辨证分期治疗血栓闭塞性脉管炎44例

张振唐

(河北省迁安市杨店子中心卫生院普外科，河北 迁安 064402)

血栓闭塞性脉管炎(thrombo angitis obliterans，TAO)是一种临床常见的累及中小动脉的炎性、节段性慢性闭塞性血管疾病，多发生于寒冷季节，以20～40岁男性多见，好发于四肢末端，常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢，极少数可发于心、脑、消化道处血管。临床以间歇性跛行及静息痛为主要症状，病程长，反复发作，晚期由于严重血液循环障碍，可肢体溃疡或坏死，并向上蔓延，导致截肢，具有较高的致残率。此病发病机制尚未完全明确，诱发因素较多，如受寒、嗜烟、外伤等。因此，单纯西医治疗疗效欠佳。2011—2014年，我们在西医常规治疗基础上采用辨证分期治疗TAO 44例，并与西医常规治疗34例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 依据《外科学》确诊。①起病隐匿，早期进展缓慢，多次发作后症状逐渐加重，主要临床表现为患肢怕冷，皮温降低，皮肤苍白或发绀，感觉异常及疼痛，早期因血管壁炎症刺激末梢神经后，因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间接性跛行或静息痛;②病情发展，导致组织营养障碍，疼痛加重，昼轻夜重，严重缺血者患肢末端出现溃疡或坏疽;③患肢远侧动脉搏动消失或减弱;④患者可有受冷冻，居地潮湿，长期大量吸烟，外伤等病史;⑤动脉造影可显示阻塞部位、程度、范围，动脉滋养血管显影形如弹簧状，沿闭塞动脉延伸，动脉造影管壁不规则，管腔狭窄或闭塞，呈阶段性改变;⑥血流图波幅减低，流入容积速度下降，流入时间延长。病变过程分为3期，即初期(局部缺血期)、中期(营养障碍期)及后期(坏死期)［1］。

1.1.2 纳入标准 符合诊断标准;年龄30～50岁;患者知情同意，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 不符合诊断及纳入标准;除外动脉粥样硬化闭塞症、雷诺综合征、糖尿病性坏疽、结节性动脉周围炎及游走性血栓性浅静脉炎;妊娠及哺乳期妇女;过敏体质及对本试验药物过敏者;合并有严重心、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病及精神病患者，或在使用激素治疗其他疾病者;未按规定用药无法判断疗效，或资料不全影响疗效评价及安全性判断者。

1.2 一般资料 全部74例均为我院普外科住院患者，随机分为2组。治疗组44例，男37例，女7例;年龄31～47岁，平均(32.56 ±8.43)岁;病程最短1.1 年，最长29 年，平均(11.68 ±5.36)年;发病部位:左下肢24例，右下肢20例;病情分期:初期21例，中期13例，后期10例。对照组34例，男 29例，女 5例;年龄 32～50岁，平均(34.56 ±9.66)岁;病程最短 1 年，最长 27 年，平均(13.22 ±7.63)年;发病部位:左下肢19 例，右下肢15例;病情分期:初期17例，中期9例，后期8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 进行西医常规治疗。严格戒烟酒，防止受潮受冷，进行扩张血管、抗血小板凝聚及营养内皮细胞药物治疗。用药:前列地尔注射液(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H10980023)2 mL，加入 0.9%氯化钠注射液20 mL，每日1次静脉推注;丹红注射液(菏泽步长制药有限公司，国药准字Z20026866)40 mL，加入低分子右旋糖酐氨基酸注射液(广东远大药业有限公司，国药准字H44025079)500 mL中，每日1次静脉滴注;阿司匹林肠溶片(德国拜耳制药，国药准字 J20130078)1片，每日1次口服。10 d为1个疗程，间隔2 d进行下个疗程。有坏疽感染者，根据药敏试验结果选用敏感抗生素。病情严重、体质较差者，给予支持疗法。疼痛严重无法忍受者，予盐酸消旋山莨菪碱注射液肌肉注射。有脱疽者，根据患者病情局部常规蚕食法清创换药，外敷生肌玉红膏祛腐生肌敛疮。创面较大且肉芽组织生长良好者，及时进行植皮治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上进行辨证分期［1］治疗。

1.3.2.1 寒凝阻络证(局部缺血期) 证见患趾怕冷，麻木，肤凉，遇冷加重，得温则缓，肤苍白或潮红，触之发凉，行走时小腿痠胀疼痛，多路则疼痛加剧，稍歇痛减，间歇跛行，趾甲增厚或畸形，无光泽，趺阳脉搏动减弱;舌质淡，舌苔白腻，脉沉细。治则:温阳散寒，活血通络。方用阳和汤加减。药物组成:附子10 g，桂枝15 g，麻黄12 g，丹参 20 g，鸡血藤 20 g，牛膝 12 g，桃仁 15 g，红花15 g，当归15 g，赤芍药15 g。寒重者加肉桂、细辛各10 g。

1.3.2.2 血瘀脉阻证(营养障碍期) 证见患趾痠胀疼痛，行走站立加重，夜间更甚，难以入寐，步履艰难，间歇跛行加重，患趾皮色黯红或紫黯，下垂时更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失;舌质黯红或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或涩。治则:活血化瘀，通络止痛。方用通脉四逆汤合血府逐瘀汤加减。药物组成:当归、赤芍药、白芍药各15 g，牛膝 12 g，红花 10 g，丹参 30 g，鸡血藤25 g，川芎 15 g，金银花 30 g，甘草 15 g。瘀血严重者加水蛭、地龙各6 g;胀痛甚者加薏苡仁12 g、木瓜8 g;疼痛不止者加延胡索16 g、乳香10 g、没药10 g。

1.3.2.3 湿热瘀阻证(坏死期) 证见患趾潮红或紫红，浸淫蔓延，局部胀痛剧烈，日轻夜重，怕冷程度较轻，沉重乏力加重，患肢可出现游走性血栓性浅静脉炎，常反复发作，肢端可有轻度溃疡或坏疽，呈湿性坏疽;面色灰滞，胸闷纳呆，身热口干，便秘溲赤;舌质红，苔黄腻，脉弦数。治则:清热利湿，活血解毒通络。方用四妙勇安汤加减。药物组成:金银花 30 g，当归 30 g，石斛 20 g，连翘15 g，赤芍药 20 g，紫花地丁 20 g，黄柏 9 g，丹参、川芎、赤芍药各15 g，牛膝10 g。

1.3.2.4 热毒伤阴证(坏死加重期) 证见皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚变形，肌肉萎缩，趾干黑坏疽，伴发热，纳差，烦躁，口干欲饮，便秘溲赤;舌质红，苔黄，脉弦数。治则:清热解毒，养阴活血。方用黄连解毒汤加减。药物组成:黄连5 g，黄芩、黄柏、栀子10 g，金银花 15 g，连翘 20 g，牡丹皮10 g，紫花地丁、丹参各15 g，蒲公英15 g。

1.3.3 疗程及其他 2组均10 d为1个疗程，治疗3个疗程。中药均每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。

1.4 观察指标 比较2组治疗前后临床症状肢体发凉感、麻木及静息痛评分［1］及间歇跛行距离变化。临床症状评分采用半定量计分法分析，分为无、轻、中、重度，分别计为 0、2、4、6 分。测定 2组治疗前后血液流变学指标变化。

1.5 近期疗效标准 临床治愈:症状基本消失，创面愈合，肢体末梢血液循环障碍及血流图明显改善，步履活动自如，或趺阳脉可触及;步行速度100～200步/min，能持续步行1 km。显效:症状减轻，创面缩小或接近愈合，肢体末梢血液循环障碍及血流图均有改善;步行速度100～200步/min，能持续步行500 m。有效:症状有所改善，创面缩小，肢体末梢血液循环障碍及血流图均有或无改善;步行速度100步/min，能持续步行300 m。无效:症状及体征无改善，或病情继续发作，创面未愈，坏疽发展，或因其他并发症而死亡［1］。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组近期疗效比较 治疗组44例，临床治愈12例，显效18例，有效10例，无效4例，总有效率90.91%;对照组34例，临床治愈6例，显效14例，有效6例，无效8例，总有效率76.47%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组近期临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后症状积分及间歇跛行距离比较 见表1。

由表1可见，治疗组治疗后肢体发凉感、麻木及静息痛症状积分均较本组治疗前降低(P＜0.05)，间歇跛行距离增加(P＜0.05)，且与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。对照组治疗后肢体发凉感及静息痛症状积分较本组治疗前降低(P＜0.05)，间歇跛行距离增加(P＜0.05)。

表12 组治疗前后症状积分及间歇跛行距离比较±s

表12 组治疗前后症状积分及间歇跛行距离比较±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

肢体发凉感(分) 3.53 ±0.43 1.34 ±0.13＊△ 3.37 ±0.62 2.72 ±1.17*麻木(分) 2.77 ±0.26 1.65 ±0.32＊△ 2.93 ±0.51 2.67 ±0.29静息痛(分) 2.41 ±0.24 1.11 ±0.03＊△ 2.36 ±0.27 1.73 ±0.42*间歇跛行距离(m) 297.54 ±24.25 554.21 ±12.33＊△ 267.24 ±26.33 458.14 ±28.24*

2.2 2组治疗前后血液流变学指标变化比较 见表2。

表22 组治疗前后血液流变学指标变化比较±s

表22 组治疗前后血液流变学指标变化比较±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

全血黏度(高切)(mPa·s) 8.43 ±0.69 5.91 ±1.02＊△ 8.27 ±0.44 6.75 ±0.28*全血黏度(低切)(mPa·s) 11.24 ±1.55 5.57 ±2.42＊△ 12.96 ±2.26 7.35 ±1.19*血浆黏度 (mPa·s) 2.98 ±0.08 1.43 ±0.09＊△ 2.79 ±1.12 2.23 ±0.57*红细胞比容 0.16±0.01 0.63±0.01＊△ 0.17±0.01 0.10±0.01*纤维蛋白原(g/L) 6.11 ±0.82 3.48 ±0.29＊△ 6.98 ±0.41 4.03 ±0.39*

由表2可见，治疗后2组血液流变学各项指标均较本组治疗前明显降低(P＜0.05)，且2组组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

TAO是一种全身性疾病，在寒冷、潮湿、毒素、外伤及精神因素刺激下，中枢神经系统调节障碍，引起自主神经系统功能失调和内分泌活动异常，以致血管痉挛，长期血管痉挛引起血管壁营养障碍，进而引起血管内膜增厚，血栓形成，血管闭塞，甚至形成肢端坏疽。TAO虽为全身性疾病，但主要发生在下肢中小动脉，其病因尚未明确，可能与下列因素有关:①吸烟，几乎所有的TAO患者都有吸烟史，是本病发生和加重的因素之一;②寒冷，本病多发于寒冷地区或在寒冷环境工作的人群;③感染，即感染真菌或细菌;④血液凝固性增高，外伤及遗传。还有研究表明，高脂血症与TAO的发生及病理损害有密切关系，此外免疫复合物的形成及其在血管壁沉积是导致TAO发生的重要原因［2］，CD3+细胞直接引起免疫损伤在血管壁免疫损伤中有更重要的作用［3］。西医治疗原则是防止病变进展，应用扩张血管、抗凝、抑制血小板聚集药物，改善血液循环。并发溃疡感染者根据药敏试验结果选用敏感抗生素。

TAO属中医学脱疽、脉痹、恶脉等范畴，早在《内经》中即有论述。脱疽的记载首见于《灵枢·痈疽》，称之为“脱痈”，载“夫血脉营卫，周流不休……寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则骨髓消”，“发于足指，名脱痈。其状赤黑，死不治;不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”。《丹溪心法》载:“脱疽生于足指之间，手指生者间或有之，盖手足十指乃脏腑枝干，发疽之先烦躁发热类颇消渴，日久始发此患，初生如粟黄泡一点，皮色紫黯，犹如煮熟红枣，黑气漫延腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，痛如汤泼火燃。”《外科正宗·脱疽论》载:“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平昔厚味膏粱，熏蒸脏腑，丹石补药，消烁肾水，房劳过度，气竭精伤，多致阳精煽惑，淫火猖狂，其蕴蓄于脏腑者，终成燥热火症，其毒积于骨髓者，终成疽毒阴症。”详细论述了脱疽的发病过程及及时治疗的重要性。综上所述，本病之成不外内因和外因。内因为脾气不健，肾阳不足，加之外感寒湿之邪，寒邪凝滞，致气血运行不畅;或情志不畅，肝失调达，气机郁滞，气滞血瘀;或肢体外伤，脉络受损，气血瘀滞，久则郁而化热，内生湿热;热邪伤阴可致阴虚火旺，气血两虚。总之，本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉闭阻为其主要病理。病初期(局部缺血期)寒凝经脉，以阳和汤温阳补血，散寒通滞，加桃仁、红花、丹参、鸡血藤以加强活血通滞;寒凝经脉，气血瘀滞，则以通脉四逆汤温经散寒，活血通脉，血府逐瘀汤活血祛瘀，行气止痛;寒邪郁久化热，热盛成毒，则以四妙勇安汤清热解毒，活血止痛，加黄柏清热燥湿;病久热邪伤阴，则以黄连解毒汤清热泻火解毒，加牡丹皮养阴活血。其病机转化正与西医分期相对。本研究根据TAO不同时期的病因病机采用中医药进行针对性治疗，血液循环得以改善，临床疗效确切，值得临床推广应用。

［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2009:606 －607.

［2］ 傅雷.加减清营汤对血栓闭塞性脉管炎患者血脂和体液免的调节作用［J］.南京中医药大学学报，2005，21(6):360 －362.

［3］ 郭轶，代远斌.血栓闭塞性脉管炎患者血管壁的免疫病理学研究［J］.重庆医科大学学报，2009，34(12):1683－1685.