电视胸腔镜手术下解剖性肺段切除术的疗效及安全性

石锋 李学兆 刘向前

电视胸腔镜手术下解剖性肺段切除术的疗效及安全性

石锋 李学兆 刘向前

目的探讨电视胸腔镜手术（VATS）下解剖性肺段切除术的可行性及安全性。方法回顾性分析2012年1月至2014年12月南阳医学专科学校第一附属医院对36例肺部病变患者行VATS下解剖性肺段切除术的临床资料。其中行左肺上叶尖前后段切除（固有段）5例和舌段切除7例，左肺下叶背段切除4例和基底段切除4例；右肺上叶尖段切除3例、前段切除2例和后段切除3例，右肺下叶背段切除5例和基底段切除3例。结果该组患者均顺利完成肺段切除术，术中无中转开胸。手术时间105～310min，平均175min；术中出血30～210ml，平均125ml；术后胸腔闭式引流量160～1 250ml，平均350ml；术后引流管置管时间2～9d，平均4d；术后住院时间4～15d，平均7d。术后1周内出现胸腔出血1例，房颤1例，持续性肺漏气1例，肺部感染2例，经治疗后好转出院，术后并发症发生率13.8%（5／36）。术后随访时间1～32月，平均12月。术后2个月复查胸部CT，切除肺段的邻近肺段均膨胀良好，17例原发性肺癌（除外4例转移癌）均无复发和转移。结论VATS下解剖性肺段切除术安全、可行，实现了最精准、微创的病变部位切除。

电视胸腔镜手术； 解剖性； 肺段切除术

肺段切除最早于1939年报道用于支气管扩张症的治疗［1］，而后被逐步选择性用于肺癌患者的治疗［2］。1992年Roviaro等［3］报道了首例电视胸腔镜手术（video－assisted thoracic surgery，VATS）解剖性肺叶切除术。从2004年起，VATS肺段切除手术的研究逐渐升温。目前，VATS肺段切除术已为越来越多的胸外科医师掌握并应用于临床。本研究回顾性分析了36例行VATS解剖性肺段切除术患者的临床资料，探讨VATS解剖性肺段切除术的可行性和安全性。

资料与方法

一、临床资料

1.资料来源：本研究回顾性分析了2012年1月至2014年12月在南阳医学高等专科学校第一附属医院胸外科行VATS解剖性肺段切除术患者的临床资料。

2.病例纳入标准：①肿块位于肺野外周1／3的良性结节；②位于肺野外周1／3的低度恶性结节（如原位癌、微浸润性腺癌、支气管肺泡癌、转移瘤），直径≤2cm，术中淋巴结病理检查未见转移；③恶性肿瘤切缘距离肿瘤≥2cm。④对年龄＞75岁以及合并心肺功能受限，不能耐受肺叶切除术的患者。

3.病例排除标准：①中央型病灶；②恶性肿瘤直径＞2cm，恶性肿瘤切缘距离肿瘤≤2cm；③患者及家属拒绝行肺段切除术者。

4.入选患者资料：共入选患者36例，其中男性13例，女性23例；年龄35～76岁，平均年龄（56±12）岁。其中体检发现9例，咳嗽咳痰14例，痰中带血8例，胸痛4例，胸闷1例。术前合并高血压6例，合并糖尿病7例，合并冠心病11例，合并其他恶性肿瘤4例（其中结直肠癌3例，胃癌1例）。所有患者术前常规胸部高分辨率CT检查，明确病灶为周围型，确诊和可疑肺癌患者未见明显纵隔淋巴结肿大；未发现远处转移病灶。术前所有患者均签署知情同意书。

二、手术方法

1.麻醉方法：36例患者均健侧90°卧位，全身麻醉，双腔气管内插管，健侧单肺通气。

2.切口选择：一般选择3孔，即第7或8肋间腋中线1cm为置镜孔；腋前线至腋中线之间第4或5肋间3cm为主操作孔；在腋后线和肩胛下线之间于观察孔相同肋间肩胛线处作辅助操作孔，长约1.5cm。

3.肺段的动脉、静脉、支气管处理：肺段的动脉和静脉通常使用4号丝线结扎近心端两道，超声刀烧断远心端，或应用5mm Hem－o－lok处理，若血管直径较大时则应用胸腔镜直线型切割缝合器处理。肺段支气管均应用胸腔镜直线型切割缝合器处理（图1）。

4.靶段与邻近肺段交界的确定：①靶段支气管夹闭后张肺，以确定未涉及的其余肺段；②靶段支气管夹闭后张肺，靶段所在肺叶膨胀后单肺通气，其余肺段肺塌陷、与充气的靶段肺之间形成界限，沿此界限使用直线切割缝合器切断。

5.术中注意事项：①保证切缘距离肿瘤足够的距离（≥2cm），切缘不够则改为联合肺段切除术或肺叶切除术。②确诊或疑似肿瘤患者，可先行纵隔淋巴结、肺门淋巴结、叶间淋巴结采样送冰冻病理切片，以及靶段、切缘送快速病理检查；若淋巴结阳性则改为肺叶切除。③淋巴结采样或清扫范围包括左侧清扫第5～7、9～11和13组淋巴结，右侧清扫第2、4R、7、9～11和13组淋巴结。④Hem－o－lok处理小动脉和小静脉时较为简便和经济，也经常采用，但有时会对后续操作造成干扰，应避免在靶段支气管旁及肺段间附近应用。⑤预防剩余肺段扭转（如左上肺舌段、下肺背段），缝合或切割缝合器固定。

6.手术靶段及例数：左肺上叶尖前后段（固有段）5例和舌段7例，左肺下叶背段4例和基底段4例；右肺上叶尖段3例、前段2例和后段3例，右肺下叶背段5例和基底段3例。

结 果

一、术中术后基本情况

本组患者均顺利完成肺段切除术，术中无中转开胸。手术时间105～310min，平均175min；术中出血量30～210ml，平均125ml；术后胸腔闭式引流量160～1 250ml，平均350ml；术后引流管置管时间2～9d，平均4d；术后住院天数4～15d，平均7d，术后1周内出现胸腔出血1例，房颤1例，持续性肺漏气1例，肺部感染2例，经治疗好转出院，术后并发症发生率13.8%（5／36）。

图1 VATS左下肺背段切除术。A：处理左下肺背段动脉；B：处理左下肺背段静脉；C：处理左下肺背段支气管；D：切除背段后的切缘

二、术后病理类型

恶性病变21例，包括腺癌15例，其中肺原发性腺癌11例，转移性腺癌4例；细支气管肺泡癌3例；腺鳞癌2例；鳞癌1例；良性病变15例，包括结核性肉芽肿4例，支气管扩张3例，错构瘤3例，硬化性血管瘤2例，肺囊肿2例，真菌性肉芽肿1例。术中快速病理提示恶性肿瘤患者清扫淋巴结4～7组和5～16枚，均为阴性。17例原发性肺癌患者术后病理分期均为ⅠA期。全组36例患者术后随访1～32个月，平均12个月，术后2个月复查胸部CT，切除肺段的邻近肺段均膨胀良好，17例原发性肺癌（除外4例转移癌）均无复发、转移。

讨 论

VATS解剖性肺段切除术由于其解剖和操作上较VATS肺叶切除术难度大，故目前全国尚未普及。从理论上讲，VATS肺段切除术可应用于切除任意肺段，但临床上VATS肺段切除最常用于左上肺舌段切除、保留舌段的左肺上叶固有段切除、双肺下叶背段切除及双肺下叶基底段切除，VATS解剖性肺段切除应从简单的舌段或者背段做起，逐步扩展到其他肺段［4］。作者单位先行舌段、背段做起，积累一定经验后再扩展到其他肺段，本组36例患者行左肺上叶尖前后段（固有段）5例、舌段7例，左肺下叶背段4例、基底段4例；右肺上叶尖段3例、前段2例和后段3例，右肺下叶背段5例和基底段3例。

我们认为VATS肺段切除的难点在于以下两个方面。①肺部结节的术中定位：对于较难定位的肺结节性病变，估计术中探查较难找到时，术晨给予CT引导下经皮肺穿刺，注入美兰等显色剂，或直接留置穿刺针，以利于术中定位。但随着手术例数的增多，尤其高分辨率CT应用，术中探查基本能定位准确。本组患者通过采用术前高分辨率CT三维重建，根据结节与叶裂及支气管关系大致判断其所在肺段。术中应用无齿卵圆钳在相应肺段表面探查，尤其要注意肺段表面是否有胸膜凹陷、凸起、颜色变化及肺质地的变化，若病变距操作口较近，也可用手指进胸腔直接探查。找到结节后，可在肺表面以电凝标记大致范围。切除病肺后，解剖病肺确认肺部结节完整切除，边缘有足够安全距离，并缝丝线标记位置送快速冰冻病理检查。②靶段与肺段之间界限的确定：目前大多学者主要根据肺段间静脉或者肺的充气与萎陷界限来判断段间水平［5］。Okada等［6］在纤维支气管镜引导下，采用选择性节段性通气，给靶段通气，而周围的肺段不通气，使靶段和周围正常肺段之间有膨胀差异，从而找到两者之间的相对界限。然后使用电刀在肺表面划出段间平面。另一种方法为吲哚菁绿法［7］：首先应用CT重建技术确定供给靶肺段的动脉血管，并将其结扎，然后静脉注射吲哚菁绿，最后用红外线胸腔镜观察，并用电烙器标记蓝白相间的区域，白色区域即为靶肺段。林宗武等［8］认为胸腔镜下通常在闭合段支气管后低压力低容积膨肺，防止气体通过肺泡小孔后导致拟切除的肺段也膨起。用电刀标记不张肺组织相对的界限，然后延塌陷肺段边缘切除肺段。我们认为对于良性病变尽可能按段间平面切除，如伴有少部分跨叶病变，只需切除部分邻近肺段的肺组织即可；但对于靠近肺段间水平的恶性肿瘤，则不必拘泥于肺段间水平的准确性，而是应该保证肿瘤切除的彻底性。肺段切缘距离不足2cm的恶性肿瘤，局部复发率高，应考虑行扩大肺段切除或肺叶切除［9］。另外，需注意肺下叶基底段切除、左肺上叶固有段切除后需预防背段、舌段扭转［10］。

VATS肺叶切除实现了最微创的切口、最小的创伤；而VATS肺段切除则更进一步实现了最精准、最微创的病变部位切除，真正体现了病变的精准手术治疗。肺段切除由于较肺叶切除保留了更多的肺组织，因此，对于肺良性疾病和转移性肿瘤而言，在肺楔形切除无法完整切除病灶而肺段切除可行时，肺段切除成为首选［8］。我们参考Bando等［11］提出肺段切除指征，认为采用VATS下解剖性肺段切除术的适应证为：①位于肺野外周1／3的良性结节；②位于肺野外周1／3的低度恶性结节（如原位癌、微浸润性腺癌、支气管肺泡癌），直径≤2cm，术中淋巴结病理检查未见转移；③恶性肿瘤切缘距离肿瘤≥2cm。对年龄＞75岁以及合并心肺功能受限，不能耐受肺叶切除术的患者，施行肺段切除较肺叶切除有更多的优势［12－13］。本组36例患者，15例良性病变，21例恶性病变，包括ⅠA期肺癌17例，转移性腺癌4例。术中快速病理提示恶性肿瘤患者清扫淋巴结4～7组和5～16枚，均为阴性。关于淋巴结清扫及采样的报道不多。Leshnower等［14］证明了与传统的开胸行肺段切除术相比，VATS肺段切除可以得到相同的淋巴结清扫效果。Shapiro等［15］研究指出，VATS肺段切除和VATS肺叶切除可以取得大致相同的淋巴结清扫效果。关于ⅠA期肺癌行肺段切除术后行淋巴结清扫或者采样有待进一步研究。蒲强等［16］认为全胸腔镜肺段切除治疗肺部良性疾病及早期肺癌技术上可行，手术时间可以接受，术中出血少，并发症少，术后住院时间短。本组行VATS肺段切除术患者均顺利完成手术，无中转开胸。手术时间105～310min，平均175min；术中出血30～210ml，平均125ml；术后胸腔闭式引流量160～1 250ml，平均350ml；术后引流管置管时间2～9d，平均4d；术后住院天数4～15d，平均7d。术后1周内出现胸腔出血1例，房颤1例，持续性肺漏气1例，肺部感染2例，经治疗好转出院，术后并发症发生率为13.8%（5／36）。

综上所述，VATS肺段切除术安全可行，实现了最精准、最微创的病变部位切除，真正体现了病变的精准手术治疗。肺段切除由于较肺叶切除保留了更多的肺组织，VATS肺段切除术将会有巨大的应用前景。

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Complete video－assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy：a report of 36 cases

Shi Feng，Li Xue－zhao，Liu Xiang－qian.
Department of Thoracic Surgery，the First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College，Nanyang 473058，China

Shi Feng，Email：shifeng05322470＠126.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of anatomic segmentectomy with videoassisted thoracoscopic surgery（VATS）.MethodsThe clinical data of 36patients with lung diseases undergoing anatomic segmentectomy with VATS in the First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College between January 2012and December 2014were retrospectively analyzed.Left lung apex posterior segmental resection（natural section）was done in 5cases，and tongue resection in 7cases；left lung lobe resection in 4cases，and basal segment resection in 4cases；right lung apex segmental resection in 3cases，anterior resection in 2cases，and posterior resection in 3cases；right lung dorsal segment of lower lobe resection in 5cases，and basal segment resection in 3cases.ResultsAll patients completed anatomic segmentectomy，and there was no transfer to open chest surgery.The operation time ranged from 105to 310min，with an average of 175min.The volume of bleeding was 30to 210ml，wih an average of 125ml.The drainage volume was 160to 1 250ml，with an average of 350ml.The time of drainage tube was 2to 9d，with an average of 4d.The length of hospital stay was 4to 15d，with an average of 7d.There was one case of thoracic cavity bleeding，one case of atrial fibrillation，one case of persistent pulmonary leak and two cases of pulmonary infection in one week after operation，and all were properly treated and discharged.The incidence of postoperative complications was 13.8%（5／36）.The follow－up time ranged from 1to 32months，with an average of 12months.Chest CT was reviewed 2 months after operation，and the adjacent lung segments to the resected expanded well.There was no recurrence or metastasis in 17patients with primary lung cancer（excluding 4cases of metastastic cancer）.ConclusionsAnatomic segmentectomy with VATS is safe and feasible，and can achieve a mostprecise and minimally invasive lesion resection.

Video－assisted thoracic surgery； Anatomic； Segmental resection

2015－05－20）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.008

473058 南阳医学高等专科学校第一附属医院胸外科

石锋，Email：shifeng05322470＠126.com

石锋，李学兆，刘向前.全胸腔镜解剖性肺段切除术——附36例临床报告［J／CD］.中华胸部外科电子杂志，2015，2（3）：177－181.