下肢静脉曲张合并血栓性浅静脉炎102例手术治疗体会

陕西省人民医院血管外科(西安 710068)

张瑞鹏 戴 毅

下肢静脉曲张合并血栓性浅静脉炎102例手术治疗体会

陕西省人民医院血管外科(西安 710068)

张瑞鹏 戴 毅

下肢静脉曲张是血管外科一种常见的静脉疾病，而急性血栓性浅静脉炎是下肢静脉曲张常见的并发症，如不及时治疗，血栓可通过大、小隐静脉及交通支静脉蔓延至深静脉而导致下肢深静脉血栓形成，严重时血栓脱落出现肺栓塞，危及生命。临床上对此类疾病的治疗方法及治疗时机有不同观点。现就我院2014年3月至2015年3月收治的下肢静脉曲张合并血栓性浅静脉炎102例进行回顾性分析，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组患者102例(116条肢体)，均符合国际静脉联盟制定的临床-病因-解剖-病理分级(CEAP)标准[1]，均为C3-6S(有症状)。其中男56例(62条肢体)，女46例(54条肢体)；年龄26～76岁，平均58.3岁；病程最长51年，最短4年，平均22.9年；左下肢73条，右下肢43条。临床表现为下肢浅静脉曲张，沿曲张静脉可触及条索状血栓硬结形成，表面皮肤发红、压痛。所有患者术前深静脉均通畅，无深静脉血栓。

2 方 法 术前嘱适当休息，抬高患肢，局部理疗，喜辽妥软膏外用，并应用一定的抗菌、活血药物，待炎症基本控制后，一般2～7 d后，行大、小隐静脉高位结扎、剥脱术。

3 结 果 本组患者静脉曲张及血栓性浅静脉炎治愈，术后腘静脉血栓形成1例，血栓脱落1例。术后随访1月至2年，随访期间无静脉曲张复发患者，无死亡患者。

讨 论

下肢静脉曲张属于下肢静脉功能不全范畴，郭宏珺等报告采用中西医结合疗法对下肢静脉曲张具有缓解症状,改善血循环效果明显[2]。 在疾病发展过程中，浅静脉长期处于高压状态，血流缓慢、瘀滞，血液粘度增高，可自发形成血栓性浅静脉炎，若受外界因素如血管内膜损伤、感染、不规范硬化剂治疗等影响，可使曲张静脉内膜受到缺氧及炎症性损害，诱发血栓性浅静脉炎。临床表现为下肢浅静脉曲张，沿曲张静脉可触及条索状硬结形成，表面皮肤发红、压痛。严重者可有发热等全身症状，甚至血栓蔓延至深静脉而导致下肢深静脉血栓形成，严重时血栓脱落出现肺栓塞，危及生命。由于浅静脉阻塞，除刨切的治疗外，血管内激光、电凝、射频等微创治疗疗效均不佳[3]，故切除病变的浅静脉是治愈的较好手段。

有文献报道，血栓性浅静脉炎的患者中，有6%～44%可因血栓蔓延而导致深静脉血栓形成，20%～33%合并无症状性肺动脉栓塞，2%～13%出现有症状性肺动脉栓塞。因此应重视血栓性浅静脉有导致深静脉血栓形成、甚至肺栓塞可能。本组患者1例术后即出现腘静脉血栓，考虑与术后活动少，手术创伤及患者高凝状态有关。目前认为，抗凝溶栓治疗对血栓性浅静脉炎治疗效果有限，本组患者只针对血栓蔓延至大隐静脉膝以上的患者进行了术前的抗凝治疗。但对于合并深静脉血栓形成或肺动脉栓塞时，进行了长期的抗凝治疗。

关于手术时机的选择，传统认为，血栓性浅静脉炎应保守治疗稳定1～3个月后再行手术治疗，病程长且病情易反复，血栓可蔓延至深静脉，甚至会出现肺栓塞等并发症。因此我们采用经抗感染、活血治疗2～7 d后，血栓性静脉炎症状好转后及时行手术治疗、切除病变血管，有助于缩短病程，防止并发症的发生。

在手术方法的选择上，对于隐-股静脉交界处或股上段大隐静脉血栓形成，因可蔓延至深静脉导致深静脉血栓形成、甚至肺栓塞，手术时需谨慎。如果血栓位置高，术前可行预防性下腔静脉滤器置放术。术中显露大隐静脉时应轻柔，勿用力挤压，以防挤入深静脉。可纵行剖开大隐静脉，取出大隐静脉内血栓，直至可见静脉血返流，再行结扎。术中发现部分患者虽然股部无血栓性静脉炎表现，但是高位结扎大隐静脉时仍发现血管内有新鲜血栓，应引起注意。

关于驱血带的使用。常规下肢静脉曲张手术使用驱血带，可以减少失血、减少术后皮下血肿，但对于合并有血栓性浅静脉炎的患者，则不建议使用驱血带，因为有可能将血栓挤压进深静脉，曲张的浅静脉血栓或团块应尽可能完整剥离，分离至无血栓的静脉及交通支以离断，避免血栓通过交通支进入深静脉。

术后常规行抗凝治疗，鼓励尽早下床活动，预防深静脉血栓形成。本组患者术后无肺动脉栓塞死亡的患者。有1例患者术前在隐-股静脉交界处彩超提示有血栓形成，为了预防术中及术后可能发生的血栓脱落，经给予病人讲明病情，同意预防性下腔静脉放置临时滤器，术后1周行滤器取出术时，造影发现滤器上有挂拦的血栓，说明合并有血栓性浅静脉炎的曲张病人行浅静脉手术术中或术后是有发生血栓脱落导致肺栓塞的风险的。

总之，对于下肢静脉曲张合并血栓性浅静脉炎，待炎症控制后:① 选择合适的手术时机，②注意术中对血栓的处理方法，③避免使用驱血带，④术后给予抗凝治疗，可以把手术及术后发生深静脉血栓及致命肺栓塞的风险降低。临床上应该引起足够重视，特别是围手术期的处理至关重要。

[1] 蒋俊豪，王玉琦.共识报告-慢性静脉病变CEAP分级法的修订[J].中华外科杂志,2006,44(1):59-61.

[2] 郭宏珺，肖 兵. 中西医结合治疗下肢静脉曲张疗效观察 [J].陕西中医,2014,35(12): 1618-1619.

[3] 杜景辰,田秋玉.下肢浅静脉曲张伴血栓性浅静脉炎的治疗体会[J].中外健康文摘(医学理论与实践),2007,11:17-18.

(收稿：2015-06-03)

静脉曲张/并发症 血栓性浅静脉炎/外科学

R654.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.062