糖尿病合并POEMS综合征1例报告

糖尿病合并POEMS综合征1例报告

魏宁，于清，王萍，王斐

(青岛大学附属医院，山东青岛 266000)

患者男，61岁，因“口干、多饮3 a，双下肢麻木5个月余”于2014年2月25日入院。患者3 a前测空腹血糖为10.48 mmol/L，诊断为“糖尿病”，开始应用口服降糖药物(二甲双胍、格列美脲)，5个月前患者无明显诱因出现双下肢麻木，呈进行性加重，逐渐出现站立、行走不稳，伴关节酸痛，于当地医院营养神经治疗后无明显减轻转到我院就诊。既往高血压病史4 a。家族史无特殊。查体：T 36.3 ℃，P 68次/min，R 17次/min，BP 110/70 mmHg，BMI 20.2 kg/m2，体型消瘦，皮肤黝黑，以双侧乳晕处皮肤色素沉着为著，多毛。无眼睑水肿，口唇无发绀。甲状腺Ⅰ°肿大，质韧，无压痛。左侧乳房增生。心肺未见异常。腹软，无压痛、反跳痛。肝肋下可触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。四肢末梢皮温低，痛、温、触觉减退，双侧肌力Ⅳ级、肌张力正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱。生理反射存在，病理反射未引出。血清HbA1c为6.3%。血清FT3、FT4轻度降低，TSH正常。血清性激素水平大致正常。8 am时血清促肾上腺皮质激素(ACTH)水平为128.4 pg/mL，皮质醇：479.19 nmol/L；4 pm时分别为39.5 pg/mL、291 nmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)0.5 ng/mL、甲胎蛋白(AFP)2.01 ng/mL、糖类抗原72-4(CA72-4)1.60 ng/mL、糖类抗原19-9(CA19-9)1.54 U/mL、神经元特异性烯醇化酶(NSE)4.60 ng/mL，均正常。铁蛋白水平为228 ng/mL。ALT水平为75.0 U/L，AST水平为40.2 U/L。血免疫球蛋白κ轻链水平为409 mg/dL。尿免疫球蛋白κ轻链水平为2.13 mg/dL。尿本周氏蛋白阴性。肌电图显示神经源性损害。超声检查发现脾大，颈部淋巴结肿大。腰椎间盘CT图像显示腰椎间盘突出(L5/S1，后外侧型，向左)。骨扫描显示四肢关节退行性变。患者入院后给予降糖(伏格列波糖片、格列齐特片缓释片、阿卡波糖片)、保肝(阿托莫兰)、营养神经(甲钴铵、硫辛酸、恩经复)等对症治疗，患者下肢周围神经病变症状改善不理想，且出现双下肢轻度凹陷性水肿，并逐渐向上延伸至腰骶部。经本院多学科会诊，考虑POEMS综合征可能性大，进一步行骨髓穿刺(图1)示：增生骨髓象，粒、红两系可，巨核数可，血小板可见；骨髓活检(图2)示：浆细胞及浆样细胞比例增高，散在及灶状分布，胞浆略丰富，核偏位，偶见双核，骨髓中约有10%左右的单克隆增生性浆细胞。遂明确诊断为POEMS综合征。与患者及家属沟通使用激素治疗，患者欲向上级医院就诊，故转院。

讨论：糖尿病周围神经病变为糖尿病最常见并发症之一，高的发生率使内分泌科医师可能会忽视糖尿病患者的周围神经病变与其他疾病的神经病变的鉴别，造成POEMS的误诊、漏诊。国内一项回顾性分析研究[1]显示17例POEMS中有10例误诊为慢性多发性神经根神经炎(CI-DP)。

POEMS综合征是一种以多发性神经病变、脏器肿大、内分泌病变及M蛋白血症、皮肤改变为主要表现的浆细胞异常增殖的多系统损害性疾病[2]。其次可表现为水肿、浆膜腔积液、脑脊液蛋白增加、肺动脉高压、肾损害等。目前POEMS综合征仍沿用Dispenzier等[3]制定的诊断标准，主要标准：多发性神经病变；单克隆浆细胞增殖性异常。次要标准：硬化性骨病；Castleman病；脏器肿大(脾、肝或淋巴结肿大)；水肿(外周水肿、胸腔积液或腹水)；内分泌病变(肾上腺、甲状腺、性腺、甲状旁腺或胰腺等)；皮肤改变(色素沉着、多毛、血管瘤、多血症及白甲)；视乳头水肿。诊断需满足2条主要标准及至少1条次要标准。该患者表现为多发性神经病变，单克隆浆细胞增殖性异常，肝脾大、颈部淋巴结肿大，双下肢及腰骶部凹陷性水肿，甲状腺功能减退、糖尿病、乳房增生等内分泌疾病病变，皮肤色素沉着、多毛症等皮肤改变。满足2条主要标准及4条次要标准，可明确诊断为POEMS综合征。

POEMS的周围神经损害表现为亚急性或慢性对称性感觉运动性周围神经病[4]；临床特征主要为下肢远端肌无力、肌萎缩更重，多伴有疼痛。电生理呈脱髓鞘改变，检测神经出现较一致的传导速度减慢，导致远端潜伏期延长突出；同时发现POEMS虽有小血管病变但无炎性反应。POEMS周围神经损害的机制尚不完全清楚，可能主要与血管内皮生长因子(VEGF)水平介导的血管病变有关。Searlato等[5]认为血管内膜受累在POEMS周围神经损害发挥重要作用，同时发现血清VEGF水平越高的患者血管病变越严重，内皮细胞增生及管腔狭窄越明显。而糖尿病周围神经病变主要有以下特点：糖尿病病史较长，血糖控制差；为隐匿、渐进的过程；为双侧对称性、由肢体远端逐渐向近端发展，可表现为蚁走感，麻木或刺痛、烧灼样痛。电生理检查为下肢神经损害重于上肢，感觉神经损害重于运动神经，且均以轴索损害表现为主[6]。

POEMS治疗方案的选择应根据具体病情，主要针对抑制异常浆细胞克隆的治疗。孤立性病灶(硬化性骨病)患者可行局部放射治疗，其他患者则采用全身化疗。马法兰联合地塞米松治疗(MDex)的效果也较为显著，一项单中心研究[7]入选31例POEMS综合征患者，对其行12个疗程的MDex方案化疗，中位随诊21个月后有80.6%的患者获得血液学缓解，100%获得神经病变缓解。若患者身体状况良好，可在大剂量马法兰基础上进行自体造血干细胞移植。来那度胺作为第二代免疫调节剂，其良好的抗骨髓疗效及无神经毒性的特点使其适于治疗POEMS综合征。

参考文献：

[1] 黄跃进，杨鸿群，蔡学礼，等.POEMS综合征17例临床特征分析[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10(9)：6-9.

[2] Bardwick PA, Zvaifler NJ, Gill GN, et al. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein, and skin changes: thePOEMS syndrome. Report on two cases and a review of the literature[J]. Medicine (Baltimore), 1980,59(4):311-322.

[3] Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, et al. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome[J]. Blood, 2003,101(7):2496-2506.

[4] 钱敏，陈琳，关鸿志，等.POEMS综合征的临床和周围神经病理特点[J].协和医学杂志，2012，3(3)：293-297.

[5] Searlato M, Previtali SC, Carpo M, et al. Polyneuropathy in POEMS syndrome: role of angiogenie factors in the pathogenesis[J]. Brain, 2005,128(8):1911-1920．

[6] 刘明生，胡蓓蕾，崔丽英，等.糖尿病周围神经病700例临床与神经电生理分析[J].中华内科杂志，2005,44(3):173-176.

[7] Li J, Zhang W, Jiao L, et al. Combination of melphalan and dexamethasone for patients with newly diagnosed POEMS syndrome[J]. Blood, 2011,117(24)：6445-6449.

(收稿日期：2014-10-21)

通信作者：王斐

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.044