电视胸腔镜与经胸骨胸腺切除治疗不伴胸腺瘤重症肌无力的临床分析

宋阳陈刚伍宁吕会斌朱勇俊苗锋庞烈文赵重波陈志明

电视胸腔镜与经胸骨胸腺切除治疗不伴胸腺瘤重症肌无力的临床分析

宋阳1陈刚1伍宁1吕会斌2朱勇俊1苗锋1庞烈文1赵重波3陈志明1

目的比较电视胸腔镜下胸腺切除术与经胸骨（胸骨正中切口、第2肋间胸骨横断小切口）胸腺切除术治疗不伴胸腺瘤重症肌无力的手术方法和远期疗效。方法2000年1月1日至2013年12月31日，复旦大学附属华山医院诊断为重症肌无力伴胸腺增生的手术患者共355例，对其中272例回馈随访结果的患者进行回顾性分析研究，其中胸腔镜组58例，胸骨正中纵行劈开组23例，第2肋间胸骨横断小切口组191例。结果与胸骨正中纵行劈开组相比，胸腔镜组术中出血量少［（96.90± 47.69）ml vs（152.30±93.19）ml，χ2＝3.497，P＜0.001］、引流时间短［（1.93±0.97）d vs（2.61±0.94）d，t＝2.857，P＝0.006］、住院时间短［（3.48±1.68）d vs（8.04±4.23）d，t＝6.993，P＜0.001］。与第2肋间胸骨横断小切口组比，胸腔镜组引流时间短［（1.93±0.97）d vs（2.75±0.97）d，t＝5.612，P＜0.001］、住院时间短［（3.48±1.68）d vs（6.87±4.16）d，t＝6.042，P＜0.001］。术后随访12～76个月，平均随访时间为55个月。三组患者手术对重症肌无力的总效率分别为79.3%、86.9%和85.3%，组间差异无统计学意义（χ2＝0.638，P＝0.424；χ2＝1.200，P＝0.273）。结论电视胸腔镜下胸腺切除术不仅具有切口小、术中出血量少、术后恢复快、住院时间短等优点，还能够达到经胸骨手术切除胸腺治疗重症肌无力相似的临床效果。因此，建议不伴胸腺瘤的重症肌无力患者手术应首选电视胸腔镜胸腺切除术。

重症肌无力； 电视胸腔镜； 胸骨正中切口； 胸骨横断切口； 手术入路

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是乙酰胆碱受体抗体介导的细胞免疫依赖和补体参与的神经－肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及神经肌接头突触后膜上乙酰胆碱受体，临床上多以眼睑下垂、全身乏力、吞咽困难等症状就诊，病情严重时可导致呼吸肌麻痹而危及生命。1901年，Weight首次阐述了MG与胸腺病变的关系。自1939年Blalock首次发现胸腺切除治疗MG以来，胸腺切除术治疗MG已得到公认，其远期缓解率可达80%以上［1，2］。腔镜技术的发展使电视胸腔镜手术（video－assisted thoracic surgery，VATS）胸腺扩大切除逐步成为微创外科治疗MG特别是胸腺增生伴MG患者成熟有效的治疗手段之一。然而，胸腺切除的最佳手术方式目前尚无定论。本研究回顾性比较VATS、胸骨正中劈开和第2肋间胸骨横断小切口扩大胸腺切除治疗不伴胸腺瘤MG的临床效果，现报道如下。

资料与方法

一、病例选择

2000年1月1日至2013年12月31日，复旦大学附属华山医院诊断为MG伴胸腺增生的手术患者共355例，其中272例回馈随访结果。272例随访患者中，58例接受单侧VATS胸腺切除术，214例接受经胸骨胸腺切除术（胸骨正中纵行劈开23例，第2肋间胸骨横断小切口组191例）。三组患者的基本资料详见表1，所有入组患者必须符合以下标准。

1.诊断标准：①根据国内外对MG诊断的统一标准进行选择，即根据病变所累及的骨骼肌呈波动性和晨轻暮重的特点，肌疲劳实验阳性应考虑MG的可能；若新斯的明实验阳性，重复神经电刺激提示波幅递减现象，单纤维肌电图提示颤抖增宽和抗乙酰胆碱受体（anti－acetylcholine receptor，AchR）抗体滴度增高者，可明确本病的诊断；②术后组织病理学结果。

2.入选标准：①符合MG诊断标准，即骨骼肌易疲劳，包括咽喉肌和（或）延髓肌；②症状有波动性，伴明显晨轻暮重的特点；③RNES显示低频（3～5Hz）刺激时衰减达到或超过10%；④乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗有效；⑤年龄18～65岁，男女不限；⑥无任何既往病史；⑦无恶性肿瘤、精神性疾病以及其他严重内科疾病等；⑧签署知情同意书；⑨术后组织病理学确诊为胸腺增生。

3.排除标准：临床MG诊断不明确，无法排除Lambert－Eaton肌无力综合征、营养不良性疾病、慢性进行性眼外肌麻痹和多发性肌炎者等。

二、方法

1.术前准备：所有患者给予控制症状的最小剂量药物，术前晚间食流质或半流质。

2.手术方法。①VATS胸腺切除术（n＝58）：由于右侧胸腔相对左侧空间较大，所以多选择右胸入路，取右侧胸大肌后缘第3肋间腋前线约3cm切口为主操作孔，第5肋间腋中线取1.5cm切口为观察孔（图1）。沿上腔静脉和膈神经前方纵行剪开纵隔胸膜，前方沿胸骨和胸廓内动、静脉后方平行切开胸膜，分别于胸腺前后方向对侧分离，直到完整切除胸腺；术毕置胸腔引流。本组患者无一例中转开胸。②经胸骨正中纵行劈开胸腺切除术（n＝23）：取胸骨正中纵行切口入胸；术中完整切除胸腺，清扫前纵隔脂肪组织，清扫范围上至甲状腺下极，下至心膈角，两侧至膈神经前缘；术毕于前纵隔置引流。③第2肋间胸骨横断小切口胸腺切除术（n＝191）：于前胸第2肋间水平作横切口（图2），切口一般长约6～8cm，切断双侧胸廓内血管，横断胸骨后以小号自动牵开器撑开胸骨切口，此时胸腺所在部位的前纵隔空间暴露良好。首先从胸腺两下极开始游离，然后将两下极向头侧翻转，由下向上依次采用钝性、锐性相结合的方法分离胸腺，在纵隔内寻找并切除纵隔内脂肪组织，上至颈部，左右至双侧膈神经前缘；术毕于前纵隔置负压引流。

图1 VATS组手术入路示意图：操作孔位于第3肋间腋前线，观察孔位于第5肋间腋中线

图2 第2肋间胸骨横断小切口皮肤切口示意图

三、胸腺切除术治疗MG的疗效评价

按照2000年美国重症肌无力协会（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）制定的MG临床评价标准［3］进行评定。①完全稳定缓解：未用药物治疗时无症状或只有单纯眼睑闭合无力至少持续1年。②药物缓解：服用药物时无症状或只有单纯眼睑闭合无力至少持续1年。③轻微症状：存在肌无力但是肌肉功能没有受限症状。④恶化：临床表现加重或者控制到同样的症状需要增加药物剂量，或两者兼有。⑤复发：已达到完全稳定缓解、药物缓解和轻微症状的患者再次出现肌无力的临床症状。⑥死亡：患者病死于MG或MG并发症。总有效率（%）＝完全稳定缓解率＋药物缓解率＋轻微症状率。

四、数据收集和处理

1.数据收集：记录手术时间、术中失血量、术后胸腔引流量和引流时间、术后住院时间、术后MG的总有效率等作为评价手术安全性和临床效果的指标。

结 果

一、三组间临床资料比较

三组患者均顺利完成手术，无围手术期死亡病例。术后病理均提示胸腺组织增生。VATS组3例（5.2%）发生术后MG危象，需行气管切开；胸骨正中纵行劈开组3例（13.0%）发生术后MG危象，仅延迟拔管，无须行气管切开；第2肋间胸骨横断小切口组12例（6.3%）发生术后MG危象，其中8例（4.2%）术后予以气管切开，4例（2.1%）延迟拔管，三组术后危象发生率比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。与胸骨正中切口及第2肋间胸骨横断小切口组相比，VATS组在住院时间、术中出血及术后引流量等方面有明显优势（表1）。

二、三种术式治疗MG的临床疗效比较

272例患者的术后随访时间为12～76个月，平均55个月，术后无死亡病例。术后第12个月开始进行疗效评估，三种术式治疗MG总有效率比较：VATS组中46例有效，总有效率79.3%（46／58）；胸骨正中纵行劈开组中20例有效，总有效率86.9 %（20／23）；第2肋间胸骨横断小切口组中163例有效，总有效率为85.3%（163／191）。VATS组总有效率与胸骨正中劈开组和胸骨横断小切口组相比，差异均无统计学意义（χ2＝0.638，P＝0.424；χ2＝1.200，P＝0.273）（表2）。

表1 三组患者基本特征以及术中、术后资料比较（±s）

表1 三组患者基本特征以及术中、术后资料比较（±s）

注：MG表示重症肌无力（myasthenia gravis）；OMG表示眼肌型重症肌无力（ocular myasthenia gravis）；GMG：全身型重症肌无力（generalized myasthenia gravis）；MGFA。美国重症肌无力协会（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）。P1值：VATS组与胸骨正中切口组比较；P2值：VATS组与第2肋间胸骨横断小切口组比较

项目VATS组（58例）胸骨正中纵行劈开组（23例）第2肋间胸骨横断小切口组（191例）t／χ2值，P1值t／χ2值，P2值男／女（例）12／46 16／7 61／130 17.39，＜0.001 2.716，0.756 0.099年龄（岁）33.5±14.6 28.3±15.1 28.9±14.1 1.427，0.158 2.140，0.033病程（年）18.9±20.5 31.8±55.8 40.6±55.8 1.530，0.130 2.894，0.004术前肺活量预计值（%）84.2±16.0 79.6±27.4 98.1±115.2 0.598，0.553 0.749，0.456 MG（例）0.243，0.622 1.581，0.209 OMG 21 7 87 GMG 37 16 104 MGFA分级（例）1.579，0.813 1.463，0.833Ⅰ级20 7 79Ⅱ级14 4 37Ⅲ级19 10 63Ⅳ级4 1 9Ⅴ级1 1 4手术时间（min）124.7±35.1 138.3±34.7 104.3±26.6 1.515，0.134 4.739，＜0.001术中失血量（ml）96.9±47.7 152.3±93.2 90.7±64.0 3.497，＜0.001 0.679，0.498术后引流时间（d）1.9±1.0 2.6±0.9 2.8±1.0 2，857，0.006 5.612，＜0.001术后引流量（ml）208.5±200.2 269.9±227.0 229.6±119.4 1.198，0.235 0.995，0.321住院时间（d）3.5±1.7 8.0±4.2 6.9±4.2 6.993，＜0.001 6.042，＜0.001术后并发症（例）3 3 12 1.488，0.223 0.097，

表2 三种术式治疗MG的临床疗效比较［例（%）］

三、手术例数随着年份的变化趋势

不伴胸腺瘤MG患者手术方式的逐年变化趋势详见图3。2008至2013年期间VATS组58例，每年依次为3、6、7、8、14和20例；2000至2007年期间胸骨正中劈开组23例，每年依次为5、4、2、3、2、3、3和1例；2000至2011年期间第2肋间胸骨横断小切口组191例，每年依次为12、26、27、14、11、21、17、15、13、12、13和10例。

图3 不伴胸腺瘤重症肌无力患者手术方式的逐年变化情况

讨 论

目前在MG的外科治疗中，大家对于胸腺范围已经达成了一定共识：除完整切除胸腺外，还需清扫前纵隔脂肪，以便切除异位胸腺组织。研究发现：行胸腺切除的MG患者症状缓解率明显高于未切除胸腺患者［4］，而胸腺切除联合内科治疗MG的总有效率、完全缓解率、部分缓解率等均明显高于单纯内科治疗［5］。最新研究结果也证实：胸腺切除对于不伴胸腺瘤的全身型MG患者，尤其是胸腺增生伴MG患者效果显著［6］。

传统胸腺切除术多采用胸骨正中纵行劈开入路，其优点是直视手术、术野显露充分、前纵隔周围脂肪组织清扫彻底，无名静脉和双侧膈神经容易保护，损伤概率比较低；但缺点是创伤较大，术后并发症偏多，切口和胸骨感染机会增高，患者若术前长期使用激素有切口愈合不良的风险［7］。选择前胸第2肋间水平作胸骨横断小切口手术方式，术中视野虽不及正中切口，但依然清楚暴露胸腺，心膈角等次要部位脂肪组织清扫稍逊，但胸骨横断小切口缝合胸骨后胸廓的稳定性良好。随着胸腔镜设备的改进和操作技术的不断提高，VATS在重症肌无力胸腺切除中正被不断深入推广，但是受限于VATS术式本身的选择，前纵隔脂肪组织的清扫必然受到一定的限制，进而是否影响到术后远期疗效尚存在一定的争议。

我们对既往胸骨横断小切口胸腺切除术治疗MG的回顾性研究发现：虽然下纵隔脂肪组织清扫程度不及传统胸骨正中纵行劈开入路，但是由于下纵隔脂肪组织中异位胸腺组织概率较低［2］，所以，第2肋间胸骨横断小切口患者远期疗效并不逊于胸骨正中纵行劈开患者，与崔新征等人［8］的研究结果一致。另外，小切口较为美观，更容易被患者接受和认可。与上述两种开放术式相比较，VATS胸腺切除术凭借腔镜技术，在手术切口、术中出血、术后引流以及住院时间等方面优势显著，与之前的研究［9－11］结果一致。虽然有部分学者顾虑单侧胸腔镜入路有可能影响到对侧胸腺外脂肪组织的清扫效果，但是只要在熟练掌握VATS技术的基础上，经过一定的学习曲线后，定能够在最大程度上清扫胸腺周围脂肪组织。本组中VATS胸腺切除患者远期疗效并不逊于开胸行胸腺切除患者，与文献12，13］报道一致。

我科开展VATS胸腺切除手术治疗MG略晚于国内其他同行。基于MG患者胸腺切除需要同时清扫其周围脂肪组织的共识及微创理念的逐步普及，使我们对不同的手术对象谨慎选择不同的手术方式。本研究显示不伴胸腺瘤MG患者的手术方式逐年变化的趋势，反映出我们在VATS胸腺切除术中的摸索。我们自设并固定的VATS胸腺切除术的入路方案以及对患者术后随访的结果表明：VATS单侧入路扩大切除胸腺治疗MG是可行和可信的。除了不适于VATS术的情况（如广泛的、复杂胸膜粘连及无法耐受单肺通气）外，对于不伴胸腺瘤的MG患者均可行VATS扩大胸腺切除术。当然，由于本研究是回顾性研究，无法排除术后免疫抑制剂等药物治疗因素对MG的影响，因而可能会产生部分信息偏倚，影响最终的统计结果，所以大样本、严格设计的前瞻性随机对照研究需要进一步开展。

电视胸腔镜胸腺切除术不仅具有切口小、术中出血量少、术后恢复快、住院时间短等优点，还能够达到经胸骨手术切除胸腺治疗MG相似的临床效果。因而，我们认为不伴胸腺瘤的MG患者手术应首选电视胸腔镜胸腺切除术。

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Clinical analysis of video－assisted thoracoscopic surgery and transsternal thymectomy for myasthenia gravis without thymoma

Song Yang1，Chen Gang1，Wu Ning1，Lyu Huibin3，Zhu Yongjun1，Miao Feng1，Pang Liewen1，Zhao Chongbo3，Chen Zhiming1.
1Department of Cardiothoracic Surgery，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China；2Department of Cardiothoracic Surgery，Kashi Second People，s Hospital，Kashi 200040，China；3Department of Neurology，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China

Chen Zhiming，Email：chzm＿md＠163.com

ObjectiveTo compare the surgical procedures and long－term clinical effects of thymectomy for myasthenia gravis without thymoma between video－assisted thoracoscopic surgery（VATS）and transsternal surgery（median sternotomy and transverse sternotomy）.MethodsBetween January 1st 2000and December 31st 2013，355patients with myasthenia gravis combined with thymic hyperplasia underwent surgery in Huashan Hospital，and retrospective study was conducated in 272of those with follow－up results.Among these 272patients，58received VATS（VATS group），23received median sternotomy（median sternotomy group）and the other 191received transverse sternotomy（transverse sternotomy group）.ResultsCompared with median sternotomy group，there was less blood loss［（96.90±47.69）ml vs（152.30±93.19）ml，χ2＝3.497，P＜0.001］，shorter time of postoperative drainage［（1.93±0.97）d vs（2.61±0.94）d，t＝2.857，P＝0.006］and shorter postoperative hospital stay in VATS group［（3.48±1.68）d vs（8.04±4.23）d，t＝6.993，P＜0.001］.Compared with transverse sternotomy group，there was shorter time of postoperative drainage［（1.93±0.97）d vs（2.75±0.97）d，t＝5.612，P＜0.001］and shorter postoperative hospital stay in VATS group［（3.48±1.68）d vs（6.87±4.16）d，t＝6.042，P＜0.001］.Patients were followed up for 12to 76 months，and the mean time of follow up was 55months.The overall remission rates of VATS group，median sternotomy group and transverse sternotomy group were 79.3%，86.9%and 85.3%，respectively，and there was no significant difference among three groups（χ2＝0.638，P＝0.424；χ2＝1.200，P＝0.273）.ConclusionsThymectomy for myasthenia gravis without thymoma by VATS has the advantages of small incision，less blood loss，fast postoperative recovery and shorter postoperative hospital stay，and also has the same clinical effect as transsternal surgery.Therefore，VATS is preferable for the treatment of myasthenia gravis without thymoma.

Myasthenia gravis； Video－assisted thoracoscopic surgery； Median sternotomy；Transverse sternotomy； Surgical approach

2015－05－25）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.009

200040 上海，复旦大学附属华山医院心胸外科1；844000 喀什地区第二人民医院心胸外科2；200040上海，复旦大学附属华山医院神经内科3

陈志明，Email：chzm＿md＠163.com

宋阳，陈刚，伍宁，等.电视胸腔镜与经胸骨胸腺切除治疗不伴胸腺瘤重症肌无力的临床分析［J／CD］.中华胸部外科电子杂志，2015，2（3）：182－187.