胸椎管内神经中轴钙化性假瘤的诊断与治疗

陶本章，高海浩，王伟君，王辅林，尚爱加 (.解放军总医院神经外科，北京00853;.解放军总医院病理科，北京00853)

神经中轴钙化性假瘤(calcifying pseudoneoplasm of the neuraxis，CAPNON)是一种罕见的中枢神经系统起源的良性病变，可查及的文献不多，目前对该疾病认识较少。我科于2014 年3 月收治1 例胸椎管内占位性病变患者，以胸11 水平椎管内脊膜瘤行手术治疗，术后病理示为神经中轴钙化性假瘤。本文结合患者病史、影像资料及术中所见，检索相关文献，探讨此病的诊断与治疗，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，56 岁，于2014 年2 月无明显诱因突然出现全背部疼痛，无放射痛，与体位无关，咳嗽时无加重，双下肢感觉无异常，运动无障碍，3 d 后疼痛消失，至当地医院行磁共振检查发现胸椎管内占位性病变。CT 平扫示:胸11 水平椎管内见直径约1.2 cm 钙化灶，边缘光滑，边界清晰，与邻近骨质间隙存在，硬膜囊受压形变(图1)。MRI 检查示:胸10-11 水平椎管左侧见结节状长T1 混杂T2 信号，以短T2 信号为主，抑脂序列呈高信号，增强后见不均匀强化，大小约1.0 cm ×1.3 cm ×2.3 cm，相应处脊髓受压推移(图2)。

术中见肿瘤附着于硬脊膜上，外有一层结缔组织膜，外观与硬脊膜较为接近，肿瘤位于结缔组织膜与硬膜之间夹层内，打开包膜后可见病变为白色砂砾样物质，质硬，血供差，与硬脊膜粘连紧密。手术清理病变组织完整切除肿瘤外包膜后，结束手术，切除病变送病理检查。

图1 CT 示椎管内高密度影

图2 MRI 检查

术后病理示:(胸椎管内占位性病变)病变组织以黏液软骨样成分，伴大量钙盐沉积、砂粒体形成及吞噬细胞反应，局灶纤维组织增生伴炎性细胞浸润(图3)，考虑神经中轴钙化性假瘤。免疫组化染色显示:CD68(吞噬细胞+)，LCA(炎细胞+)，CD34(血管+)，Desmin(－)，EMA(－)，Ki-67(+1-10%)，PR(－)，S-100(－)，Vimentin(+)，CK(－)。

2 结果

术后患者恢复良好，经6 个月电话随访，背痛症状未再出现，未出现新发神经症状。

3 讨论

3.1 概述

神经中轴钙化性假瘤，又称中枢神经系统纤维骨病变，是一种良性、非肿瘤性病变，其发病机制尚未明确。1978 年Rhodes R 和Davis RL 最先报道此病是一种极为罕见的病变［1］。至今国外有具体文献报道的仅见41 例［1-11］，国内报道7 例［12-14］。该病于椎管内及颅内均可发生，椎管内的神经中轴钙化性假瘤最早于1990 年由Bertoni 等首先报道。复习相关文献［1-14］，以上共48 例病例中，椎管内17 例，颅内27 例，颅颈交界处4 例，此例位于椎管内，因此可认为，CAPNON 于颅内较椎管内多发。基于对于颅内CAPNON 的研究，Rhodes 等［1］认为此病变起源于蛛网膜或血管周围结缔组织，但已报道的18 例椎管内CAPNON 病例(含此病例)中，有14 例病变位于硬膜外，因此不支持CAPNON 发生于蛛网膜或血管周围结缔组织的推断［1-14］。笔者认为，亦有椎管内CAPNON 发生机制不同于颅内CAPNON 的可能。此例患者病灶位于结缔组织包膜与硬脊膜夹层中，尚不能排除病灶起源于硬脊膜细胞，将硬脊膜分为内外两层包绕假瘤。因此，对于CAPNON的起源和发生机制还有待更深入的研究。

图3 术后病理结果

3.2 临床表现

患者多无特异性症状及体征，临床症状多为病变局部压迫脑、脊髓组织引起相应症状。颅内CAPNON可因病变生长位置不同引起头痛、癫痫、偏瘫及感觉障碍等临床表现。发生于椎管内的CAPNON 常以局部疼痛为主要症状，表现为颈部疼痛、背痛或神经放射痛。部分病例无任何临床症状，为体检时偶然发现。

已报道的27 例颅内CAPNON 中，主要临床表现为各类癫痫的有8 例，占总病例数的36.36%，头痛5 例，颅神经痛4 例，颅神经麻木3 例，所报道病例中尚有合并呕吐、视乳头水肿、发育迟缓、耳鸣、幻觉等临床表现。为方便统计，将颅颈交界处CAPNON 列入椎管内病例，21 例椎管内CAPNON 病例中，表现为背部、颈部疼痛的14 例，占66.67%，表现为神经放射痛的5 例，枕部疼痛2 例，感觉减退3 例;其中有4 例合并进展性僵硬，1 例合并下肢轻瘫［1-14］。椎管内CAPNON 患者临床症状以疼痛症状为主，考虑可能与病变质地较硬，压迫脊髓、神经根引起。

3.3 影像学表现

由于CAPNON 的病灶多为局限性钙化灶，CT 表现为局限性高密度影，MRI 表现为低T1 低T2 信号，可有不均匀强化，多表现为病灶边缘轻微强化。27 例颅内CAPNON 患者中15 例，21 例椎管内CAPNON 患者中5例患者行CT 检查，均表现为病灶局部高密度影，3 例椎管内CAPNON 行增强CT 检查，表现为病灶中度增强。椎管内CAPNON 患者中有9 例行MRI 检查，8 例T1 及T2 像表现为低信号，1 例等信号;其中8 例行增强MRI 扫描，均匀强化1 例，不均匀强化3 例，边缘强化3 例。在颅内CAPNON 的27 例病例中，15 例行MRI 检查，T1 像表现为低信号12 例，等信号及混杂信号各1 例;T2 像低信号12 例，混杂信号1 例;12 例患者行增强MRI 扫描，无明显强化1 例，均匀强化1 例，不均匀强化及边缘强化各5 例［14-16］。影像学检查是术前诊断的重要依据，首选MRI 检查，椎管内CAPNON的MRI 表现缺乏特异性，常为低T1 低T2 信号，不均匀强化或边缘轻微强化，在影像学诊断上应注意与脊膜瘤、后纵韧带骨化、椎间盘突出等相鉴别。

3.4 治疗

CAPNON 的治疗首选手术治疗。对于临床症状明显的病例，应及时行手术治疗。部分病例影像学检查虽无特异性，无法明确诊断，仍应积极采取手术治疗，手术目的有:①明确病理诊断;②解除压迫，缓解症状;③防止病变进一步发展，避免症状加重造成脑、脊髓组织不可逆损伤。CAPNON 为良性病变，已知病例中尚无病变向周围侵袭或远处转移的相关报道，且患者临床症状多数为压迫或占位效应引起，因此在明确病理诊断的前提下，CAPNON 的手术原则应以解除压迫为主，无需做扩大切除或后续放化疗。部分病变位置特殊，难以达到全切的病例，部分切除亦可达到良好的手术效果。文献［17-18］报道21 例椎管内CAPNON 患者中20 例行病灶切除治疗，8 例全切，12 例为部分切除。术后随访16 ～112 个月(平均42.0 个月)，1 例于术后24 个月复发，其余患者经随诊未见复发。27 例颅内CAPNON 患者中18 例病灶全切，9 例部分切除，经5 ～360 个月随访(平均51.5个月)，除1 例死于其他无关疾病，其余患者未见复发。综上，完全切除与部分切除的复发率无明显差异。

3.5 鉴别诊断

CAPNON 为良性、非肿瘤性病变，复发率低，因此明确诊断对于手术方式选择、确定后期治疗原则具有重要意义，颅内CAPNON 应与颅内软骨瘤、脊索瘤和脑膜瘤鉴别;椎管内CAPNON 应与黄韧带骨化、椎间盘突出伴钙化、椎管内感染性病变、脊膜瘤等鉴别。CAPNON 的鉴别诊断应结合临床表现及影像学表现综合分析，最后确诊仍需依靠病理结果。

3.6 病理特点

神经中轴钙化性假瘤镜下以非折光性软骨样黏液样无细胞的嗜碱性基质成分为主，周围可见栅状排列的上皮样细胞、梭形细胞和异物巨细胞构成的肉芽肿样组织。病灶中还可见无定形、均质性变和模糊的钙盐沉积、骨化生及分散的沙瘤小体。部分病灶镜下可见纤维血管瘤成分。免疫组化中上皮样细胞可能与波形蛋白及EMA 发生反应，梭形细胞可能与发生骨钙素发生免疫反应，有部分报道波形蛋白(Vimentin)及S-100 为阳性［17-18］。此例患者S-100 阴性。

综上所述，神经中轴钙化性假瘤是发生于神经中轴的一种良性的、非肿瘤性病变，具体组织学来源不详，临床表现为局部脑、脊髓、神经或血管受压引起的相应症状，颅内神经中轴钙化性假瘤以头痛、癫痫为常见症状，椎管内神经中轴钙化性假瘤以颈部、背部疼痛及放射性疼痛为主要症状。CT 检查为局限性钙化灶，MRI 表现为长T1 短T2 信号，增强扫描可见不均匀强化或病灶边缘线性强化［15-16］。该病的最终诊断应依靠病理诊断及免疫组化。由于神经中轴钙化性假瘤发病率极低，神经外科医生对其了解较少，极易误诊，因此在临床工作中遇到类似病历应考虑此病的可能。

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