脑肿瘤手术围手术期灌注变异指数和中心静脉压的相关性研究

王娟丽，罗中兵，杨俊哲 (.武汉市三医院光谷院区，湖北 武汉430074;.广州军区武汉总医院麻醉科，湖北 武汉430070)

容量管理是麻醉管理中一个非常重要的组成部分。中心静脉压(central venous pressure，CVP)经常用于麻醉中评估容量状况的参数，是一个静态性血流动力学参数，与容量反应性的相关性差，用来反映循环容量状态并不十分理想［1-3］。鉴于静态性血流动力学参数的不足，临床上引入了功能性(也有学者称为“动态性”)血流动力学参数，如动脉收缩压变异率、脉压变异率和每搏量变异率等，对容量反应性评估理想［1，4-7］。灌注变异指数(pleth variability index，PVI)是一个新的功能性血流动力学参数，对容量反应性敏感性好，具有无创、连续、操作简便等特点［8-10］。

虽然有文献报道PVI 和容量反应性的相关性好，用于指导容量管理比CVP 更佳［11］。但也有文献报道PVI 预测容量反应的能力有限，且受温度、使用血管活性药物、手术应激和外周灌注状况等因素的影响［12］。但CVP 目前还是广泛用于围手术期判断容量状况的参数［13-15］。所以PVI 和CVP 共同联合指导容量管理是否可行、比单一参数是否更好，目前尚未见报道。为了解PVI 和CVP 的相关性，本研究选择42 例脑肿瘤切除术患者进行了临床观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究为前瞻性自身对照研究，经广州军区武汉总医院伦理委员会批准，患者和家属同意。选择我院2014 年7 月至8 月42 例择期行脑肿瘤切除术患者，其中男20 例，女22 例，年龄(42 ±12)岁，身高(164 ±10)cm，体质量(63 ±10)kg;32 例患者行胶质瘤切除术，3 例患者行听神经瘤切除术，1 例患者行乳腺癌颅内转移瘤切除术，6 例患者行脑膜瘤切除术。患者纳入标准:ASA 分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄20 ～60 岁，既往无心脏病、心律失常、肺功能不全、肝肾功能不全、内分泌紊乱等病史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉诱导前准备 患者入室前常规肌内注射苯巴比妥钠0.1 g。入室后，控制室温在24 ～26 ℃，采用多功能监护仪(Datex-ohmida cardiocap/5，美国)常规持续监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度和呼吸末二氧化碳分压。Masimo Radical-7 脉搏碳氧血氧仪(Masimo 公司，美国)的脉搏氧探头接患者食指持续监测PVI。1%利多卡因局部麻醉后行右侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管(7F 双腔深静脉导管，贝朗公司，德国)，主导管接压力传感器(浙江海圣医疗器械有限公司)，压力传感器固定于右侧第4 肋间腋中线，接监护仪校零后持续监测CVP。1%利多卡因局部麻醉后行足背动脉穿刺置管，持续监测有创动脉压。

1.2.2 麻醉诱导和维持 开放静脉适量补充容量后，采用全凭静脉麻醉方法进行诱导和维持。诱导给予咪唑安定0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.8 ～1 μg/kg、罗库溴铵0.8 ～1 mg/kg。诱导5 min 左右，如果收缩压高于120 mmHg，静脉给予丙泊酚50 ～100 mg，30 s 后行经口气管插管，接麻醉机行机械通气。机械通气参数:容量控制模式，潮气量6 ～8 mL/kg，呼吸频率12 ～16 次/分，调整呼吸参数使气道压在12 ～20 cmH2O 之间，维持呼吸末二氧化碳分压在28 ～30 mmHg。术中丙泊酚输注剂量为4 ～6 mg.kg－1.h－1，输注剂量为0.3 ～0.4 μg.kg－1.min－1，每30 ～40 min 静脉注射顺式阿曲库铵0.1 mg/kg 维持肌松。

1.2.3 麻醉管理 麻醉期间输注的液体种类有晶体液和胶体液，晶体液包括复方醋酸林格注射液(为主要使用的晶体液，用于补充容量或扩容)、生理盐水(用于稀释瑞芬太尼和抗生素)和20%甘露醇(用于降低颅内压，用量均为250 mL)，胶体液主要使用琥珀酰明胶(佳乐施)，少量患者使用了羟乙基淀粉(万汶)。血气分析血红蛋白小于80 g/L 时补充浓缩红细胞。麻醉中输液量和输注速度根据血压、心率、出血量、尿量、CVP和临床经验综合判断，维持CVP 在5 ～10 mmHg，主要控制在7 mmHg左右。麻醉期间如果收缩压小于90 mmHg 给予甲氧明每次0.5 mg，心率低于50 次/分，给予阿托品0.5 mg，术中收缩压高于160 mmHg，给予尼卡地平每次0.5 mg。

1.3 观察指标

由于手术持续的时间不一致，本研究只观察记录了入手术室至手术开始后120 min 时间内的情况。记录入手术室时(T0)、手术开始时(T1)、手术开始后30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、120 min(T5)时的收缩压、舒张压、心率、CVP、PVI、输液量、尿量、出血量等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示。血流动力学参数采用重复测量数据方差分析，组内两两比较采用LSD 法检验。PVI 和CVP 进行Pearson相关性分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术中一般情况

所有患者均顺利完成手术。术中输液量、尿量、输血量和出血量见表1。T1 为手术开始时、T2 为手术开始后30 min 时、T3 为手术开始后60 min 时、T4 为手术开始后90 min 时、T5 为手术开始后120 min 时。术中有19 例患者使用了20%甘露醇250 mL，计入晶体液中。术中有2 例患者使用了阿托品，3 例患者使用了0.5 mg 甲氧明，4 例患者使用了尼卡地平0.5 ～1 mg。

表1 患者术中一般情况(±s，n=42，mL)

表1 患者术中一般情况(±s，n=42，mL)

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2.2 患者血流动力学参数

入室时和术中(T0 ～T5)各时间点的收缩压、舒张压和心率比较差异有统计学意义(P=0.013)(P=0.004)(P=0.00)，而术中各时间点差异无统计学意义(P =0.184)(P =0.139)(P=0.644)。入室时和术中各时间的CVP 差异有统计学意义(P=0.018)，而术中各时间点的差异无统计学意义(P =0.221)。入室时和术中各时间点的PVI 比较差异有统计学意义(P = 0.003)，术中各时间点差异也有统计学意义(P =0.005)，见表2。

2.3 PVI 和CVP 相关性

入手术室时，即在自主呼吸情况下，PVI 和CVP 的相关系数r=0.201，相关性差。术中，即在机械通气情况下，PVI 和CVP 的相关系数r=0.237，相关性差散点图见图1。

表2 各时间点患者血流动力学参数的变化(±s)

表2 各时间点患者血流动力学参数的变化(±s)

* :与T0 比较，P ＜0.05;#:与T1 比较，P ＜0.05;c:与T2 比较，P ＜0.05。

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图1 术中机械通气时PVI 和CVP 散点图

3 讨论

围术期麻醉管理中，评估容量状态是麻醉医师对每一个患者应做的重要工作。要做到客观准确的评估，需要麻醉医师的临床经验、血流动力学监测、出入量计算、患者临床表现和体征等综合判断。评估容量状态既往常用的血流动力学指标有血压、心率、CVP、肺动脉楔压、右室舒张末期容积等，但这些指标都是静态性血流动力学参数，对容量反应性的判断不理想［1-3］。容量反应性指给予容量负荷后，心输出量或每搏量增加的程度，如果增加明显则为容量反应性阳性，如果增加不明显则为容量反应性阴性，增加容量不能提高心输出量，增加了组织水肿、肺水肿的发生率［8］。判断容量反应性的“金标准”是古老的容量负荷试验，但干扰因素多［16］。近年来出现的功能性血流动力学参数对容量反应性的判断较理想，其是以呼吸运动时心肺相互作用为基本原理(即呼吸时肺的运动和胸内压的变化使进入心室内的血量变化)，将心室每搏量周期性变化的程度作为判断指标［1］。PVI 是一个功能性血流动力学参数，指一个呼吸周期内，灌注指数的变化幅度。

CVP 是麻醉管理期间常用的判断容量状态的指标，其和功能性血流动力学参数PVI 联合使用，能否提高围手术期容量管理的质量，还未见文献报道。本研究发现，CVP 和PVI 的相关性差，两者对容量状态的评估是矛盾的，如CVP 提示患者需要加快大量补液，而PVI 可能提示不需要补液，所以联合应用时，对提高容量管理的水平可能没有作用。根据CVP 和PVI 的作用机理，两者应表现为负相关，但本研究的结果显示不管在自主呼吸或者机械通气下，不但相关性差，而且两者表现为正相关。可能原因是PVI 监测受到很多因素的影响，如麻醉药物、潮气量、心律、心率、血管活性药物、体温、末梢循环灌注等，而导致测量不准［8，14］。也可能是CVP 监测不能准确反映容量状态，但我们术中发现:根据临床经验、血压、术中短时间内的出入量、补液试验等判断为低容量状态时，CVP 的评估往往是正确的，而PVI 的评估一部分不正确。要进一步证明是CVP 还是PVI 不准确，需要大样本多中心的研究。

本研究选择脑肿瘤手术进行观察，主要考虑到这类手术对胸腹腔压力影响小，手术时间较长，出入量较大，对容量的管理要求较高，利于试验。术中血压均在正常范围水平，但比术前血压低，主要原因可能是术前部分患者有高血压病史，麻醉因素降低了血压，有意识控制血压减少术中出血。术中血压平稳，各时间点血压差异无统计学意义，减少了血压剧烈波动对患者和试验观察的不良影响。术中心率比术前低，可能因为瑞芬太尼的作用所致。选择手术开始至手术开始后120 min 内比较PVI 和CVP，主要考虑这段时间麻醉已经较为平稳，容量因素可能是影响血压的主要因素。

本研究发现，术中各时间点CVP 差异无统计学意义，且标准差小，证明术中CVP 比较稳定，个体差异比较小。而术中各时间点PVI 差异有统计学意义，且标准差很大，证明术中PVI 不稳定，且个体差异很大。这可能是影响PVI 测量的因素多导致PVI 测量不准确。但是，观察期间为一般手术的常规环境和麻醉处理，如室温度设置为24 ～26 ℃，并对患者进行了保温处理;接Masimo Radical-7 探头的手指给予了避光、常规机械通气参数设置、常规补液方法等，如果这些条件不能满足准确测量PVI，那PVI 在临床常规手术中的应用是受限的。

本研究中存在一些不足，因为试验条件的限制，没有进行麻醉深度监测，主要根据临床经验、丙泊酚和瑞芬太尼联合使用的文献和血流动力学指标进行综合判断，术后所有患者均无术中知晓。另外，因为术中PVI波动较大，且我们对其反映容量的能力不清楚，从伦理上考虑，本研究容量的控制是根据临床经验、出入量、CVP、血压、尿量等综合考虑，没有根据PVI 去调整容量和输注速度，这可能削弱了PVI 对容量状态的评估能力。

总之，PVI 用于颅内肿瘤切除术患者常规麻醉管理时，PVI 和CVP 的相关性差。围手术期影响PVI 的因素可能较多而影响了PVI 的准确性，可能限制了其在围手术期麻醉管理中的应用。

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