经皮腔内治疗在高血压合并动脉粥样硬化性肾动脉狭窄老年患者中的应用效果及安全性

王凯，蒋国民，田丰，李绍钦，贾中芝，恽文伟

(南京医科大学附属常州第二人民医院，江苏常州 213003)

经皮腔内治疗在高血压合并动脉粥样硬化性肾动脉狭窄老年患者中的应用效果及安全性

王凯，蒋国民，田丰，李绍钦，贾中芝，恽文伟

(南京医科大学附属常州第二人民医院，江苏常州 213003)

摘要：目的观察高血压合并动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)老年患者经皮腔内治疗的效果及安全性。方法 45例老年高血压合并ARAS患者，采用经皮腔内治疗，术后随访12个月，观察治疗前后患者血压、降压药物种类、肾功能变化情况以及肾动脉支架通畅情况。结果 45例患者共51支肾动脉均成功完成经皮腔内治疗。术后5 d，患者收缩压为(157.78±12.36)mmHg、舒张压为(94.87±6.12)mmHg，血肌酐为(161.15±11.37)μmol/L，舒张压与术前比较，P<0.05；术后6个月时分别为(145.64±11.57)mmHg、(77.42±7.63)mmHg、(159.18±13.45)μmol/L，收缩压及舒张压与术前比较，P均<0.05；术后12个月时分别为(142.36±9.79)mmHg、(74.97±8.82)mmHg、(160.86±9.73)μmol/L，收缩压及舒张压与术前比较，P均<0.05。患者服用降压药物种类术前为(2.96±1.07)种，术后为(1.80±0.23)种，两者比较，P<0.05。所有患者均未出现严重并发症，4例患者因出现肾动脉支架再狭窄再次行经皮腔内肾动脉成形术。结论经皮腔内成形术治疗老年高血压合并ARAS效果好且安全。

关键词：高血压；动脉粥样硬化；肾动脉狭窄；经皮腔内肾动脉成形术；经皮肾动脉支架置入术

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)是肾动脉狭窄的首要病因，近年来ARAS的患病率有逐渐增加的趋势[1]。ARAS可导致继发性高血压，而高血压又会加速动脉粥样硬化，加重肾动脉狭窄，导致缺血性肾病[2,3]。经皮腔内治疗是目前治疗ARAS的首选方法，其较外科治疗创伤小、并发症少，且可获得理想的肾动脉血运重建结果。我们对45例高血压合并ARAS老年患者采用经皮腔内治疗，观察其有效性和安全性。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2008年2月～2013年2月，常州第二人民医院收治的高血压合并ARAS老年患者45例，所有患者ARAS诊断经彩色多普勒、CT或数字减影血管造影(DSA)证实。其中男32例、女13例，年龄65～80(69.9±7.8)岁，吸烟15例，高血压病程(15.8±9.2)年，合并糖尿病18例、高脂血症14例、缺血性脑病36例。入选标准[4]：肾动脉主干或主要分支直径狭窄≥70%；顽固性高血压，正规口服2～5种降压药治疗，血压仍>140/90 mmHg。排除标准：肾功能严重受损或病变侧肾脏萎缩；严重心功能不全(心脏射血分数<30%)；造影剂过敏。所有患者术前被告知手术过程、风险及预后，并签署手术知情同意书。

1.2治疗方法所有患者采用经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)联合经皮肾动脉支架置入术(PTRAS)治疗。采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入5F Pig导管至第一腰椎水平行双侧肾动脉造影，初步评估肾动脉狭窄情况；换入5F Cobra导管行选择性肾动脉造影，明确狭窄的程度、长度及狭窄段两端正常肾动脉管腔直径，将导丝穿越肾动脉狭窄段，沿导丝送入球囊定位于狭窄段，以稀释的对比剂加压充盈球囊预扩张狭窄段，沿导丝推送支架至狭窄段，精确定位后扩张球囊释放支架，造影复查支架通畅、贴壁情况。术后肝素化24 h，口服波利维75 mg/d(至少3个月)，口服阿司匹林100 mg/d(至少6个月)。

1.3观察方法术后门诊定期随访12个月，记录患者的临床症状、血压，根据血压变化调整降压药物的种类和剂量。行彩色多普勒检查了解有无肾动脉支架内血栓形成及有无再狭窄，同时监测患者肾功能血肌酐的变化情况。术后血压控制评价[5，6]：①治愈：在未服用降压药物情况下，收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg；②改善：服用同样或减量降压药物情况下，收缩压下降>10%，舒张压下降>15%，或者收缩压<140 mmHg和(或)舒张压<90 mmHg；③无效：血压无变化或达不到上述降压标准。

2结果

45例患者共51支肾动脉均成功进行经皮腔内治疗(图1)，手术成功率100%。所有患者服用降压药物种类由术前(2.96±1.07)种减少为(1.80±0.23)种，两者比较，P<0.05。术后5 d患者血压即得到改善，术后6个月血压进一步下降，其中治愈10例、改善28例、无效7例。患者治疗前后血压及肾功能变化见表1。所有患者均未出现严重并发症，术后随访12个月，有4例患者4支肾动脉出现支架再狭窄行PTRA，再狭窄率7.8%。

注：A为右侧肾动脉重度狭窄(白色↓)；B为右侧肾动脉狭窄段行球囊扩张；C为右侧肾动脉 PTRAS术后造影显示支架位置、贴壁良好，肾动脉血流通畅，狭窄消失(白色↓)。

注：与术前比较，*P<0.05。

3讨论

ARAS是肾性高血压和缺血性肾病的主要病因，早期干预可以明显改善患者预后。随着社会老龄化，ARAS的检出率大大增加，老年冠心病患者ARAS发生率为12.7%～27.9%，ARAS在脑血管病患者中的检出率为30%，在下肢动脉病变患者中的检出率为40%[7]。老年高血压患者多合并有吸烟、高脂血症、糖尿病等危险因素，这些因素均可导致动脉粥样硬化性狭窄的发生，同时狭窄的肾动脉通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统又反过来影响血压进一步升高，形成恶性循环。

ARAS治疗的主要目标是控制血压，稳定斑块，减少对脑、肾、冠状动脉外周动脉等靶器官的损害，增加肾脏血流灌注，逆转或延缓肾功能进展，降低心血管事件的发生[8]；次要目的是减少降压药物的用量。传统治疗ARAS的方法主要有药物治疗，经皮腔内治疗(包括PTRA及PTRAS)以及外科手术等，其中以经皮腔内治疗临床应用最为广泛[9,10]，其通过PTRA或PTRAS使肾动脉恢复通畅，从而改善患者的肾脏血流灌注，改善肾功能，纠正高血压[11]。各种原因引起的肾动脉狭窄≥70%，均可行PTRA和(或)PTRAS，包括动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、大动脉炎、腔内治疗后再狭窄等。PTRA适用于纤维肌性结构不良患者，其狭窄部位多在肾动脉中、远侧；而动脉粥样硬化及大动脉炎性狭窄多在肾动脉近端主干及开口部，行PTRAS较适合，其成功率及疗效高于PTRA。PTRAS选择的支架多为球囊扩张式支架[12，13]，球囊扩张式支架具有定位准确，与动脉壁接触紧密等优点，对患者肾动脉血运重建效果明显。一般选择等于或略大于靶动脉直径的支架，置放前先予球囊预扩张狭窄段，有利于顺利置放支架。

一般从技术成功率、血压控制、肾功能改善情况对经皮腔内治疗进行疗效评价。本组45例高血压合并ARAS老年患者经皮腔内治疗技术成功率为100%，并进行了为期12个月的随访，术后血压治愈率22.2%、改善率62.2%，服用的降压药种类亦较治疗前明显减少，与国外文献[14]报道相近。可见，经皮腔内治疗对血压的长期改善疗效肯定，有助于减少降压药物用量，维持理想血压。本研究患者治疗后血肌酐水平稍有下降，但差异无统计学意义，显示治疗对肾功能有一定的稳定和改善作用。

ARAS的经皮腔内治疗也存在一定风险，常见并发症有穿刺部位血肿、肾动脉夹层、穿孔或破裂、肾动脉急性血栓形成及远端血管栓塞等，远期并发症主要有支架移位、断裂、再狭窄等。本组有4例患者支架置入后出现支架再狭窄再次行PTRA，其中3例患者术后未遵医嘱进行规范抗血小板治疗，且血糖控制不佳。因此，支架置入术后需严格抗血小板治疗，严格控制血压、血糖，降低支架再狭窄风险。

综上可见，高血压合并ARAS老年患者行经皮腔内治疗创伤小，手术成功率高，安全性好，再狭窄率低，对血压及肾功能均控制良好，并可减少患者口服降压药物的用量，是高血压合并ARAS老年患者较理想的治疗方法。但本组病例数较少，尚需要积累更多的资料来评价中远期疗效。在治疗过程中需要注意：严格把握适应证，规范手术操作，降低异位栓塞等并发症风险；选用非离子型等渗对比剂并尽量减少用量，围手术期注意水化治疗，以减少对比剂对肾脏的损害。

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Safety and effectiveness of endovascular intervention therapy for atherosclerotic renal artery stenosis in old patients with hypertension

WANGKai,JIANGGuo-min,TIANFeng,LIShao-qin,JIAZhong-zhi,YUNWen-wei

(TheSecondHospitalofChangzhouAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou213003,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the safety and effectiveness of endovascular interventional treatment for atherosclerotic renal artery stenosis (ARAS) in old patients with hypertension. MethodsEndovascular interventional treatments were performed in 45 old patients with hypertension combined with ARAS (luminal narrowing≥70%). The therapeutic effects were analyzed by means of blood pressure, types of hypotensors, renal function changes before and after therapy in average 12-month follow-up after operation. ResultsThe percutaneous transluminal interventional treatment was successfully performed in 51 renal arteries of 45 patients. Five days after intervention, the systolic blood pressure decreased to (157.78±12.36) mmHg， diastolic blood pressure decreased to (94.87±6.12) mmHg， and serum creatine (Scr) was (161.15±11.37)μmol/L. There was significant difference in the diastolic blood pressure as compared with that before treatment (P<0.05). Six months after intervention, the systolic blood pressure decreased to (145.64±11.57) mmHg, the diastolic blood pressure decreased to (77.42±7.63) mmHg, and Scr was (159.18±13.45)μmol/L. There were significant differences in the systolic and diastolic blood pressure as compared with that before treatment (all P<0.05). During the follow-up period for 12 months, the systolic blood pressure decreased to (142.36±9.79) mmHg, the diastolic blood pressure decreased to (74.97±8.82) mmHg, and Scr was (160.86±9.73) μmol/L. There were significant differences in the systolic and diastolic blood pressure as compared with that before treatment (all P<0.05). The number of hypotensors reduced from (2.96±1.07) to (1.80±0.23) (P<0.05). All patients did not have serious complications, and 4 patients due to renal artery stent restenosis were performed with percutaneous transluminal renal angioplasty again. ConclusionThe medium-term results of endovascular interventional treatment for ARAS in old patients with hypertension are safe and satisfactory.

Key words:hypertension; atherosclerosis; renal arterial stenosis; percutaneous transluminal renal angioplasty; percutaneous transluminal renal artery angioplasty and stenting

(收稿日期：2014-12-08)

作者简介：第一王凯(1977-)，男，副主任医师，主要研究方向为血管介入治疗。E-mail:wangkai78997724@163.com

基金项目：南京医科大学科技发展基金项目(2012NJMU137)。

中图分类号：R544.14

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2015)07-0023-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.008