颏下岛状皮瓣联合口腔修复膜重建腭洞穿型缺损患者术后语音功能评价

刘汉前，俞辉明，刘家武，房进，毛弛(南京医科大学附属淮安市第一人民医院，江苏淮安3300;北京大学口腔医学院)

颏下岛状皮瓣联合口腔修复膜重建腭洞穿型缺损患者术后语音功能评价

刘汉前1，俞辉明1，刘家武1，房进1，毛弛2
(1南京医科大学附属淮安市第一人民医院，江苏淮安223300;2北京大学口腔医学院)

摘要:目的评价颏下岛状皮瓣联合口腔修复膜重建腭洞穿型缺损患者术后语音功能恢复情况。方法13例应用颏下岛状皮瓣联合口腔修复膜重建腭洞穿型缺损患者，选用汉语语音清晰度测试字表，采用主观判听法检测患者的语音清晰度;应用纤维鼻咽镜检查重建的腭缺损鼻侧面的愈合及腭咽闭合情况，并对过高鼻音及鼻漏气情况进行评判。结果术后随访8～30个月、中位20个月。13例患者语音清晰度为86.5%±2.43%，其中1例重度语音障碍(语音清晰度为34.5%)，其余患者语音清晰度正常。3位语音清晰度判听者判听的一致性较好(Cronbach's α系数为0.786)。13例患者中，10例无过高鼻音、3例存在轻度过高鼻音; 1例患者存在明显鼻漏气; 10例达到完全腭咽闭合、2例为边缘型腭咽闭合、1例存在腭咽闭合不全。3位医师对纤维鼻咽镜检查结果评判的一致性很好(Cronbach's α系数为0.801)。结论颏下岛状皮瓣联合口腔修复膜重建腭洞穿型缺损可获得较为满意的语音功能恢复。

关键词:语音质量;腭缺损;重建外科手术;腭缺损修复术;颏下岛状皮瓣;生物膜

传统的赝复体修复治疗腭洞穿型缺损可在一定程度上封闭患者口鼻腔漏，改善发音功能。但由于赝复体边缘不可能达到完全密合，这对发音功能恢复仍有一定影响，且赝复体摘戴不便、固位差、不便保持腔卫生［1］。颏下岛状皮瓣(SIPF)［2］在口腔颌面外科应用较多，也有将其用于腭缺损重建的报道［1，3，4］。应用皮瓣重建腭洞穿型缺损时，为保证皮瓣修复成功及手术后功能恢复，应重视缺损鼻腔侧的修复。目前，多采用双瓣瓦合［5］或同一皮瓣折叠［4，6，7］的方法完成鼻腔侧修复，但存在手术操作复杂、创伤大等不足。本研究应用SIPF联合口腔修复膜重建13例腭洞穿型缺损，通过语音清晰度测定及纤维鼻咽镜检查对其语音功能恢复情况进行评价，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2010年8月～2014年2月因肿瘤切除造成的腭洞穿型缺损的13例患者，采用SIPF联合口腔修复膜进行重建。SIPF的设计、制备及重建方法按Martin等［2］报道的方法施行;口腔修复膜(烟台正海生物科技有限公司，B型，规格: 4 cm× 6 cm)按说明书应用。13例患者中男9例、女4例，年龄43～74岁、中位年龄60.8岁。患者肿瘤部位为上颌牙龈3例，硬腭部5例，软腭部5例。病理为高分化鳞状细胞癌12例，腺样囊性癌1例。据UICC2002口腔癌分期标准，患者肿瘤临床分期Ⅱ期2例、Ⅲ期4例、Ⅳ期6例，1例腺样囊性癌未分期。手术切除范围为上颌骨部分或次全切除+部分或全软腭。

1.2语音清晰度检查所有患者均于术后6个月左右择机测试，测试前未接受语音训练，录音时无感冒、咽喉炎、鼻咽等影响语音功能的疾病。选用汉语语音清晰度测试字表［8］对患者进行测试，该表含100个汉字，包括所有汉语常用音节及次常用音节。测试器材包括VS-99语音工作站(北京阳宸电子技术公司)，高保真麦克风，方正电脑。在录音室内对患者进行录音，先让患者熟悉测试字表，患者发音时端坐，处于自然放松状态，口唇距麦克风约5 cm，按提示逐字朗读。在录音室中由3名未经专门训练的人员对所采录音进行回放审听，各自按其所听清的语音逐字记录，将所得结果与测试字表进行核对，计算语音清晰度，3人所得结果的平均值即为患者的语音清晰度。语音清晰度=念对字总数/字表字总数×100%。

1.3过高鼻音、鼻漏气及腭咽闭合情况检查采用Olympus OTV-S7纤维鼻咽镜，由同一名耳鼻咽喉科医生进行检查，并同步录音录像，采用中国科学院声学研究所执行的检查指导语，即“他去无锡市，我到黑龙江，弟弟去学校，您到南京城”。由3名具有丰富语音治疗经验的医师检查重建的腭缺损鼻侧面的愈合及腭咽闭合情况，并对过高鼻音及鼻漏气情况进行评判，至少2名评判者一致为最后评判。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件。用Cronbach's α分别对3位语音清晰度判听者判听的一致性及3位医师对纤维鼻咽镜检查结果评判的一致性进行检验。

2　结果

术后随访8～30个月、中位20个月。13例患者语音清晰度为86.5%±2.43%，其中1例重度语音障碍(语音清晰度为34.5%)，其余患者语音清晰度正常，语音清晰度最高为98.8%。3位语音清晰度判听者判听的一致性较好(Cronbach's α系数为0.786)。13例患者中，10例无过高鼻音、3例存在轻度过高鼻音; 1例患者存在明显鼻漏气; 10例达到完全腭咽闭合、2例为边缘型腭咽闭合、1例存在腭咽闭合不全。3位医师对纤维鼻咽镜检查结果评判的一致性很好(Cronbach's α系数为0.801)。

3　讨论

腭的完整性是维持正常语音及吞咽等口腔功能的基础。腭部发生洞穿型缺损时，口鼻腔相通，破坏了原有的共鸣腔结构，产生语音不清、吞咽困难、鼻腔返流及误吸等并发症，严重影响患者的生活质量。传统的观点认为，上颌缺损用皮瓣修复会影响对术后肿瘤复发的监测。但Elsherbiny等［9］认为，在一些高级诊断技术(如CT、MRI、PET-CT)出现后，遗留上颌缺损成开放状态作为早期监测肿瘤复发的论点是值得争议的。Bernhart等［10］指出，目前资料中尚未发现在头颈肿瘤手术后进行皮瓣重建会明显延迟对肿瘤复发的侦查。

腭部发生洞穿型缺损时，口腔面及鼻腔面均有缺损。进行缺损重建的目的有恢复因手术切除造成的鼻咽部结构中断的连续性，以便残存的肌肉组织能够提供腭咽闭合功能;对缺损的组织表面进行衬盖，避免疤痕增生而阻挡这些肌肉的运动，鼻腔面没有皮肤或黏膜覆盖会发生明显的疤痕收缩而导致严重的腭咽闭合不全［7］。有学者［5］采用咽后壁瓣作为腭缺损鼻腔面修复，并与其他修复腭缺损口腔面的邻位皮瓣进行瓦合的方法重建腭洞穿型缺损，但存在咽后壁瓣供瓣面积有限、咽腔结构改变、两瓣间不易贴合导致修复失败、缝合固定困难及黏膜瓣明显收缩等缺点。也有学者［4，6，7，11］采用同一皮瓣折叠的方法进行腭缺损洞穿型缺损的重建，但技术操作较为复杂，存在明显的供区并发症，皮瓣折叠后常显臃肿，而且过大的皮瓣容积会阻挡鼻咽通气道，导致患者术后语音及吞咽功能恢复不到最佳状态。

本研究采用SIPF的皮岛重建腭缺损的口腔面，用口腔修复膜重建腭缺损的鼻腔面。SIPF具有临近口腔缺损区、制备简单、供瓣面积较大、血管蒂长、厚薄适宜及供区无明显并发症等优点，目前在口腔颌面部软组织缺损方面得到较多应用［1～4］。口腔修复膜为一种异种脱细胞真皮基质，具有三维空间结构及选择性通透和形态形成功能，可调节、引导宿主细胞长入，促进血管化和上皮形成;并具有极佳的组织相容性，可快速完成组织修复，有效减轻疤痕增生［12］。本研究评价了SIPF联合口腔修复膜重建腭洞穿型缺损患者手术后语音功能恢复效果。Umino等［13］认为，语音清晰度是评价语音功能的标准指标，并对54例上颌缺损赝复体修复的患者进行语音清晰度测定，患者平均语音清晰度达84.9%。本组13例患者术后语音清晰度按王国民等［8］的分级发现，12例患者达正常(清晰度≥97.0%)，1例患者发生重度语音功能障碍，总体语音功能恢复满意。但由于本组病例样本较少，1例重度语音功能障碍患者影响了语音清晰度的平均值。Rogers等［14］研究发现，有软腭缺损患者的语音功能恢复要显著差于缺损只局限于硬腭内的患者。Chung等［15］对54例因晚期扁桃体癌扩大切除导致软腭缺损行软腭重建患者的口腔功能进行前瞻性研究发现，软腭缺损超过1/2是语音清晰度降低及腭咽闭合不全显著相关因素;而且，若软腭缺损超过3/4，重建的软腭往往缺乏移动性，导致软腭缺乏足够的上抬而不能达到完全的腭咽闭合。本组病例腭缺损范围大多涉及软腭，对语音清晰度的恢复存在不利影响。本组1例重度语音功能障碍患者即为全软腭缺损患者。

本组病例经纤维鼻咽镜检查发现，重建腭缺损的鼻腔面均光滑平整，疤痕增生不明显，有10例患者达到完全腭咽闭合，结果与语音清晰度检查一致。Barata等［16］发现一些表现为边缘性腭咽间隙的患者并没有影响其发音。对纤维鼻咽镜检查结果判听发现，有3例患者存在轻度过高鼻音，但对语音清晰度并无明显影响; 1例患者存在鼻漏气，其语音清晰度较差。可见，纤维鼻咽镜评判的结果与语音清晰度判听的结果是一致的。

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(收稿日期:2015-03-06)

通信作者:俞辉明

基金项目:淮安市科技支撑计划项目(HAS2013015)。

文章编号:1002-266X(2015)19-0064-03

文献标志码:B

中图分类号:R782.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.023