低分子肝素钙皮下注射安全用药护理体会

张凤坤

低分子肝素钙皮下注射安全用药护理体会

张凤坤

[摘要]目的探讨低分子肝素钙皮下注射的安全用药方法。方法回顾性分析56例采用低分子肝素钙皮下注射的住院患者的临床用药及护理过程。结果56例采用低分子肝素钙皮下注射的住院患者仅有5例出现注射部位少量皮下出血，其余51例患者均无不良反应出现。结论低分子肝素钙皮下注射安全用药护理可以减轻患者的痛苦，规避护理风险，保证用药护理安全，提高患者的满意度。

[关键词]低分子肝素钙；皮下注射；安全用药

[Abstract]ObjectiveTo discuss the safe drug use of low-molecular-weight heparin calcium subcutaneous injection.MethodsThe process in clinical medication and nursing for fifty-six inpatients with low-molecular-weight heparin calcium subcutaneous injection was analyzed retrospectively.ResultsThere were 5 cases with little subcutaneous bleeding at the injection site,no adverse effect was found in the other 51 cases.ConclusionSafety medication care of low-molecular-weight heparin calcium subcutaneous injection can reduce the pain of patients,avoid nursing risk,guarantee safe medication care,improve the satisfaction of patients.

收稿日期：2015-03-30

通信作者*

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201510031

Experience in safety drug use nursing for subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin calcium ZHANG Feng-kun (General Department 1,The Center Affiliated Hospital of Shenyang Medical College,Shenyang 110024,China)

Key words：Low-molecular-weight heparin calcium;Subcutaneous injection;Safe drug use

0引言

低分子肝素钙是一种新型的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖性抗血栓形成药，其药理作用与普通肝素钠基本相似，但较普通肝素的抗凝作用更好，可降低血管的通透性，减少出血几率，生物利用率高，半衰期长[1]，还能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物及纤溶酶原活化物，已广泛应用于临床[2]，主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。目前临床上用药方法按照低分子肝素钙注射液说明书采用前外侧或后外侧腹壁进行皮下注射，易引起皮下出血、淤血、皮下血肿、硬结甚至皮肤坏死等不良反应[3]。尤其是患者不同部位严重出血或血肿的发生，使得患者及家属对护士工作缺乏信任，甚至引起医疗纠纷[4]。笔者结合实际护理工作，对56例采用低分子肝素钙皮下注射的住院患者就皮下注射的部位、注射方法、用药护理、患者健康教育等方面进行研究，证实正确的注射部位和方法、正确的注射时间、按压时间和方法，用药前评估和用药后观察及良好的健康教育和护理管理可以减轻患者的不良反应。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年3月至2015年3月在我院普外一科采用低分子肝素钙注射液皮下注射治疗下肢深静脉血栓形成的患者56例，男35例，女21例；年龄35~81岁。4例患者合并脑血栓，2例患者合并糖尿病，其余50例患者无其他基础疾病。56例下肢深静脉血栓形成患者中，左下肢41例(73.2%)，右下肢14例(25%)，双下肢1例(1.8%)。临床表现为一侧肢体突然发生肿胀、疼痛、腹股沟区有疼痛及压痛，患侧肢体活动受限，均经彩色多普勒证实为下肢深静脉血栓形成。选入病例须符合如下条件：①下肢静脉血栓患者均采用非手术治疗，除常规治疗及护理外，均使用低分子肝素钙注射液皮下注射；②既往均无血液病及肝肾疾病史，近期未使用过抗凝药；③用药前检查血小板计数，出凝血时间均在正常范围；④腹部皮肤均无破损处、手术瘢痕、硬结及炎症且皮肤颜色正常；⑤非过敏体质。

1.2方法本组患者均在入院后当日开始给予低分子肝素钙注射液前外侧或后外侧腹壁皮下注射，根据医嘱选取同一厂家生产的规格为0.2 mL∶2050AXa IU或0.4 mL∶4100AXa IU的注射液，每12 h皮下注射1次。治疗时间7~10 d。

1.3结果本组患者仅有5例出现注射部位少量皮下出血，经对症处理后痊愈，其余51例患者无不良反应出现。56例下肢深静脉血栓形成患者均好转出院。

2用药护理

2.1注射部位选择严格按照低分子肝素钙注射液说明书安置患者于仰卧位，双下肢微屈，注射部位为前外侧或后外侧腹壁的皮下组织。腹部皮下脂肪多、毛细血管少、注射面积大、温度恒定、药物吸收快。注射时宜选择腹壁皮肤脐旁两侧距脐左、右10 cm，因皮下注射局部药物浓度高、对毛细血管有刺激作用，药物的抗凝性容易引起出血，所以注射时需要左右轮流交替注射，穿刺点之间相距2 cm，并避免在同一穿刺点重复注射，减少局部组织损伤，同时避开腹直肌、腰带处皮肤及皮肤破损处、手术瘢痕、硬结或痣的部位[5]。

2.2注射方法我院使用的低分子肝素钙为一次性预灌针剂。针头细，对组织损伤小。针腔内除了药液还有0.1 mL的空气，在注射前不需要排气而是将针头向下，把空气弹至药液上方，注射针应垂直注射、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮肤皱褶内而不是水平插入。垂直进针减少组织损伤[6]，而且拔针后不会引起皮肤表面出血。在整个过程中，应维持皮肤皱褶的存在。确保药液注入皮下而非皮内或肌肉，肌注可致局部血肿。注射后0.1 mL空气正好填充于针乳头和针头内，气体代替药液，不仅注射器中没有药液残留，使得药液充分利用，同时亦保证注射后针尖无药液沾染，避免针头损伤表皮毛细血管而引起的局部瘀斑[7]。使药液得到充分利用，注射完毕停留5 s再拔针。目的是避免进针和拔针时药液对局部组织的刺激，从而降低皮下组织中的药物浓度而减少皮下出血。严格按照医嘱每12 h皮下注射1次，以保证体内血药浓度持续稳定。

2.3注射时间采用缓慢注射方法，注射时间为30 s。若推注药液速度过快可致使局部药液浓度过高，因药物的刺激而产生疼痛并形成硬结，影响药物吸收[8]。国外研究结果显示，30 s间期注射法出血的发生率降低，平均瘀斑直径减小，注射时疼痛程度减轻[9]。依据：①缓慢注射方法局部可以产生较低的压力，引起的组织损伤更为轻微；②注药速度缓慢，皮下产生的张力较小，避免皮下张力过大而使药液由穿刺针眼处溢出，使得出血发生率低；③缓慢注射方法给予组织充分吸收药液的时间，局部压力较低对于神经末梢的压迫亦较小，注射时疼痛感觉降低。

2.4按压方法及时间拔针时将棉签迅速按压住外针眼并使棉签与进针方向平行，避免因为内外两个穿刺点不在同一位置发生皮下出血。指腹按压干棉签5 min，力度以皮肤下陷l cm为准[10]。对于凝血功能障碍或大剂量使用抗凝剂者可适当延长压迫时间[11]。按压时避免揉搓和压迫力度过大，长时间大强度的按压容易引起药液的外渗而引起皮下瘀斑。

2.5用药前评估责任护士向患者详细介绍低分子肝素钙的作用及有可能出现的不良反应，使患者配合治疗，同时做好相关凝血机制的实验室检查[12]。详细询问患者及家属有无药物过敏史、出血史及其他疾病，如消化道溃疡、血液病等。注意患者个体间差异，尤其肾功能不良的患者药物的半衰期长，容易导致出血。同时要注意药物的配伍，口服抗凝药、血浆增溶剂等与水杨酸类药合用时，由于药物的交互作用，抗凝作用增强，出血危险性增加，临床上更应严密观察患者的情况[7]。

2.6用药后观察责任护士在为患者皮下注射低分子肝素钙的过程中，应密切观察注射部位局部有无皮肤粘膜出血点及瘀斑，注射后观察注射部位有无硬结、瘀斑、坏死及疼痛等情况。注意观察患者有无药物过敏反应、全身各系统有无出血倾向及生命体征的变化。对于皮下注射低分子肝素钙的患者，护士必须做到班班床头交接，观察患者腹部注射部位及全身情况。发现异常随时报告医生并配合处理，及时准确地做好护理记录。

2.7患者的健康教育应用低分子肝素钙皮下注射时，护士除了需要严密观察病情并每班认真交接外，还应教会患者如何进行自我监测，监测项目包括大小便颜色、皮肤黏膜及牙龈有无出血倾向，告知患者腹部不要热敷以免增加出血危险性，用软毛刷刷牙，行走注意安全，尽量避免发生碰伤、磕伤或跌倒，如有异常，及时报告医生[13]。

3讨论

深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍而引起相应临床症状的一类疾病，是血管外科多发病、常见病，如未予及时治疗常影响患者的生活和工作能力，甚至危及患者肢体及生命安全。Virehow理论认为，静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成DVT形成的三大因素。临床上深静脉血栓形成的治疗方法多以非手术治疗为主，给予抗凝、溶栓治疗最为普遍。抗凝药物具有降低机体血凝功能作用，预防血栓形成，防止血栓繁衍，利于血栓形成的静脉再通。低分子肝素是从普通肝素中衍生出来的片断，为凝血酶抑制剂，具有快速和持续的抗血栓形成的作用，能改善血流动力学，且出血的危险性较低，是近年来临床抗凝的首选药物[4]。但是低分子肝素钙注射液说明书中明确指出其常见的不良反应为身体不同部位的出血及注射部位的小血肿。因此在临床使用过程中，注射部位出血有较高的发生率，导致患者焦虑、抑郁，甚至引起护患纠纷。而且容易使患者及家属失去对护士的信任，护患关系紧张，存在隐患。

本组患者皮下注射低分子肝素钙时注射部位选择腹壁皮肤脐旁两侧距脐左、右10 cm，左右轮流交替注射，穿刺点之间相距2 cm，并避免在同一穿刺点重复注射；采用缓慢注射方法，注射时间为30 s；注射完毕停留5 s再拔针；拔针时将棉签迅速按压住外，针眼并使棉签与进针方向平行，指腹按压干棉签5 min (皮肤下陷1 cm)；同时用药后密切观察注射部位局部有无皮肤粘膜出血点及瘀斑，注射部位有无硬结、瘀斑、坏死及疼痛等情况，患者有无药物过敏反应、全身各系统有无出血倾向及生命体征的变化；教会患者如何进行自我监测等健康教育。本组56例患者仅有5例出现注射部位少量皮下出血，经对症处理后痊愈，其余51例患者均无不良反应出现。

综上所述，随着现代护理理念的不断更新，人性化服务日益在优质护理服务中体现，而优质的护理技术操作则是护理工作良好发展的基础。在皮下注射低分子肝素钙的技术操作中，选择恰当的注射部位，采用规范的垂直进针方法，掌握正确的注射时间、按压时间和方法，做好用药前评估和用药后观察，并加强与患者的沟通交流，做好健康教育取得患者及家属的信任和支持，积极准确配合，可以达到最佳的治疗效果，减轻疼痛、减少皮下出血等不良反应的发生，以规避护理风险，提高患者对护理工作的满意度。

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·综述·

作者单位：中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004