颅内复杂动脉瘤介入治疗的效果观察

孙成建，王承恩，张伟，杨莉莉，李学达，王彦华

(青岛大学附属医院，山东青岛266003)

颅内复杂动脉瘤介入治疗的效果观察

孙成建，王承恩，张伟，杨莉莉，李学达，王彦华

(青岛大学附属医院，山东青岛266003)

目的 探讨颅内复杂动脉瘤介入治疗方法的选择及其疗效。方法 选择颅内复杂动脉瘤患者37例(共39个动脉瘤)，根据动脉瘤部位、数目、形状、与载瘤动脉关系、瘤壁上是否有穿支动脉，选择支架辅助弹簧圈栓塞、双支架、双导管或载瘤动脉闭塞等介入治疗，术后造影评估栓塞效果。结果 支架辅助弹簧圈栓塞治疗32例，双支架治疗2例，双微导管技术弹簧圈栓塞治疗2例，载瘤动脉闭塞治疗1例。应用弹簧圈栓塞的36个动脉瘤，术后即刻造影示：100%栓塞21个、95%以上栓塞10个，90%以上栓塞4个，80%以上栓塞1个。术中未出现弹簧圈游走事件，围手术期无死亡病例。结论 合理运用支架辅助栓塞、双导管、双支架及载瘤动脉闭塞等技术介入治疗颅内复杂动脉瘤是安全、有效的。

脑动脉瘤；介入治疗

颅内复杂动脉瘤多为宽颈、梭形、巨型、微小、多发、夹层、不规则形态等，瘤壁上有重要的穿支动脉，有时合并载瘤动脉严重狭窄或出血后痉挛，无论手术夹闭瘤颈还是血管内单纯弹簧圈栓塞瘤体均有较大困难。本研究采用支架辅助弹簧圈栓塞、双支架、双微导管、载瘤动脉闭塞技术治疗颅内复杂动脉瘤37例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年7月～2013年6月在我院行介入治疗的颅内复杂动脉瘤患者37例，男15例、女22例，年龄32～70岁、平均48.1岁。凡符合下列任一标准即可作为复杂动脉瘤入组：①宽颈动脉瘤(瘤颈与瘤体比值>1/2)；②不规则动脉瘤(如长条状、哑铃形、分叶状、梭形、夹层动脉瘤)；③巨大动脉瘤(瘤体直径>25 mm)；④微小动脉瘤(瘤体直径<2 mm)；⑤多发动脉瘤；⑥瘤壁上有穿支动脉；⑦载瘤动脉狭窄。患者治疗前均行DSA下全脑血管造影术确诊，共发现动脉瘤39个，其中位于大脑前动脉2个、前交通动脉8个、颈内动脉海绵窦段1例、眼动脉段2个、后交通动脉瘤11个、大脑中动脉6个、大脑后动脉1个、小脑上前动脉1个、小脑后下动脉2个、椎动脉3个、基底动脉2个。微型(直径<2 mm)2个，小型(直径<5 mm )12个，中型(直径5～10 mm)19个，大型(直径11～25 mm)3个，巨大型(直径>25 mm)1个。瘤颈与瘤体比值>1者9个，>2/3者16个，>1/2者10个，<1/2者4个。

1.2 方法

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1.2.1 治疗方法 入院后急查血常规、血凝等指标，行头颅CT检查，必要时腰穿，严格控制血压。行全脑血管造影，明确动脉瘤部位、数目、形状、与载瘤动脉关系、瘤壁上是否有动脉分支，测量瘤体、瘤颈、载瘤动脉直径，确定治疗方案。肝素化，置入6F ENVOY导引导管，选择最佳工作角度，在路径图下行动脉瘤介入治疗。运用双导管栓塞时，置入2根微导管，头端于瘤腔内1/2处，经1根微导管置入弹簧圈成篮先不解脱，经另一微导管置入弹簧圈，使弹簧圈相互交织，稳定后解脱。应用支架辅助技术栓塞时，引入Rebar微导管送至动脉瘤远端约1 cm，将Echelon10微导管引入瘤体内1/2处，应用支架半释放技术栓塞，或者将支架全部释放压住微导管，再行弹簧圈栓塞，栓塞致密后解脱弹簧圈、支架。应用双支架技术时，先将SolitaireAB支架扩过瘤颈处释放但先不解脱，可对其进行调整，再将Wallstent支架覆盖SolitaireAB支架释放。载瘤动脉闭塞前明确前后循环情况，再用弹簧圈或球囊行动脉闭塞术。术后对支架植入者给予抗凝抗血小板治疗。

1.2.2 疗效评判 术后根据3D图像选取能够清楚显示动脉瘤的最佳工作角度及正侧位造影动态观察瘤体栓塞程度，瘤体、瘤颈均不显影，栓塞程度定义为100%；部分瘤颈显影，栓塞程度为95%；瘤颈大部或完全显影，栓塞程度为90%；瘤颈及少许瘤体显影，栓塞程度为80%；部分瘤体显影，栓塞程度为<80%。

2 结果

32例患者通过支架辅助弹簧圈栓塞治疗，2例采用双支架治疗，2例应用双微导管技术弹簧圈栓塞治疗，1例采取行载瘤动脉闭塞治疗。应用弹簧圈栓塞的36个动脉瘤，术后即刻脑血管造影示，21个100%栓塞，10个95%栓塞，4个90%栓塞，1个80%栓塞。并发症：术中出血1例，立即用鱼精蛋白中和肝素，经弹簧圈继续填塞，3 d后患者意识恢复至正常，1周后肌力恢复正常；术中引起动脉痉挛1例，经动脉内推注罂粟碱30 mg后痉挛解除；术中支架内血栓2例，即刻将微导管超选择支架近端，应用尿激酶10万 U、欣维宁10 mL泵注，20 min后造影示血栓消失；术后肌力轻度下降2例，1月后均恢复正常。术中未出现弹簧圈游走时间，围手术期无病例死亡。术后经DSA随访半年至1年，100%栓塞的动脉瘤均无复发；95%栓塞的动脉瘤3个瘤颈略有缩小，1个瘤颈略扩大，再次将微导管通过支架网孔选入瘤体内应用弹簧圈栓塞；90%栓塞的动脉瘤有1例瘤颈扩大，再次给予弹簧圈栓塞；80%栓塞的动脉瘤复查时大小无明显变化，行再次栓塞治疗。

3 讨论

颅内复杂动脉瘤的血管内治疗是目前介入治疗的难题，介入治疗难以达到完全栓塞，即使选择外科手术夹闭也非常困难。2002年国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验结果显示，血管内介入治疗效果明显优于外科手术夹闭[1，2]。2012版美国蛛网膜下腔出血诊疗指南认为，如果破裂动脉瘤在该医疗机构既可行夹闭治疗又可行介入治疗，建议选择血管内介入治疗[3]。我们认为，颅内复杂动脉瘤应根据具体的部位、数目、大小、形态以及载瘤动脉的和邻近血管的具体情况选择最合适的血管内介入治疗方法。

支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤是治疗颅内复杂动脉瘤最常用的技术[4]，其优点为：①支架覆盖在瘤颈上起到“隔离网”的作用，防止最后填塞的弹簧圈突入载瘤动脉血管腔内，便于弹簧圈的致密填塞[5]；②支架在瘤颈远侧及近侧的血管连接中起到桥梁作用，为内皮细胞沿支架生长，加速瘤颈口内膜化、获得解剖治愈提供有利条件，正常血管壁得以重建；③支架植入后瘤体远近两侧血管夹角变大，导致血流动力学发生变化，瘤体受到的血流冲击减小；④支架可改善动脉瘤表面的壁面切应力分布，尤其是动脉瘤远侧壁下降最明显，有利于动脉瘤的愈合，降低复发率；Hoi等[6]报道，位于载瘤动脉高曲度区域的动脉瘤，瘤颈处壁面切应力及壁面压力较高；Meng等[7]研究显示，在不同曲率动脉上的侧壁动脉瘤模型中,支架植入后曲率小的动脉上的动脉瘤血流动力学趋向生理范围，曲率大的载瘤动脉上的动脉瘤内容易形成二次涡流，使动脉瘤破裂风险增加；⑤支架对血流起导向作用，瘤体内血液流速明显减慢，流入道血流沿支架的网孔分散，冲击域分散减弱，减少对动脉瘤远侧壁的局部冲击，促进瘤体内血栓形成、机化，减少动脉瘤复发概率；⑥支架植入后瘤腔内涡流的大小及强度均明显降低[8]；⑦在使用支架半释放技术时，可在支架的辅助下先填塞一个弹簧圈覆盖瘤颈口或弹簧圈部分突入载瘤动脉内，然后释放支架将弹簧圈压入动脉瘤内，有了支架、弹簧圈的双层覆盖，后续填塞弹簧圈不易突入载瘤动脉，瘤体栓塞致密、瘤颈塑形好、不易残留。本组在较粗的血管中选择柔韧性支撑力操控性较好且释放后仍可回收的自膨式SolitaireAB支架，较细的血管选择Neuroform支架，支架直径应比载瘤动脉直径大1 mm以上，使支架贴壁更好，为弹簧圈栓塞时提供足够的横向支撑力；支架两端应扩过瘤颈4 mm以上，可弥补支架释放时短缩、移位或弹簧圈栓塞过程中发生支架移位所产生的偏差。

双导管技术，即同时通过2根微导管在动脉瘤内的不同部位使用弹簧圈进行栓塞，使弹簧圈交错成篮获得较稳定的成篮效果。对头颈部动脉严重迂曲、支架难以通过迂曲段跨过瘤颈，或载瘤动脉直径较小、不适合支架植入，或瘤体上有重要穿支动脉发出以及基底动脉尖处的宽颈动脉瘤、栓塞治疗困难者，双导管技术可有效解决上述难题[9]。将2根微导管根据载瘤动脉及瘤体情况预先蒸汽塑形，后选插至动脉瘤内，将1个弹簧圈经1根微导管送入瘤体内成篮，先不解脱；另1弹簧圈经另1微导管送入瘤体内，先不解脱。两个弹簧圈在瘤体内可以紧密缠绕在一起，使支撑更加稳定，不易从较宽的瘤颈处脱出。解脱时先将第1个弹簧圈解脱，经微导管送入入第3个弹簧圈后方可解脱第2个弹簧圈，如此反复进行弹簧圈栓塞，最终达到致密栓塞。此外，2根微导管在动脉瘤腔的不同区域分别填塞，可有效填塞死角，避免栓塞后残腔出现，使动脉瘤得以较均匀、致密的栓塞。但双微导管操作时，导管推送中会与血管壁及另1导管发生摩擦将大量的张力积聚在微导管上，一旦跨过迂曲段微导管将呈跳跃样前进，有刺破瘤体的危险，因此在推送过程中应不断调整导管并释放张力。

对于弹簧圈难以稳定放置的宽颈动脉瘤、夹层动、梭形、微小动脉瘤患者，或因动脉瘤与载瘤动脉成角小微导管难以到位时可采用双支架技术。Benndorf等[10]最先采用双冠状动脉支架治疗椎动脉夹层动脉瘤,取得良好疗效；Ansari等[11]采用双Neuroform支架治疗基底动脉梭形动脉瘤，获得完全闭塞。我们采用操控性好的Solitaire支架与网眼密度较高的Wallstent支架对载瘤动脉进行塑形重建，先将SolitaireAB支架跨过瘤颈释放，先不解脱，防止第2个支架植入时引起第1个支架移位，再将Wallstent支架覆盖在第1个支架上。双支架覆盖在瘤颈处，可使支架网孔的密度增加，可起到血流量导向装置的作用。随着时间的推移，瘤颈处血管内皮可沿支架攀爬生长并逐渐覆盖支架网孔，最终将动脉瘤完全隔绝于载瘤动脉血流之外。

对于夹层动脉瘤，当导管无法选入瘤腔、导丝无法进入载瘤动脉远端，可考虑行载瘤动脉闭塞[12]，闭塞前需先行球囊闭塞试验，充分了解脑血管代偿能力。部分闭塞载瘤动脉的患者，虽然闭塞试验阴性，但发生低血压时仍出现脑缺血。因此，需行人工低血压强化试验，确保患者术后在低血压时不会发生脑缺血。此外，在脑血管造影时，不仅要注意观察Willis环的发育情况、脑动脉代偿情况，还要注意脑组织灌注情况。球囊暂时闭塞载瘤动脉，行对侧动脉造影，观察动脉代偿情况及相应区域脑组织染色情况，判断脑供血情况，预测载瘤动脉闭塞后发生脑缺血的概率及累及的范围。

综上所述，支架辅助栓塞、双导管、双支架及载瘤动脉闭塞等技术治疗颅内复杂动脉瘤安全有效，但介入治疗时仍会出现相关并发症，其长期疗效及具体适应证有待进一步探讨。

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(收稿日期：2014-06-30)

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.019

R739.4

B

1002-266X(2015)01-0047-03

2014-07-30)