合并皮肌炎的非小细胞肺癌围手术期临床特点
2015-04-10谭群友王如文周景海康珀铭第三军医大学大坪医院野战外科研究所胸外科重庆400042
钱 凯,谭群友,王如文,邓 波,周景海,康珀铭,蒋 彬 (第三军医大学大坪医院野战外科研究所胸外科,重庆400042)
皮肌炎(dermatoyositis,DM)是炎性肌病最常见的类型。DM 合并恶性肿瘤的发病率是正常人群的5 ~7倍。外科肺叶切除治疗非小细胞肺癌已成为治疗非小细胞肺癌的主要方式[1]。本文通过回顾性分析并配对研究6 例合并DM 的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者围手术期临床特点,旨在提高对伴DM 的肺癌手术治疗临床特点的认识。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2008 年1 月至2013 年12 月,我科采用胸腔镜手术治疗NSCLC 患者2 752 例,其中6 例确诊伴DM,占0.58%。发病年龄53 ~69 岁,中位年龄62.12 岁。将此6 例合并DM 的NSCLC患者作为研究组,并采用配对研究随机选取6 例不伴DM 的NSCLC 患者作为对照组,2 组均接受胸腔镜肺叶切除术加肺门纵隔淋巴结清扫术治疗。为使资料具有可比性,采用倾向性评分法对2 组病例进行1 ∶1 配对,最终入组患者12 例,每组各6例。经过配平后,2 组患者年龄、性别、病理类型、病理分期、术前肺功能、术前其他合并症等方面,差异均无统计学意义(P >0.05)。所有患者入院时均完善术前相关检查。排除标准:①手术方式为楔形切除、肺段切除、姑息性切除、双肺叶切除或全肺切除者;②术前相关检查存在胸腔镜手术禁忌者;③术后病理为类癌、黏液表皮样癌、大细胞肺癌或小细胞肺癌及其他罕见肿瘤者;④术前接受过放疗、化疗及靶向药物治疗者;⑤心肺功能或全身状况不能耐受肺叶切除者。
2 组病例均经术后病理学确诊为NSCLC,并根据病理学明确淋巴结转移情况。DM 诊断符合Bohan 和Peter 标准[2],即有特征性DM 皮肤表现,病程大于6 个月,没有近端肌无力的临床表现,血磷酸激酶(CK)正常,肌电图正常。
1.2 治疗方法
所有患者均采用双腔气管插管,单肺通气,在全麻电视胸腔镜下施行肺叶切除术,手术方法同文献[3]。所有患者接受系统性肺门纵隔淋巴结清扫术,右侧常规清扫第2、3a、3p、4、7、8、9、10 组淋巴结,左侧常规清扫第4、5、6、7、8、9、10 组淋巴结。术毕于胸腔镜观察孔放置胸腔闭式引流管。术后常规予以维持水电解质平衡、抗感染、改善呼吸道功能、促进肺复张等处理。
1.3 统计学处理
计量资料统计分析采用χ2检验,计数资料采用t 检验,不符合正态分布的数据采用Mann-Whitne 检验。采用SPSS 16.0软件分析结果。P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
12 例患者手术顺利,DM 组中转开胸1 例(17.0%),非DM组中转开胸1 例(17.0%),2 组中转开胸原因均为胸膜腔粘连闭锁。围手术期无死亡病例,术后2 组均未出现非计划二次胸腔手术。2 组术后并发症经过保守治疗后好转。2 组在手术时间、术中出血量、术后3 d 胸腔引流量等方面比较,差异均无统计学意义(P >0.05)。DM 组与非DM 组术后房颤发生率比较,差异有统计学意义(P <0.05)。DM 组与非DM 组术后肺炎/肺不张发生率比较,差异有统计学意义(P <0.05)。DM 组与非DM 组围手术期住院时间比较,差异有统计学意义(P <0.01),见表1。
表1 皮肌炎组和非皮肌炎组手术情况和术后并发症
3 讨论
有研究认为皮肌炎的发生与恶性肿瘤是独立的,其联系机制可能为肌肉和癌细胞上共同表达的抗原[4]。血管的炎症介导复合物水平及直接作用于肌肉的淋巴细胞毒性反应可能是DM 的主要病因。最初的治疗以大剂量类固醇药物为主。但Zang 等[5]认为对于合并DM 的肺癌单纯化疗是有效的,且效果优于单纯类固醇药物治疗。21%~37%肺癌合并DM 患者经化疗治疗后症状较前有所好转,可能与此类细胞毒性药物具有一定免疫调节作用有关[6]。随后文献[7-8]报道对于合并DM 的肺癌患者,外科手术切除肺部原发肿瘤后皮肌炎症状缓解甚至消失,可能与切除肿瘤组织后自身抗原减少及抑制自身免疫反应有关。Hemminki 等[9]认为自身免疫性疾病可能会缩短患者的生存时间,但对癌症患者的总生存率影响无统计学意义。因此,对于合并DM 的NSCLC 患者手术治疗不但有利于治疗肺癌,同时有利于控制皮肌炎症状。肺癌合并DM 患者行手术治疗有如下特点:①肺癌合并DM 可累及呼吸肌,甚至出现呼吸肌麻痹,而且DM 常伴发肺间质病变,易导致肺功能不全,围手术期易出现阻塞性肺炎、肺不张等并发症。②DM 患者术前长期大剂量应用肾上腺皮质激素可能会影响手术切口愈合、出现吻合口瘘及免疫力下降。有文献[10]报道建议术前行为期3 周的皮质激素及免疫支持治疗,待皮肌炎症状有所缓解,特别是肌力有所恢复后,可择期进行手术。③肺癌以中老年患者居多,加之皮肌炎本身可损害各种内脏器官,导致多种脏器功能不全,因此老年患者比年轻患者的预后更差[11-12]。本研究发现胸腔镜肺叶切除术治疗合并DM 的NSCLC 在手术时间、术中出血量、术后3 d 胸腔引流量等方面与不伴NSCLC 的病例无明显差别。这可能与胸腔镜手术创伤小以及胸腔镜下的精准操作有关,更加凸显了胸腔镜在肺癌治疗中的优势。
肺癌术后房颤的机制目前还不明确,但可能与患者的性别、年龄、术前的心脏病史、电解质紊乱、低氧血症、手术操作对心血管功能的直接干扰及术中术后低血压等因素有关[13]。尤其是合并DM 患者往往术前伴有肺纤维化,一方面肺和血管壁结构的改变,导致肺泡-毛细血管膜弥散量的减少,氧利用系数降低。另一方面术前肺部炎症控制较困难[14]。上述两方面均可加重缺氧,心肌缺氧与残肺的低氧性血管收缩及右室痉挛有关,增加心脏负荷,从而诱发心律失常。在本研究中肺癌合并DM 患者术后房颤发生率明显高于非DM 组。本组房颤发生率为43.7%,均在术后1 ~3 d,发作时氧饱和度均低于95%。但术后房颤多为一过性,经病因学及抗心律失常治疗后,全部转复为窦性心律。因此,对肺癌合并DM 患者术前有效地控制肺感染,术中操作轻柔,减少对心肺的干扰,减少术中出血,术后纠正低氧血症,注意控制输液量,一定程度上可减少术后早期房颤的发生。另有文献[15]报道围手术期预防性使用地尔硫卓能降低房颤发生率,其机制尚不清楚。
本组资料显示DM 组患者术后易出现肺炎/肺不张等肺部并发症,可能与DM 患者常伴发肺间质病变有关。肺间质病变是DM 的常见并发症,其发生机制尚不清楚[16]。Won 等[17]根据临床特点将DM 患者间质性肺炎分为急性和慢性两种,急性的定义为在确诊前1 个月内出现呼吸困难和低氧血症并呈进行性加重,或需插管护理,其他的归为慢性间质性肺炎。部分患者DM 诊断明确而无呼吸系统症状,但胸部影像学特别是HRCT 提示肺间质病变,此时患者需肺活检确诊。因此,对于有干咳、进行性呼吸困难,肺底可闻及啰音,影像学表现呈毛玻璃状、小结节状、网状、蜂窝状等阴影甚至表现为肺不张,肺功能测定显示以限制性通气功能障碍为主,弥散功能降低的DM 患者,要高度怀疑肺间质病变,围手术期处理时应特别重视。DM 合并间质性肺炎患者除间质性肺炎本身病变外,患者呼吸肌无力易致分泌物潴留可增加患者肺部感染率,术前糖皮质激素或免疫抑制剂的应用会增加条件性感染机会及导致药物性肺炎可能。对于此类肺炎/肺不张,我们在术后采用以下方法进行防治:①加强呼吸道管理促进排痰及肺复张;②加强抗感染治疗;③必要时纤维支气管镜吸痰及支气管肺泡灌洗。特别需要说明的是,有临床试验和回顾性研究表明激素或免疫抑制剂并不能改善DM 合并间质性肺炎患者的预后[18],特别是患者术后使用糖皮质激素不利于伤口的愈合。
对高龄DM 患者患者,应警惕其伴发肺癌的可能性,进行肿瘤相关检查,降低肺癌的漏诊率[19]。目前医学界对于合并DM 的NSCLC 手术经验较少。本研究认为胸腔镜肺叶切除用于治疗合并DM 的NSCLC 患者,虽然在手术时间、术中失血量、术后3 d 胸腔引流量与等方面无异于非DM 患者,但术后房颤、肺炎/肺不张发生率较高,围手术期住院时间延长,应特别注意预防与治疗。
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