骨保护素对激素性股骨头坏死骨密度及髋关节Harris 评分的影响

康亦锋 (湖南省人民医院骨科，湖南 长沙410002)

股骨头坏死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是不同原因造成股骨头内的骨细胞、脂肪细胞以及骨髓造血细胞凋亡，进而引起的一系列病理过程，是临床上常见的骨关节疾病［1］。其主要临床表现为髋关节、大腿近侧部位不同程度的疼痛。临床上大量使用激素是导致激素性股骨头坏死(SANFH)的主要原因。激素对骨代谢的影响是多方面的，如可通过影响Ca2+的代谢、内分泌系统、骨组织细胞功能和多种细胞活性因子，最终导致骨吸收紊乱，骨量丢失，造成骨密度下降。有关研究［2］显示，激素致股骨头坏死占总致病因素的48.5%，且使用激素6 个月内是股骨头坏死的高发期。近年来，激素性股骨头坏死发病率呈逐年上升，寻找一种安全有效预防股骨头坏死的方法显得尤为重要。研究［3］发现骨保护素能够改善激素性股骨头坏死患者临床指标，在骨科中有着重要的作用，但在激素性股骨头坏死方面相关性研究很少。为此本实验组通过观察骨保护素对股骨头坏死患者骨密度、疼痛指数及髋关节Harris 评分指标的影响，进而探究骨保护素对激素性股骨头坏死患者的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013 年5 月至2014 年5 月于我院收治的激素性股骨头坏死患者60 例，采用随机数字表法分为实验组和对照组。实验组30 例，其中男18 例，女12 例，平均(53.5 ±6.5)岁;对照组30 例，其中男17 例，女13 例，平均(52.8 ±5.7)岁。2 组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。国际通用骨坏死诊断标准Mont 标准(1995)［4］。纳入标准:①符合《国际通用骨坏死诊断标准Mont 标准》;②具有激素应用史;③年龄20 ～70 岁;④患者自愿参与本实验，并签署知情同意书。排除标准:①肝、胆严重疾病的患者;②心功能不全的患者;③恶性肿瘤的患者;④既往有神经病史的患者;⑤对本药物过敏的患者;⑥妊娠期及哺乳期妇女;⑦一过性滑膜炎、骨结核、骨肿瘤、色素沉者性绒毛结节滑膜炎、骨性关节炎等症患者。

1.2 治疗方法

对照组参照临床用药指南，给予常规治疗，鲑降钙素注射液(国药准字H20060056，北京双鹭药业股份有限公司)20 μg，每日1 次皮下注射，维生素D (国药准字H21024571，大连天山药业有限公司)1.0 mg，每日1 次，口服，治疗2 周为1 个周期，治疗2 个周期。实验组在常规治疗的基础上加用骨保护素0.5 mg/kg，股骨头骨膜下注射，每日1 次，治疗2 周为1 个周期，治疗2 个周期。治疗前后分别观察骨密度、疼痛指数及髋关节Harris 评分指标。注意事项:用药期间，禁食生冷辛辣等刺激性食物，戒烟酒，保持患者情绪稳定。

1.3 观察指标及检测方法

骨密度测定采取Challenger 双能X 射线骨密度仪检，患者均采取仰卧位测正位腰椎(L2～L4)的骨密度，并以g/cm2来表示。疼痛指数［5］即用数字来计量疼痛发生的幅度或强度。数字范围为0 ～10 分，0 分为“无痛”，而10 分为“最痛”，患者根据疼痛指数的说明结合自己的疼痛程度主观的选择一个数字。疼痛指数分为4 级:①1 级，疼痛分数0 分，髋关节无疼痛;②2 级，疼痛分数1 ～3 分，髓关节有着轻微的疼痛，但可以忍受;③3 级，疼痛分数4 ～6 分，髋关节疼痛并且已经影响睡眠，但疼痛能忍受;④4 级，疼痛分数7 ～10 分，髋关节疼痛强烈，难以忍受。髋关节功能评定标准采用的是国际Harris 评分［6］，满分为100 分，分为4 级:高于90 分为优;80 ～89 分为良;70 ～79分为可;低于70 分为差。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0 进行统计学分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用卡方检验处理，以P ＜0.05 为有显著性差异。

2 结果

2 组患者局部骨密度和平均骨密度均有所增高，实验组骨密度较对照组明显改善，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。2 组疼痛指数评分均有所降低，实验组疼痛指数评分较对照组明显改善，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。2 组患者治疗前疼痛指数等级比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。治疗后，2 组疼痛指数等级有所降低，且实验组优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。2 组Harris 评分均有所提高，2 组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。2 组患者治疗前Harris 评分分级比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。治疗后，2 组疼痛指数等级明显降低，且实验组优于对照组。优良率比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

表1 2 组患者治疗前后骨密度、疼痛指数及Harris 评分比较(±s)

表1 2 组患者治疗前后骨密度、疼痛指数及Harris 评分比较(±s)

* :与对照组治疗后比较，P ＜0.05

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表2 2 组患者治疗前后疼痛指数级别比较［例(%)］

表3 2 组患者治疗前后Harris 评分分级比较［例(%)］

3 讨论

大量激素可导致股骨头骨细胞发生坏死，与此同时也会引起骨代谢指标的异常［7］。大量激素一方面使骨组织的合成减少，增加了吸收，骨组织形成出现障碍，会出现骨质疏松后果，骨小梁塌陷进而压迫了病变部位的小动脉和毛细血管引起骨组织的坏死。另一方面大量激素使得体内的脂类物质升高，肝脏对其代谢出现障碍时，则会出现高脂血症，在周围血管中形成了脂肪栓子，可将股骨头内动脉完全栓塞住，进而引起了骨组织的缺血性坏死［8-10］。骨保护素(osteoprotegerin，OPG)是一种肝素结合分泌型糖蛋白，具有抑制破骨细胞的分化以及成熟破骨细胞的骨吸收的功能，同时还能够诱导破骨细胞的凋亡。有研究表明［11-12］，OPG 是破骨细胞形成、分化以及骨吸收调节的关键因子。

在实验中，2 组患者治疗后骨密度均有所增高。与对照组骨密度比较，实验组骨密度明显改善，差异有统计学意义，提示OPG 与常规治疗均能提高患者的骨密度，而OPG 疗效更佳显著，可能与抑制破骨细胞的分化以及成熟破骨细胞的骨吸收的机制有关;结果表明骨保护素能够显著地降低患者的疼痛指数。提示OGP对于改善股骨头坏死患者疼痛方面具有着一定的临床疗效，这与相关研究的结果相一致［13］;实验表明骨保护素能够限制的提高患者Harris 评分，提示患者髋关节功能较差，经OPG 治疗后，能够明显改善髋关节的功能，解除患者的生活障碍。骨保护素能刺激骺板软骨细胞的增生和分化，刺激培养成骨细胞的生长和分化，兴奋骨细胞的增殖，刺激Ⅰ型胶原的合成和碱性磷酸酶活性以及骨钙素的产生。在一引进成骨细胞系骨保护素能选择性刺激细胞膜的磷运转，对骨形成非常重要。骨保护素和1，25(OH)2D3 对碱性磷酸酶活性的影响及对胶原合成有协同作用。骨保护素能抑制胶原的降解，老年性骨形成减少，可能与骨保护素局部表答减少和成骨细胞对骨保护素的应答反应改变有关。对老年大鼠股部局部注射骨保护素后Ⅰ型胶原、碱性磷酸酶等的表达和骨钙分泌增加0.4 ～0.5 倍。同时显著增加类骨质体积表面积、成骨细胞数量和成骨细胞表面积，骨形成速率增加81%。表明骨保护素不仅对生长期的骨质有促进作用，对成年鼠的骨量维持及机械强度有正面的影响。健康老年人血中骨保护素水平较年轻人低30% ～40%，女性绝经后血清骨保护素水平明显低于绝经前，骨骼中IGF-1 含量亦随年龄增加而下降［14］。另有文献表明［15］骨保护素可以显著提高股骨头坏死家兔骨保护配体(osteoprotegerinligland，OPG)mRNA 表达水平，抑制OPGL mRNA 的表达。在细胞水平，推测其可能促进了成骨细胞和血管内皮细胞的增殖和分化。大量文献证实成骨作用和血管发生作用在骨坏死部位发生耦联，可以促进骨形成和骨修复。

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