿童可以用图片管理自己的行为，并且可以将泛化到其他设置或其他任务中。除了类化效果还有一定的维持效果。另外还发现了节省效应，在第二次、第三次的任务中被试学习行为所需要的时间减少了25%。不过以上两种干预手段均对被试的语言理解能力、模仿和精细动作能力有一定要求。

（二）间接干预策略。间接干预策略是针对家长进行的干预，通过改变家长的不合理信念来提高儿童的生活自理能力。认知行为疗法便是这样一种通过逻辑辩论、苏格拉底产婆术改变不合理信念，激发合理适当行为的治疗手段。在该领域即通过鼓励家长支持儿童使用生活技能，为儿童创造自我服务的机会来提高生活自理能力。

研究发现高焦虑是高功能孤独症群体较常见的并发症 [19]。焦虑和生活自理能力的损伤有相关关系 [20]。而父母对孤独症儿童生活自理的过度参与是儿童焦虑的关键因素 [21]。它限制了儿童对生活基本任务的掌握，导致了孩子对父母的过度依赖。

认知行为疗法从家庭教育入手，通过改变家长对待孩子生活自理的态度减少家长对孩子生活方面的介入，从而增加孩子独立进行日常活动的机会，间接提高儿童的生活自理能力。因此该疗法还需要配合其他直接培养生活自理能力的方法一起使用。

三、研究启示

（一）重视孤独症儿童生活自理能力的研究。孤独症儿童的生活自理缺陷普遍存在，并且会严重影响儿童今后的工作、生活。越早达到生活自理的人越有望在职场、社会中存活下来 [22]。日常生活技能的掌握还能够减轻家长负担，减少亲职压力，提高个体的独立性 [23]。然而以“孤独症”“自闭症”“生活自理”为关键词在中国知网搜索仅得到一篇以视频示范为干预策略的生活自理能力研究。另外有中国香港协康会编制的《自闭症训练指南》中包含生活自理的部分。除此之外只有一些民间机构或特教学校开设了生活自理课程。可见，该领域无论是研究还是实践都较欠缺，亟待加强。

（二）扩充孤独症儿童生活自理干预策略。目前生活自理的干预策略主要有三种：以视觉优势为基础的榜样视频、以强化为基础的自我管理和针对家长的认知行为疗法。以上干预策略均未考虑孤独症儿童存在的感觉输入、运动技能缺陷，适应范围仍较窄。进行干预时，应先对儿童的生活自理能力、感知运动能力进行评估，以便制定出有针对性的干预方案。

（三）制定与年龄相适应的孤独症群体生活自理检核表。进行干预的第一步应该是确定需要教授的技能。在确定教学内容时，应以提高个体的独立性为目标，并根据个体年龄、经济条件、所处生活环境进行调整。也就是说，要考虑所教授的技能是否与个体年龄相适应，是否适合个体所居住的社区环境，没有这一技能是否会影响个体成年后的生活等等。比如儿童在小学阶段可能只需要学习如何穿脱衣服，而到了中学阶段便需要学习根据季节、天气、自己的喜好和同龄人的穿衣风格自己选择衣物，到了高中阶段还需要学习根据自己的喜欢、尺寸购买衣物。生活自理的干预并不是只发生在幼儿期，而应是一项长期的工作。