脑出血继发系统性炎性反应综合征的连续性血液净化治疗

西电集团医院神经外科( 西安710077)

王晓明 车海江 肖 鹏 解利平

·短篇论著·

脑出血继发系统性炎性反应综合征的连续性血液净化治疗

西电集团医院神经外科( 西安710077)

王晓明 车海江 肖 鹏 解利平

系统性炎症反应综合征( Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指机体遭受各种打击后出现的一种以全身高代谢状态、高动力循环状态和失控性全身过度炎症反应为特征的病理、生理过程及其临床表现。急性重症脑出血患者多继发 SIRS，临床治疗难度大，病死率高。连续性静脉血液滤过(Continuous venous-venous hemofiltration, CVVH)治疗通过清除炎性介质、改善血流动力学、调节内环境稳态及免疫功能，近年来逐渐被临床用于SIRS病例的急救。2012年7月至2014年7月，我科共收治脑出血患者176例，其中继发SIRS患者82例，应用CVVH治疗，疗效满意，报道如下。

资料与方法

1 一般资料 依据全国第四届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准及1991年美国胸科学会/危重病学会联席会议提出的SIRS诊断标准，176例脑出血患者中符合标准者82例，按发病后是否接受CVVH治疗分为常规治疗组和CVVH+常规治疗组， 常规治疗组46例，男25例，女21例，年龄46～78岁，平均60.8±7.6岁。CVVH+常规治疗组36例，男17例，女19例，年龄37～71岁，平均56.2±7.7岁。本研究所有入选脑出血继发SIRS患者均排除发病前2周内发生感染性疾病。常规治疗组和CVVH联合常规治疗组在发病年龄和男女比例方面差异无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性 。

2 治疗方法

2.1 传统治疗：所有患者入院明确诊断后均给予心电、血氧饱和度监测，监测生命体征、吸氧、脱水降颅内压、调控血压、抑酸、维持水盐电解质平衡等处理，高热患者给予物理降温、冬眠疗法等治疗,手术指征明确者急诊手术治疗。所有患者均作血常规、血糖、C-反应蛋白等检查。

2.2 CVVH治疗：传统治疗的同时随机抽取部分患者行CVVH治疗，设备选用贝朗持续血液净化系统(CRRT)，进行无肝素抗凝8～12 h/次 CVVH治疗，所有患者均于脑出血后SIRS发病当日安排CVVH治疗，每例患者有效治疗时间均大于24h。滤器使用贝朗聚砜膜滤器，采用非偏瘫侧下肢股静脉置入12 F双腔中心静脉导管。治疗参数方案：血流速160～200ml/min，无肝素持续性血液净化治疗，温度设定36.5 ℃，治疗中发生滤器堵塞及时更换。前稀释法补入。置换液配方：0.9%氯化钠4000ml，灭菌注射用水1000ml，25%硫酸镁5ml，10%氯化钾30ml，5%葡萄糖1000ml，5%碳酸氢钠125ml，10%葡萄糖酸钙50 ml，50%葡萄糖20 ml。置换液制备依据定时检测患者电解质、动脉血气分析、肾功能、血糖、出凝血时间等结果随时调整。CVVH治疗期间连续动态监测患者血压、心率、中心静脉压、血氧饱和度等。

3 分析指标 统计分析两组体温、心率、白细胞计数、血糖、C-反应蛋白水平、病死率。

4 统计学方法 使用 SPSS19. 0 统计软件进行统计分析。计量资料组间比较用t检验。以P<0.05 定义为差异有统计学意义。

结 果

1 一般情况 在治疗后体温、心率、白细胞计数、血糖、C反应蛋白等方面两组比较差异有统计学意义(P<0. 05)

2 两组病死率比较 常规治疗组病死率为38.2% ，主要死亡原因为恶性脑水肿、合并消化道应激性溃疡、并发肺部感染等；常规治疗联合CVVH组为17.4%，主要死亡原因为脑疝致呼吸、循环衰竭。

讨 论

本研究中急性脑出血患者 SIRS 发生率为 46．6% ( 82/176) ，与陈应柱等[1]报告的结果相近。目前认为脑出血后炎性细胞因子的促炎症反应是发生SIRS的主要原因[2，3]。吴粤等[4]研究发现机体在受到致病因素作用后，肿瘤坏死因子(TNF-α)为炎症反应的启动因子,它通过激发白介素-6(IL-6)导致细胞因子级联反应的发生，炎性细胞大量集聚在病灶区域，诱导NO和氧自由基的产生，破坏血管内皮细胞，促使细胞凋亡，导致SIRS的发生。

脑出血后继发SIRS，炎性细胞因子的失控性释放和炎性介质的过度产生可导致多器官功能障碍综合征(MODS)。 因此针对脑出血后继发SIRS的治疗策略应该是清除炎性因子,减轻炎症介质对机体的过度免疫应答损伤,阻止SIRS向MODS发展。

脑出血的传统外科治疗方法主要采取开颅清除血肿、脑室外引流等，术后持续引流、静脉使用高渗性药物脱水、质子泵抑制剂抑制胃酸、抗生素预防感染等治疗。在重症脑出血继发SIRS患者中，传统治疗方法仍存在较高的病死率。虽然使用脱水、利尿药物可以清除体内产生的代谢毒素、炎性介质、自由基等，但同时往往带来肾脏功能损伤、电解质紊乱等常见严重不良反应。

王辉等[5]研究利用改良手术方式，利用术中在血肿残腔内置入激素缓释颗粒，有效减少炎性细胞因子释放，减轻神经系统的继发损伤。脑出血继发SIRS患者中存在无外科手术指征或存在手术禁忌证、患方拒绝手术治疗等因素，因此需要更多的治疗手段满足临床。CVVH是利用物理学原理通过弥散、对流、吸附作用达到清除血液中特定物质的血液净化方法。SIRS 发病早期机体产生的炎症介质以中小分子的肿瘤坏死因子，内毒素，IL- 1 等为主, 它们均可在连续血液滤过治疗中被吸附清除，从而降低SIRS向MODS发展的风险。

综上所述：脑出血后由于颅内血肿压迫、急性梗阻性脑积水形成等原因引起颅内高压，使丘脑下部与植物神经中枢损伤，机体在上述病理过程中被激活的免疫细胞、内皮细胞和单核吞噬系统可产生一系列炎性因子从而引起SIRS。早期利用CVVH进行血液净化治疗，通过清除体内炎性介质、改善内皮细胞功能、消除脑水肿，可以阻止脑出血继发SIRS患者向MODS进展，提高患者生存率。

[1] 陈应柱，包仕尧，吴冠会． 自发性脑出血后全身炎症反应综合征相关因素分析[J]． 苏州大学学报( 医学版) ，2006，26( 1) : 122-123，153．

[2] 俞 芃，宿英英． 急性脑血管病并发全身炎症反应综合征细胞因子的研究[J]． 中国内科杂志，2005，44( 8) : 614-615．

[3] Godoy D, Boccio A, Hugo N. Systemic inflammatory response syndrome and primary of spontaneous intracerebral haemorrhage[J].Rev Neurol,2002,35:1101-1105.

[4] 吴 粤，伍联华，陈秋琴.急性脑出血合并全身炎症反应综合征患者血清TNF-α、IL-6动态变化的临床意义 [J]． 实用预防医学，2010，17( 1) : 111-113.

[5] 王 辉，王茂德. 高血压脑出血术后继发神经损害的机制和防治措施研究[J]．陕西医学杂志，2014，43( 4) : 436-438．

(收稿：2015-06-15)

脑出血/并发症 脓毒症综合征 血液滤过

R651.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.060