微创Judet固定架手术对创伤性连伽胸患者呼吸功能的影响

王庆淮 谭宁 吴震群 张洁珍

微创Judet固定架手术对创伤性连伽胸患者呼吸功能的影响

王庆淮 谭宁 吴震群 张洁珍

目的分析早期微创Judet固定架手术治疗创伤性连伽胸对患者呼吸功能的影响。方法回顾性分析2008年1月至2014年12月治疗的60例连枷胸伴肺挫伤患者，按入院时间先后随机分为两组。手术治疗组（n＝30）：入院72h内应用Judet固定架手术治疗（微创嵌入式Judet固定架手术治疗）；保守治疗组（n＝30）：采用单纯胸带加压包扎或叠形胶布外固定或呼吸机辅助呼吸。比较两组患者呼吸功能的恢复情况和术后并发症发生率。结果手术治疗组术后24h第1秒最大呼气量（FEV1）、最大通气量（MMV）、用力肺活量（FVC）明显优于保守治疗组，差异均有统计学意义（t＝1.923，P＝0.026；t＝4.981，P＝0.037；t＝1.892，P＝0.024）；而住院期间肺部感染率也显著低于保守治疗组，差异有统计学意义（χ2＝4.286，P＝0.049）。结论连枷胸伴肺挫伤早期手术综合治疗是必要可行的，能促进患者功能恢复，及时有效地恢复胸廓的畸形，快速恢复呼吸功能，降低并发症发生率，是一种比较理想的治疗手段。

Judet固定架； 创伤性连伽胸； 呼吸功能

肋骨骨折是胸部创伤中最为常见的损伤类型，近年来多发性肋骨骨折病例呈逐年上升趋势，成为胸部严重外伤的主要救治内容之一。多根、多处肋骨骨折常导致胸壁软化形成连枷胸，破坏胸廓运动的完整性，产生反常呼吸运动和纵隔摆动，严重时可导致呼吸窘迫综合征和呼吸循环衰竭，传统的保守治疗方法病程长、并发症多、疗效差，而手术内固定是目前国内外首选的治疗方式，本文就两种治疗方法的效果报道如下。

资料与方法

一、临床资料

1.资料来源：收集2008年1月至2014年12月广西贵港市人民医院胸心外科收治的连枷胸伴肺挫伤患者的临床资料。共入组60例患者，其中车祸伤30例，跌伤18例，机器伤4例，其他伤8例。所有患者均符合以下标准。

2.病例纳入标准：①严重胸部创伤并出现明显的连枷胸；②已经采用呼吸机治疗，但是还有明显连枷胸症状，不能停止呼吸机；③经过保守治疗后还有明显的胸部疼痛，明显影响呼吸功能；④两侧多发性肋骨骨折出现连枷胸；⑤患者能够耐受手术治疗并具备手术指征；⑤患者愿意接受手术治疗。

3.病例排除标准：①患者有手术禁忌证；②合并严重感染；③合并肺结核、肿瘤或严重多发性损伤；④胸部第二次手术；⑤患者不同意手术治疗。

治疗方案均获得患者的知情同意，并获得医院的医学伦理学会审批。

二、方法

1.分组：根据患者要求分为手术治疗组和保守治疗组。手术治疗组30例，其中男性22例，女性8例；平均年龄（49±9.5）岁。保守治疗组30例，其中男性22例，女性8例，平均年龄（49±9.7）岁。两组患者的肋骨骨折情况均是左侧、右侧、两侧肋骨各10根骨折。

2.治疗方法：手术治疗组采用微创嵌入式Judet固定架技术固定肋骨骨折；保守治疗组采用单纯胸带加压包扎或叠形胶布外固定或呼吸机辅助呼吸。合并严重血气胸患者行胸腔闭式引流，在切口的肋间上、下各2个肋间，以及引流管周边应用0.5%布比卡因100～200mg浸润性神经阻滞麻醉。

3.观察指标：检测患者手术治疗后24h（与保守治疗对应时间）的第1秒最大呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）、最大通气量（maximum minute ventilation，MMV）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）；血气分析情况：氧饱和度（oxygen saturation，SaO2）、剩余碱（BE）、氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者基本资料比较

两组患者的年龄、性别、创伤原因、创伤评分、肋骨骨折位置比较差异均无统计学意义（P＞0.05），因此两组具有可比性。

二、两组患者住院期间肺功能比较

观察两组患者的肺功能指标，发现治疗后24h，手术治疗组患者的FEV1、MMC、FVC和BE均显著低于保守治疗组，差异有统计学意义（t＝1.923，P＝0.026；t＝4.981，P＝0.037；t＝1.892，P＝0.024；t＝4.282，P＝0.036）；但PaO2和SaO2均显著高于保守治疗组，差异也有统计学意义（t＝6.492，P＝0.042；t＝7.021，P＝0.048）（表1）。

三、两组患者术后指标比较

统计学分析发现，手术组患者术后平均应用呼吸机时间、平均住院时间、住院期间肺部感染发生率均显著低于保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）

四、手术治疗组患者手术前后胸部CT图像比较

手术前胸部CT三维重建可见左侧多发性肋骨骨折而出现的连伽胸（图1A），手术后通过胸部CT三维重建可见左侧多发性肋骨骨折已进行微创嵌入式Judet固定架手术治疗，肋骨骨折固定非常理想（图1B）。

表1 各组患者FEV1、MMV、FVC、PO2、SatO2、BE各项指标对比（±s）

表1 各组患者FEV1、MMV、FVC、PO2、SatO2、BE各项指标对比（±s）

组别FEV1（L）MMC（L／min）FVC（L）PaO2（mmHg）SaO2（%）BE（mmol／L）手术治疗组（30例）2.88±0.42 53.6±6.99 2.52±0.39 91.2±3.9 96±2.9－5±2.6保守治疗组（30例）3.28±0.58 70.22±8.98 3.44±0.60 87.2±4.5 92±3.1－7±4.1 t值1.923 4.981 1.892 6.492 7.021 4.282 P值0.026 0.037 0.024 0.042 0.048 0.036

表2 两组患者术中、术后指标比较

图1 左侧多发性肋骨骨折而出现的连伽胸CT三维重建图像。A：术前；B：术后

讨 论

连枷胸是胸科一种严重、多见的疾病，若处理不及时，容易出现呼吸功能衰竭。既往处理多采用保守治疗方法，骨折愈合后胸廓塌陷、畸形，影响美观和呼吸功能，限制了患者的活动，易引起肺不张和肺部感染等并发症［1－2］。目前，在临床上治疗多发性肋骨骨折所至连枷胸的患者治疗方案分为手术与非手术方法。非手术方法主要是肋骨牵引、加压包扎、叠形胶布外固定等治疗，方法相对简单，但是治疗时间长、效果慢，同时患者会出现明显的胸部疼痛症状，难以忍受，容易出现肋骨骨折再移位而损伤肋间神经、胸廓畸形、肺部感染等缺点，在加压包扎胸壁后使患者肺组织活动的空间明显减少，加上本来已经有肺挫伤，至使肺功能不但得不到改善，反而使肺功能损害更严重，对呼吸功能影响明显，更容易出现急性呼吸功能衰竭，对维持胸廓的稳定性和功能还是不理想，所以这种治疗模式在临床上不可能得到普遍推广应用。对于肋骨骨折患者，在早期进行恰当的治疗，可改善呼吸功能，保证心、肺、脑、肝、肾等重要器官的血供充足，降低由低氧血症引发的并发症［3］。有研究［4］显示：因外伤所致多发性肋骨骨折后，胸壁严重畸形或浮动会破坏胸廓的运动功能，导致呼吸困难；同时，多数肋骨骨折患者合并有肺挫伤，肺部组织间质水肿，肺部换气功能下降，导致患者发生局部或全身缺氧。

Lardinois等［5］研究发现创伤性连枷胸外固定保守治疗后患者肺功能有所下降，本研究显示肋骨内固定结合机械通气组出院6个月后，肺功能指标肺总量、FVC、FEV1、呼气峰流量均高于外固定组（P＜0.01）。在患者入院诊断明确后常规给予吸氧，而出现SaO2≤93%时，我们立即采用增加纯氧的吸入，予以面罩吸氧，并加用呼吸道解痉剂、镇静剂等，适当地止痛，应用少量激素，减少降低氧耗的措施，经过积极对症治疗，多数患者脉氧可以得到明显的改善，在患者无休克的情况下，控制液体量的输入，减少晶体液，适当增加胶体液，同时给予少量利尿剂，减轻肺水肿发生的情况，及时有效的治疗方案非常重要，为下一步治疗赢得了时间。Althausen等［6］报道了他们在5年中对50例连枷胸患者的治疗经验。在这个回顾性研究中，中位随访期为18个月，22例评估后行外科治疗，运用2.7mm厚的金属内固定行肋骨骨折固定。手术组预后较好，重症监护室（intensive care unit，ICU）停留时间、呼吸支持时间和住院周期均缩短，需要行气管切开的患者数减少，肺部感染的发生率也明显降低，术后并发症鲜见报道。这些数据证明，外科治疗具有明显益处，通过手术固定肋骨骨折患者的数量增长迅速，实践中发现对那些存在假关节、骨折错位明显的患者外科固定可能是首选。对于肋骨骨折患者，在早期进行恰当的治疗可改善呼吸功能，保证心、肺、脑、肝、肾等重要器官血供的充足，减少由低氧血症引发的并发症［7］。

连枷胸损伤内固定出现于20世纪50年代［8］。我们的治疗体会认为患者不能及时脱离呼吸机通气的情况下，更应该及时进行手术治疗，采用微创嵌入式Judet固定架进行多发性肋骨骨折内固定治疗连枷胸，可以明显降低呼吸衰竭等并发症的发生率，通过坚固而可靠的内固定迅速稳定胸壁，能够尽快恢复并维持胸廓的稳定性，消除胸廓畸形，消除反常呼吸对呼吸功能的影响，及时有效止痛，明显缩短在ICU的时间，减少急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的发生率，缩短住院时间，降低严重并发症的发生率，是一种比较理想的治疗方法，疗效明显优于单纯机械通气的治疗模式。内固定手术在肋骨骨折治疗中取得良好效果的原因［9］可能是：该手术方式能有效地固定肋骨骨折的断端，使其不能自由活动，因而镇痛效果较好，咳嗽及深呼吸时诱发的疼痛较轻，能及时地将痰咳出，肺部没有痰的残留，因而肺部感染的发生率低。通过手术治疗肋骨骨折可以根据不同的骨折情况选择不同的内固定材料，比如一般较整齐的骨折断端选择可吸收的固定材料，多处骨折则选择合金接骨板，能更好地固定骨折，促进其愈合。内固定手术治疗肋骨骨折，能保持肋骨恢复的完整性，从而保证胸廓的形状完整性。另外，还可以修复术中看到的膈肌、肺组织等的损伤。

长期应用呼吸机治疗，会出现明显的呼吸机依赖综合征、肺部感染等相关并发症，应该及时采取有效措施治疗原发病，早期手术治疗，并及时停止应用呼吸机治疗。我们根据以上结果可以初步证明早期Judet固定架手术治疗创伤性连伽胸安全、有效，早期（入院72h内）手术综合治疗包括早期手术治疗、肺挫伤治疗、输液治疗等，需要外科医生、麻醉师、护士、患者及其家属等积极配合，相关的交叉学科互相合作，一个团队采用优化的治疗方案、新技术、新理念治疗，可以达到预期的治疗效果［10］。根据我们对60例患者采取不同的治疗方法研究，尽管早期手术治疗具有明显的优势，但是亦具有一定的限制性，主要是患者手术费用相对高一些，同时还要承担手术风险、术后可能存在异物反应等。

总之，根据我们的治疗体会：通过对患者呼吸功能等指标和CT三维图像的比较，充分证明了患者入院72h内应用微创嵌入式Judet固定架手术治疗是必要、可行的，能促进患者肺功能恢复，及时有效地恢复胸廓的畸形和呼吸功能，降低并发症发生率，是一种比较理想的治疗手段。我们采用这种手术模式治疗，具有操作简单、易行、安全的优点，术后并发症少，可明显缩短患者的卧床时间，尽早出院，对患者、社会、医院三者均有益处，由于具有良好的治疗效果，实用简单，在临床中值得推广，具有广阔的临床应用前景。

1 王立，张淼，贲晓松，等.对多发性肋骨骨折行经胸腔镜探查＋内固定手术的探讨［J］.实用医学杂志，2013，29（10）：1714－1715.

2 张业强，胡涛，高小见，等.爪形肋骨接骨板在多发性肋骨骨折内固定手术中的应用［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（5）：533.

3 曹宇亮，舒绍兵.钝性胸部损伤诊断和治疗进展［J］.局解手术学杂志，2013，22（1）：84－86.

4 高劲谋.连枷胸救治的进展与争议［J］.创伤外科杂志，2011，13（2）：187－188.

5 Lardinois D，Krueger T，Dusmet M，et al.Pulmonary function testing after operative stabilization of the chest wall for flail chest［J］.Eur J Cardio－thorac Surg，2001，20（3）：496－501.

6 Althausen PL，Shannon S，Watts C，et al.Early surgical stabilizationof flail chest with locked plate fixation［J］.J Orthop Trauma，2011，25（11）：641－648.

7 曹宇亮，舒绍兵.钝性胸部损伤诊断和治疗进展［J］.局解手术学杂志，2013，22（1）：84－86.

8 Coleman FP，Coleman CL.Fracture of ribs：a logical treat－ment［J］.Surg Gynecol Obstet，1950，90（2）：129－134.

9 任伟琦，商宏伟.多发性肋骨骨折内固定术与保守治疗对比分析［J］.局解手术学杂志，2012，21（5）：548－549.

10 王庆淮，谭海涛，谭宁.90例连枷胸伴肺挫伤的治疗体会［J］.中华肺部疾病杂志：电子版，2015，8（3）：61－63.

Effect of minimally invasive Judet fixation on respiratory function of patients with traumatic flail chest

Wang Qinghuai，Tan Ning，Wu Zhenqun，Zhang Jiezhen.
Department of Cardiothoracic Surgery，The Eighth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guigang People’s Hospital，Guigang 537100，China

Wang Qinghuai，Email：wqh168hy＠126.com

ObjectiveTo investigate the effect of early minimally invasive Judet fixation on the respiratory function of patients with traumatic flail chest.MethodsThe clinical data of 60patients with flail chest complicated by pulmonary contusion treated between January 2008and December 2014were retrospectively analyzed.Patients were randomly divided into two groups according to the admission time.Patients in surgical treatment group（n＝30）were managed with Judet fixation（minimally invasive fixation of embedded Judet）within 72hafter admission，and patients in conservative treatment group（n＝30）received chest compression bandaging，butterfly－shaped adhesive external fixation or ventilatorassisted ventilation.The recovery of respiratory function and incidences of postoperative complications were compared between two groups.ResultsThe forced expiratory volume in one second（FEV1），maximum minute ventilation（MMV）and forced vital capacity（FVC）24hafter operation in surgical treatment group were significantly better than those in conservative treatment group（t＝1.923，P＝0.026；t＝4.981，P＝0.037；t＝1.892，P＝0.024）.Besides，the prevalence of pulmonary infection in surgical treatment group was significantly lower than that in conservative treatment group（χ2＝4.286，P＝0.049）.ConclusionsEarly surgical comprehensive treatment for flail chest complicated by pulmonary contusion is necessary and feasible，which can promote the recovery from chest deformity and recovery of respiratory function，and reduce the incidences of complications.

Judet fixation frame； traumatic continuous chest； respiratory function

2015－06－15）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.011

广西贵港市科学研究与技术开发计划项目资助（贵科攻201511001）

537100 广西医科大学第八附属医院 广西贵港市人民医院胸心外科

王庆淮，Email：wqh168hy＠126.com

王庆淮，谭宁，吴震群，等.微创Judet固定架手术对创伤性连伽胸患者呼吸功能的影响［J／CD］.中华胸部外科电子杂志，2015，2（3）：192－196.