腹腔镜左半肝切除治疗原发性肝癌47 例临床疗效研究

钟 爱，陈 健，郑树国，范毓东，李建伟，郭 鹏 (第三军医大学西南医院肝胆研究所，重庆400038)

肝切除术是治疗原发性肝癌的有效途径［1］。腹腔镜肝切除术因术中出血少、术后所需止痛药物剂量少、术后住院时间短、术后肝衰等并发症发生率低、切口美观和生理创伤小而广受推崇。近年来随着腹腔镜器械设备不断改进，腹腔镜手术经验日益完善，国际上部分腔镜中心腹腔镜肝切除术从肝表面楔形切除，已拓展运用于左、右半肝，扩大左、右半肝，特殊部位(肝Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段)肝切除，解剖性肝段切除及活体肝移植供肝切取等复杂术式［2-3］。腹腔镜肝左外叶切除术已经成为国际上认可的治疗肝脏良、恶性疾病的标准术式［4］。但腹腔镜左半肝切除因肝门解剖难度大，切缘邻近中肝静脉，手术难度大，肝脏切除范围大，仅在少数肝脏外科中心开展。本研究回顾性对比分析2007年1 月至2014 年12 月我所行腹腔镜左半肝切除术47例与开腹左半肝切除术46 例的原发性肝癌患者临床资料，旨在探讨腹腔镜左半肝切除术治疗原发性肝癌是否安全有效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

原发性肝癌患者93 例，腹腔镜左半肝切除47 例，开腹左半肝切除46 例。2 种手术方式在年龄、性别分布方面比较P ＞0.05，无统计学差异(表1)。术前明确乙肝病毒感染比例及血浆AFP 明显升高(大于500 ng/mL)比例，2 种手术方式比较P ＞0.05，无统计学差异(表1)。患者余血液生化指标如白蛋白、总胆红素、ALT、AST、血红蛋白、尿素、肌酐、凝血酶原时间等比较P ＞0.05，无统计学差异(表1)。纳入标准:①能耐受手术(重要器官功能良好);②术前原发性肝癌诊断明确;③门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆管无癌栓，无肝内及远处转移，肿瘤未浸润膈肌或周围组织;④肝功能Child-Pugh 分级A 级或B级，无严重肝硬化、门静脉高压症及活动性肝炎者;⑤ICG R15小于15%，肝硬化患者，剩余肝脏体积/标准肝脏体积大于50%;无肝硬化患者，剩余肝脏体积/标准肝脏体积大于35%;⑥肿瘤直径小于10 cm，术中探查肿瘤无破裂，无血性腹腔积液;⑦之前未行RFA、TACE 等治疗。排除标准:①肿瘤侵犯肝门或合并门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆管癌栓;②术后病理为转移性肝癌;③合并严重肝硬化、门静脉高压症或活动性肝炎。

表1 术前临床和实验室数据

1.2 手术方法

患者仰卧位全麻，头高足低右倾30°。建立12 mmHg CO2气腹，围绕病灶扇形分布建立5 个戳卡。探查腹腔脏器和病灶情况(图1a)，查找术前未知的转移。解剖肝门并绕放预置肝门阻断带作为切肝所致的大出血时血流阻断的准备。肝实质外glisson 鞘内解剖分离左肝动脉(图1b)和门静脉左支(图1c)，结扎门静脉左支，夹闭离断左肝动脉。翻动肝左叶，结扎并离断左肝静脉和/或肝短静脉(若分离可能可在切除肝实质的最后阶段离断)，离断左冠状韧带和左三角韧带以游离左半肝。根据术前影像，术中探查情况，术中超声，缺血线确定肝实质切除平面(图1d)。以双极电凝刀在肝表面标记切除线。超声刀沿切缘由浅入深离断肝实质。中肝静脉属支及其他大于3 mm的管道用手术夹夹闭。用双极电凝处理少量的出血和微量胆漏。切除肝实质的最后，腔内直线切割闭合器离断左肝静脉(图1e)。标本(图1g)装入标本带从耻骨上切口(图1h)取出，取出后迅速皮下缝合，置入腹腔镜镜再次检查肝断面(图1f)及腹腔，并用双极电凝处理出血点和胆漏点。从温氏孔放置腹腔引流管到术野附近。

图1 肝癌腹腔镜手术过程

1.3 随访

患者术后行腹部CT 检查频率为第1 年每3 个月1 次，第2年每4 个月1 次，之后半年1 次。术后3 个月内死亡视为围手术期死亡。若怀疑复发，则加行超声造影和腹部CT 血管成像。明确复发后，根据具体患者情况选择合适治疗方案，如TACE，肝脏肿瘤射频治疗，开腹或腹腔镜肿瘤切除术等。术后出现乙肝病毒复制增高的患者则按疗程行抗病毒治疗。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 软件进行分析，定性资料比较采用Pearson χ2检验或Fisher 精确检验，定量资料比较采用t 检验或H 检验。采用Kaplan-Meier 法计算生存率。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

腹腔镜和开腹肝癌直径比较，P =0.218，差异无统计学意义。腹腔镜和开腹手术时间及术中失血量比较，P ＜0.05，差异有统计学意义。腹腔镜和开腹术中输血率分别为12.8%与32.6%，P ＜0.05 为差异有统计学意义。手术切缘距离肿瘤边缘最短距离均大于1 cm(表2)。

2.2 术后短期疗效

腹腔镜组术后ICU 时间、术后胃肠道恢复功能时间、术后住院时间均短于开腹左半肝切除，P ＜0.05 为差异有统计学意义(表2)。两种手术方式的术后并发症发生率无统计学差异，腹腔镜和开腹分别为14.9%与23.9%，P =0.271 差异无统计学意义。其中腹腔镜组有3 例术后消化道出血，2 例断面积液，1 例深静脉导管真菌感染，1 例术后胆总管梗阻;开腹组有4 例断面积液，3 例肺部感染，1 例胆漏，1 例胆漏及切口脂肪液化，1 例切口感染，1 例肝衰后并发多器官功能衰竭最终死于心脏衰竭。

2.3 术后长期疗效

随访时间为3 ～47 个月，中位随访时间为23 个月。术后1、3 年生存率腹腔镜为91.5%、83.0%，开腹为84.8%、76.1%。术后1、3 年无瘤生存率腹腔镜为74.5%、59.6%，开腹为65.2%、54.3%。

表2 术中和术后患者情况

3 讨论

腹腔镜相对于开腹肝切除术，具有手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短、术后并发症发生率低等优点［5-6］。继腹腔镜左外叶成为左外叶肝切除的标准术式以后，Belli 等［7］提出腹腔镜左半肝切除术有望成为左半肝切除术的标准术式。但目前腹腔镜左半肝切除术治疗原发性肝癌的适应证、安全性及可行性方面尚未达成共识，相关理论缺乏充足的临床证据，因其手术难度较大仍仅在少数肝脏外科中心开展。

3.1 安全性及可行性分析

原发性肝癌的传统方法是开腹肝切除术。本研究中行腹腔镜左半肝切除治疗的原发性肝癌的患者术中出血量、手术时间、术中输血率、术后ICU 住院时间、术后胃肠道功能恢复时间、术后总住院时间均优于同期行开腹左半肝切除患者。术后1 年及3 年总生存率及无瘤生存率2 种手术方式比较无明显统计学差异。这可能与纳入病例数量和回顾性研究局限性有关。本研究结果表明:对符合本研究纳入标准的原发性肝癌患者，腹腔镜左半肝切除术安全、可行。

3.2 适应证

腹腔镜左半肝切除术治疗原发性肝癌的适应证与开腹相似。患者一般情况能耐受腹腔镜手术的情况下，若左半肝手术切除范围可确保有效切除病变肝组织，可根据术前的影像学资料(如腹部B 超、腹部增强CT 等)判断肿瘤大小、转移及癌栓情况，并结合临床和血液生化学数据判断肝脏功能及肝硬化程度，选择左半肝切除后剩余肝脏体积/标准肝脏体积能耐受手术的患者。在严格筛选患者情况下，行腹腔镜左半肝切除术治疗原发性肝癌是安全、可行的。

3.3 技术要点

腹腔镜肝切除治疗原发性肝癌存在的挑战包括术中出血、肿瘤破裂、切缘阳性等［8-9］。笔者总结本研究中47 例原发性肝癌患者行左半肝切除术的经验，认为腹腔镜左半肝切除技术要点为:有效控制出入肝血流，有效控制出血，把握正确切除平面，选择合理手术入路。术前完备影像学检查以了解肝门部血管及胆管情况，在入肝血流控制上使用腹腔镜解剖性肝切除技术理念［10-11］。肝实质外glisson 鞘内解剖分离夹闭离断左肝动脉，左肝静脉和肝短静脉可包埋缝合或暂不处理，待切除肝实质最后闭合器离断。出肝血流控制上，门静脉左支切肝前先行结扎，可防止可吸收夹或钛夹滑脱。术中有效控制出血是腹腔镜左半肝切除术成功实施的关键。术中配合超声判断离断平面肝内管道位置，控制中心静脉压以减少切肝过程中肝静脉系统出血量。使用超声刀切肝时，直径不大于3 mm 的脉管可直接凝固切断，直径大于3 mm 的脉管应用钛夹或生物夹夹闭后离断，直径大于7 mm 的脉管可采用腹腔镜下直线切割闭合器离断。取出标本后配合双击电凝处理肝脏断面渗血，活动性出血采用Prolene 线缝扎止血。根据术前影像，术中探查情况，术中超声，控制入肝血流后肝表面缺血线和中肝静脉位置综合确定肝实质切除平面。以双极电凝刀在肝表面标记切除线。

开腹前入路右半肝切除术的临床优势已得到认可［12］。Tanaka 等［13］在开腹左半肝切除术中采用了有别于常规入路的“左半肝前入路切除术”。本研究中16 例患者采用类似“左半肝前入路切除术”手术入路，即先不翻动有肿瘤的左肝，暂不处理左肝静脉和离断左肝周边韧带，在肝实质切除最后，以腹腔镜腔内直线切割闭合器离断肝实质和左肝静脉，减少肿瘤组织翻动，减少肿瘤挤压和破裂概率。

总之，若有效控制出入肝血流，有效控制出血，把握正确切除平面，选择合理手术入路，腹腔镜左半肝切除术治疗原发性肝癌具有安全性、有效性。其选择性应用于原发性肝癌患者的术中、围手术期和远期疗效较开腹左半肝切除具有优势，但尚需大样本、前瞻性病例对照研究。本研究认为腹腔镜左半肝切除术治疗原发性肝癌安全有效，可作为左半肝切除治疗原发性肝癌的标准术式推广与应用。

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