混合痔术后脱落期大出血治疗观察

2015-04-04何启超

实用中医药杂志 2015年1期

何启超，朱丹，刘胡

（成都中医药大学2008级七年制本硕连读生，四川成都610075）

混合痔术后脱落期大出血多发生于术后7～14天，因出血早期血液多流入直肠壶腹，积聚在肠腔内，加上肛门括约肌的收缩作用，肛门局部不一定见到出血［1，2］，表现较为隐匿，待有症状时出血量已超过300mL［2，3］，最多可达1500mL左右［3］。现将我校附院肛肠科诊治的混合痔术后继发性大出血患者分析如下。

1 临床资料

共9例均为我校附院肛肠科患者。男6例、女3例，年龄29～62岁，出血时间为术后7～14天，出血量500～1000mL，TST联合外剥内扎术后出血4例、外剥内扎术后出血4例、RPH术后出血1例，内痔结扎点1～4个。

2 临床表现

有确切相关的混合痔手术史，紧张焦虑，述感肛门下坠痛，肠鸣，有急迫排便感，如厕后便出数百毫升鲜血及血凝块。多伴有头晕，心慌，烦躁不安，面色苍白，汗出，四肢湿冷，口渴尿少，脉细数。血压下降（收缩压小于90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg或脉压差小于20mmHg）、尿量小于0.5mL/（kg·h）［4］、心率大于100次/min等低血容量性休克的表现，专科检查时张开肛门即有鲜血或血凝块漏出。

3 治疗方法

根据临床表现对继发性大出血做出迅速诊断，立即推入抢救室，予心电监护、氧气吸入及保暖，快速建立双静脉通道。双静脉通道下迅速补充血容量，必要时使用血管活性药物维持血压稳定。患者取侧卧位，骶麻麻醉满意后，术区常规消毒铺巾，置入肛门镜，镜下纱布团块填堵上段肠腔下溢积血，清除直肠下段及肛管内积血后，探查出血点，于出血点行8字缝扎完成止血；取出填堵用纱布团块，缓慢清除上段肠腔内积血直至基本清除干净；观察无其他活动性出血及粘膜下血肿，予明胶海绵及凡士林油纱塞肛内，塔纱压迫，术毕。术后严密监测生命体征，复查血气分析、血常规、凝血、生化等，常规予抗感染、止血，纠正休克，补液等，据情况予纠正电解质紊乱，纠正酸中毒，输血等。

4 治疗结果

缝扎止血术后均未发生再次出血，2周后随访，检查缝扎线均已脱落，缝扎点愈合良好。

5 讨论

1例TST联合外剥内扎术后，4例外剥内扎术，1例行RPH术后出血原因为痔核组织因断绝血流供应而坏死脱落，创面未同步愈合，大便干硬或剧烈活动导致出血。2例TST联合外剥内扎术后出血原因为TST术中吻合口间常存在粘膜搭桥，常规处理为直接剪断，断端部分分别上钳后用“7”号丝线结扎。所结扎的黏膜桥断端同痔核组织一样，因断绝血流供应而坏死脱落，形成新鲜创面，造成出血。1例TST联合外剥内扎术后出血原因为因吻合口渗出、水肿、瘢痕化等一系列炎性变化，吻合口组织脆弱，吻合钉部分松脱，造成出血。

建议补充血容量方案为第1个30～60min内输入平衡盐溶液750～1500mL，观察输入量至500～750mL时于另一通道输入胶体液500mL［5］，调节液体输入速度将收缩压控制在80～90mmHg左右后［4］，尽快完成缝扎止血，待出血控制后再行积极容量复苏［4］，进一步纠正休克及贫血。相比传统液体复苏方案的优势为改善机体止血能力，有利于对出血的控制［5-7］，减轻酸中毒［6，8］，减少对机体内环境影响［7］，预防肝肾心功能异常［6］。通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始已经出现严重低血压的患者，才考虑应用血管活性药与正性肌力药维持血压稳定［4］。

对于出血部位明确的失血性休克患者，早期手术止血可以提高存活率［4］，因此混合痔术后脱落期大出血一旦诊断，以尽快手术止血为快速且可靠的治疗方法，对保守疗法不可抱侥幸心理。

骶麻操作简便易行，成功率高，安全可靠，能达到完全无痛和括约肌充分松弛的麻醉效果［9，10］，用于急诊手术止血能快速完成麻醉，术中出血部位暴露清楚，患者疼痛感小。

清除肠腔内积血时不可过快过急，不必待积血完全清除再行缝扎。有3例患者在缝扎止血术中，迅速清除肠腔内数百毫升积血后出现血压骤降、休克症状加重（最低血压50/34mmHg），后通过加快静脉灌注速度及使用血管活性药物得以维持血压稳定。分析其原因可能为肠腔内大量积血迅速排出，腹压快速下降，造成回心血量减少［11］。建议术中使用纱布团块填堵上段肠腔下溢之积血，清除直肠下段及肛管内积血后迅速探查出血点，优先完成缝扎止血。待活动性出血得到控制后，保证血压稳定情况下进一步缓慢清除上段肠腔内积血。

如出血点组织脆弱，不易缝扎，可用可吸收线稍带周围正常组织，或在出血点粘膜上缘血管搏动处予“8” 字缝扎止血。缝扎时进针过浅或出血部位过深可能出现：缝扎后活动性出血并未停止，在黏膜下继续积聚，形成黏膜下血肿，一旦忽视，后果严重，因此检查无活动性出血后，需仔细检查有无粘膜下血肿，及时对症处理。

术后抗感染及局部用药预防缝扎点继发感染坏死，进食流质、半流质饮食并控制排便1～2天，术后首次排便前夜及当日清晨口服聚乙二醇预防大便过分干硬等措施能有效避免缝扎后再次出血。

［1］潘少骅，胡英娥，洪卫祥，等.痔术后出血之原因分析与对策［J］.结直肠肛门外科，2006，12（4）：244.

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［5］吴燕.限制性液体复苏在创伤失血性休克救治中的临床应用［J］.吉林医学，2014，35（12）：2702.

［6］焦丽强.彭阿钦.限制性液体复苏在多发伤合并失血性休克中的应用［J］.解放军医药杂志，2014，26（2）：54.

［7］赵永刚.限制性液体复苏在失血性休克中的应用价值研究［J］.中国医学创新，2013，10（36）：34.

［8］彭燕，彭雪刚，文刚，等.两种液体复苏方式在抢救多发创伤失血性休克中的临床研究［J］.四川医学，2011，32（8）：1263.

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［10］张扬，周三羽，张威，等.骶管麻醉在肛肠科手术中的运用［J］.中国肛肠病杂志，2008，28（55）：44.