血栓弹力图在颅内外动脉支架成形术后患者抗血小板治疗中的应用

郭德江 梁永平 李宝民

(解放军总医院神经外科，北京 100853)

抗血小板治疗是颅内外动脉支架成形术术后重要的治疗方法，能够减少术后不良事件的发生率。阿司匹林加氯吡格雷作为抗血小板治疗的常规方法，尽管严格控制药物剂量，但出血并发症和血栓等不良事件仍有发生［1］。因此，血小板功能检测对于防治患者缺血及出血事件发生有着重要的意义。本研究利用血栓弹力图检测血小板抑制率，旨在为临床治疗提供统计学资料，尽量避免支架成形术后不良事件的发生，结果如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准:①经数字减影血管(DSA)造影明确颅内外动脉狭窄或动脉瘤，需要支架成形术者;②术前常规阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗后行手术治疗者。排除标准:①术前服用华法林者;②术前血小板计数异常者;③术前凝血功能障碍者;④术前血栓弹力图和血小板聚集功能检测不全者。

1.2 一般资料 选择2012－01—2013－12于我院神经外科就诊的行颅内外动脉支架成形术者200例，男112例，女88例;年龄35～78岁，平均(56.30±7.23)岁;颅内外动脉狭窄126 例，颅内外动脉瘤74例。所有患者术前均服用阿司匹林和氯吡格雷，颅内外动脉狭窄患者行支架成形术，颅内动脉瘤患者行支架辅助动脉瘤栓塞或支架成形术，均手术顺利，无严重并发症。

1.3 研究方法 200例患者术后常规给予硫酸氢氯吡格雷［赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司，国药准字H20130083］75 mg，阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)100 mg，均每日1次早餐后口服。术后3 d晨起空腹抽静脉血，用血栓弹力图测试仪(型号TEG5000，美国 Haemoscope Corporation公司)检测二磷酸腺苷(ADP)途径诱导的血小板抑制率(简称ADP抑制率)。ADP抑制率≥70%为反应良好组(设定为A组)共96例。ADP抑制率≤30%为不合格病例，共104例，将不合格病例随机分为2组(分别设定为B、C组)，B组(52例)保持氯吡格雷及阿司匹林治疗剂量不变，C组(52例)氯吡格雷增至 150 mg/d，阿司匹林增至200 mg/d，服用6个月。每月定期跟踪随访所有出院患者，记录患者一般情况及脑出血、卒中等缺血发作严重不良事件，共随访6个月。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较 见表1。

表1 3组患者一般情况比较

表1数据经统计学分析显示，3组患者一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 3组患者血小板ADP抑制率比较 见图1。

图1 3组患者血小板ADP抑制率比较

由图1可见，3组患者ADP抑制率有明显统计学差异(P＜0.05)，A组患者ADP抑制率随时间有逐渐下降的趋势，但均≥70%;B组患者ADP抑制率始终处于较低水平［(22.4±7.2)%］;C组患者术后第1个月平均ADP抑制率水平较低，在增加双抗药物剂量后ADP抑制率保持在中等水平［(43.3 ±5.6)%］，但低于 A 组。

2.3 3组患者不良事件发生情况比较 见表2，图2。

表2 3组患者不良事件发生情况比较 例

由表2可见，A组不良事件发生率低于B、C组(P＜0.05)，C 组低于 B 组(P＜0.05)。结果显示不良事件发生率A组＜C组＜B组，与3组ADP抑制率成反比。

由图2可见，3组患者不良事件的发生在术后1个月，但与其他月份间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

图2 3组患者不良事件发生时间分布图

3 讨论

颅内外动脉支架成形术后患者，目前公认的治疗方法为阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，然而研究显示，患者即使在长期规律服用抗血小板药物的情况下仍有不良事件的发生［2］。血栓弹力图是一种新型的血小板功能检测方法，相对传统的比浊法操作复杂、误差大、可重复性差、影响因素多等不足之处，它具有不可替代的优势:①采用全血直接判断凝血功能，无需标本制备过程，操作上易于标准化，对操作者技术要求低;②实验试剂统一，实验结果易于对比，重复性好;③快速，整个检测过程仅需要30 min;④全面地分析血液凝固及溶解的全过程，因此还能够检测血小板反应性低下患者的出血风险［3］。虽然血栓弹力图具有其局限性，比如费用较高，相关性研究偏少，研究资料不够丰富，研究结果不十分统一等，但就目前的研究资料分析，血栓弹力图作为新型血小板功能监测方法，具有其他检测方法无法比拟的优势，可以作为检测血小板功能的重要手段［4］。

本试验收集研究了200例颅内外动脉支架成形术患者的相关资料，研究发现年龄、性别、吸烟饮酒史、高血压、高脂血症、糖尿病、血小板水平等因素，对3组患者的影响无统计学意义(P＞0.05)。根据 ADP抑制率将200例患者分为3组，A组患者的ADP平均抑制率随时间有逐渐下降的趋势，但均≥70%;B组患者ADP平均抑制率始终处于较低水平(≤30%);C组患者术后第1个月ADP平均抑制率水平较低，在增加双抗药物剂量后ADP抑制率升高并保持在中等水平，但仍低于对抗血小板治疗药物敏感的A组。由于患者个体差异性，在使用同样剂量药物条件下，会产生不同的药物效果。阿司匹林对血小板聚集的抑制是通过抑制环氧化酶减少血栓素A2(TXA2)生成途径，而氯吡格雷则通过细胞色素P－450(CYP450)酶代谢抑制ADP受体途径而产生抗血小板聚集作用。部分环氧化酶及CYP450酶是多态性的或受其他药物抑制，因此不是所有患者都将获得充分的血小板抑制［5］。对于血小板高反应性患者，每日服用常规剂量阿司匹林和氯吡格雷，药物抵抗发生率高，不能满足血小板抑制效果。A组患者对抗血小板聚集药物的敏感性较高，但随时间延长仍逐渐下降，而B、C组患者对抗血小板聚集药物敏感性始终较低，因此随时间延长无明显变化。但由于随访例数不足、随访时间短，统计结果有一定的局限性，本试验将继续收集相关病例并进行长期随访，完善试验结果。血栓弹力图的应用，可以更好的发现血小板高反应性患者，从而为调整抗血小板药物提供了更可靠依据［6］。

试验统计发生不良事件共31例，其中A组9例(9.38%)，B 组 13 例(25.00%)，C 组 9 例(17.31%)，不良事件发生率A组＜C组＜B组，与ADP抑制率(A组＞C组＞B组)成反比。结果表明，ADP抑制率越高，不良事件发生率越低。不良事件发生时间趋势统计结果显示，3组病例不良事件的发生率在前期(术后1个月内)及后期(术后6个月时)较高。考虑随访前期(术后1个月内)不良事件发生率高的主要原因为支架成形术后初期血管壁理化特性、血液黏稠度与血管支架异物之间的适应过渡期，具体机制还需要进一步研究探讨［7］;随访后期(术后6个月时)出现不良事件增多，考虑与机体对双抗药物敏感性下降有关，根据结果可以考虑在血栓弹力图监测下适当增加药物剂量，以控制不良事件的发生率［8］。本研究局限于不良事件发生例数较少，不良事件发生时间趋势可能存在误差，需进一步收集大量临床资料进行深入研究。

本研究表明，虽然血栓弹力图仍存在一定的局限性，但该方法检测快速、简便，可操作性强，利于对照研究，有良好的临床应用前景［9］。本研究通过收集病例资料，并进行长期随访，初步证实血栓弹力图在颅内外动脉支架成形术患者中对不良事件发生的预测及抗血小板治疗药物剂量调整方面有一定的指导意义［10］。本研究样本量不够大，研究方法较为简单，尚需要进一步收集病例研究分析，以获得更加准确的结果。

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