胸腔镜、开放食管下段癌根治术手术效果观察

吴志诚,陈凯,张自翔

(赣南医学院第一附属医院，江西赣州341000)

胸腔镜、开放食管下段癌根治术手术效果观察

吴志诚,陈凯,张自翔

(赣南医学院第一附属医院，江西赣州341000)

目的 比较胸腔镜、开放食管下段癌根治术的手术效果。方法 64例食管下段癌患者，32例行胸腔镜下食管下段癌根治术(观察组)，32例行开放式三切口食管下段癌根治术(对照组)。比较两组手术效果、手术时间、术中出血量、住院天数、术后并发症发生情况。结果 所有患者均顺利完成手术，其中开放组患者术后有1例患者因严重的肺部感染合并胃瘫死亡，开放组中术后出现2例吻合口瘘，予敞开引流换药后3周内均痊愈出院，3例肺部感染，其中死亡1例(该例患者同时合并胃瘫)，2例出现非计划内手术，术后2次开胸止血。胸腔镜组出现1例乳糜胸，予静脉营养支持，持续引流后2周后痊愈出院，1例出现功能性胃瘫，后转消化内科继续治疗，1例出现肺部感。观察组手术时间、术中出血量和术后住院时间均少于对照组(P均<0.05)。观察组术后并发症发生率明显低于对照组，P<0.05。结论 胸腔镜食管下段癌根治术疗效及安全性优于开放食管下段癌根治术。

食管癌;胸腔镜食管下段癌根治术；开放食管下段癌根治术

手术切除病灶食管再行胃代食管是治疗食管癌的有效手段，但开放式手术对胸腔、腹腔脏器均有较大损伤，手术时间长、创伤大、费用高、并发症多。胸腔镜食管癌根治术是近年来兴起的食管癌治疗方法。2012年7月～2013年7月，我们分别行胸腔镜、开放食管下段癌根治术32例，现比较其手术效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 64例食管下段癌患者，其中男56例、女8例，年龄45～75岁。术前均行电子胃镜检查，取病灶组织行病理检查确诊为食管下段癌。病理分期Ⅰ期20例、Ⅱ期44例；病理分型鳞癌42例，腺癌22例。肿瘤直径1.1～2.3 cm。术前均未行放化疗。排除标准：①有心肺基础疾病患者及精神病患者(糖尿病、高血压病不在此范围内)；②合并其他肿瘤及转移癌患者。合并疾病中不包括心脏病及慢阻肺的患者，仅合并包括糖尿病或高血压病的患者；随机分为观察组34例和对照组30例。

1.2 手术方法 患者术前留置胃管及十二指肠营养管，麻醉方式均为双腔气管插管、全身麻醉。对照组行开放式三切口食管癌根治术：患者取平卧位，常规消毒铺巾，取上腹部正中切口，开腹，暴露小网膜，往下顺胃小弯游离胃左血管，利用超声刀、电刀或逐层缝扎的方法直到幽门处，保留胃右血管及血管弓，往上分离贲门至食管裂孔处，腹部操作结束，充分止血后关腹；患者再取左侧卧位，再次胸部加颈部消毒、铺巾，于第六肋间腋前线改良切口进胸，撑开器撑开肋骨，此时改单肺通气，游离下肺韧带，暴露食管床，顺性分离食管至颈部，常规结扎胸导管，切开膈肌，将游离好的胃提拉进胸腔，离断贲门，安置好胃管及十二指肠营养管，食管残端双七号线结扎，用直线切割闭合器从His角处与胃大弯平行制作管状胃，再做颈部胸锁乳突肌前缘切口，游离并移出颈段食管，将管胃顺食管床送达颈部，在颈部行食管胃吻合，所有的消化道切口均行浆肌层包埋，关闭膈肌，固定颈部食管，手术区冲洗止血，关闭切口，常规放置胸腔闭式引流管及颈部引流管。观察组行胸腔镜下三切口食管癌根治术：首选患者左侧卧位，胸腔镜下分离胸段食管上至胸顶部，下至食管裂孔疝，同样常规结扎胸导管，一并清扫2野淋巴结，然后患者取平卧位，上腹正中小切口，游离出管胃，断端用双七丝线连接，最后颈部斜切口，用手指分离出颈部食管，顺性掏出管胃，在颈部行颈部吻合，与开放式三切口手术一样常规放置胸腔闭式引流管及颈部引流管。与开放手术不同的是，首选侧卧用胸腔镜分离食管，再平卧游离胃行颈部吻合，以避免食管肿瘤外侵。两组患者均顺利完成手术，围手术期处理原则一样，术后常规入科室ICU，麻醉清醒后转病房，均放置胃管及十二指肠营养管，早期开始给予胃肠营养支持。

2 结果

所有患者均顺利完成手术。对照组患者术后有1例患者因严重的肺部感染合并胃瘫死亡；术后出现2例吻合口瘘，予敞开引流换药后3周内均痊愈出院，3例肺部感染，其中死亡1例(该例患者同时合并胃瘫)，2例术后2次开胸止血。观察组出现乳糜胸1例，予静脉营养支持，持续引流2周后痊愈出院，出现功能性胃瘫1例，后转消化内科继续治疗，出现肺部感1例。观察组、对照组手术时间分别为(294±68)、(234±39)min，术中出血量分别为(181±46)、(128±26)mL,术后住院时间分别为(17.7±4.8 )、(13.5±3.4)d，观察组手术时间、术中出血量和术后住院时间均少于对照组(P均<0.05)。观察组术后并发肺部感染1例、二次开胸止血1例、胃瘫1例、乳糜胸1例，并发症发生率14.3%，对照组并发肺部感染3例、吻合口瘘2例、二次开胸止血2例、胃瘫1例，并发症发生率28.0%。两组并发症发生率比较P<0.05。

3 讨论

在普胸外科的手术中部分食管切除术是治疗食管癌的基本手术方式，但是因为病变位置、外侵范围的差异，食管癌根治手术方式多种多样，颈段食管癌主要采用颈部及上腹正中切口进行颈部食管癌切除，不开胸行食管拔脱，将游离的胃提至颈部吻合；上段食管癌适用于经颈、胸骨劈开及腹部食管胃吻合术；部分上、中段食管癌也可以采用右胸，腹部及颈部径路进行食管癌切除、胃食管重建术，又称三切口手术，手术创伤大，手术时间长，同时因为该部位解剖关系复杂，与心脏、肺、大血管紧密相连，手术难度也较大，对周围组织的损伤较大，术后出现呼吸系统、循环系统、消化系统的并发症的概率也相对较高，严重影响了患者的远期生存质量[1]。

随着微创腔镜技术的开展，针对同时开胸、开腹再颈部吻合的三切口食管癌根治术，腔镜手术所带来的安全性越来越多的被人们了解，但是从我们的研究中可以发现，因为胃代食管重建消化道的原则没有改变，因此消化道并发症仍是影响术后患者生存质量的首要因素，我们的手术的患者出现吻合口瘘、管状胃带来的胃瘫以及术中对肺保护的欠佳，造成的肺部感染仍持续存在，Berger等[2]在对腔镜下食管癌根治术研究发现，应用微创后患者的住院时间明显短于普通开放式手术，术后并发症的概率也低于开放式手术，但是微创手术的手术费用较开放手术高，这与我国学者游宾等[3]报道相符。在术后患者生存质量方面，根据体质功能评分标准，开放式三切口手术患者得分远低于腔镜组患者，特别是微创组在术后半年后患者的生存质量评分可以达到75分以上，而开放组仅停留在50分左右[4]，由此可见，微创食管癌根治术在改善患者生存质量上的优势显而易见。

在术后并发症的问题上，因为重建消化道所带来的并发症仍是重中之重，管胃一方面达到了手术中对替代食道的要求，另一方面手术改变了胃本身的生理功能，失去了贲门括约肌抗反流的作用，术后出现反流性食管炎，侵犯吻合口可以造成吻合口的愈合不良，疤痕愈合，甚至吻合口瘘，这对术后生活质量影响巨大；同时因为迷走神经的离断，减少了胃本身的蠕动以及胃酸的分泌，容易造成患者进食后出现的倾倒综合征，甚至出现胃瘫和幽门梗阻，长期禁食以及静脉高营养又对患者经济提出了巨大的挑战[5]。另外，腔镜组患者出现胸部并发症的概率远低于开放组[6]。本研究中开放式三切口手术后出现7例并发症，而腔镜组出现4例，开放组中绝大多数都是因为术中对肺组织保护欠佳，造成的肺部感染，以及手术时间长，手术创面大，损伤大，术后二次开胸止血的概率也随之增高。

综上所述，本研究证实胸腔镜辅助下的食管癌三切口手术的可行性以及安全性均优于开放式手术，对于改善患者术后生存质量起了重要的保障作用，但是微创胸部外科手术同样存在风险，对技术者要求更高。

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张自翔

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.031

R655.4

B

1002-266X(2015)06-0078-02

2014-10-18)