肾移植术后不同时间发病的肺部混合感染患者临床资料分析

郭进明，于立新(南方医科大学南方医院，广州510515)

肾移植术后不同时间发病的肺部混合感染患者临床资料分析

郭进明，于立新
(南方医科大学南方医院，广州510515)

摘要:目的探讨肾移植术后不同时间发病的肺部混合感染(MPI)患者的临床特点及其预后。方法50例肾移植术后MPI患者，以肾移植术后MPI发病时间分为早期组(发病时间＜3个月) 7例、中期组(3～12个月) 33例、远期组(＞12个月) 10例。观察3组MPI患者的一般资料、病原体诊断及治疗效果。结果早期组、中期组、晚期组体质量指数分别为(21.2±1.7)、(21.5±2.4)、(23.5±2.1) kg/m2，住院时间分别为(32.3±31.7)、(22.5 ±18.7)、(36.1±11.4) d，发生重症肺部感染分别为9、30、3例，3组比较，P均＜0.05。早期组中细菌感染7例、真菌感染3例、无病毒感染，中期组中细菌感染33例、真菌感染22例、病毒感染23例，远期组中细菌感染10例、真菌感染7例、病毒感染7例，3组病毒感染比较，P＜0.01。早期组3例发展为重症肺炎，无死亡病例;中期组30例发展为重症肺炎，死亡2例;远期组9例发展为重症肺炎，死亡1例。结论早期肾移植术后MPI患者相对中、远期MPI患者较少发展至重症肺部感染;远期MPI患者体质量指数较早、中期患者高;早、远期MPI患者住院时间较中期患者长。

关键词:肾移植;术后并发症;肺部感染

肾移植为治疗慢性肾功能衰竭的一种重要治疗方法，而肺部感染是肾移植术后最主要的感染并发症，亦是造成肾移植受者死亡的主要原因。近年来，随着新型强效免疫抑制剂临床使用的增加、感染预防性治疗的日益推广，以及诊断技术的不断完善，传统的肾移植术后的肺部感染特征和形式发生相应变化。肺部混合感染(MPI)为严重影响肾移植受者及其移植肾存活的重要原因之一，发生率不断升高。不同阶段MPI临床表现、病原学特征不尽相同，且其病情复杂、进展迅速，严重者可发展为重症肺部感染。本研究回顾性分析了50例肾移植术后不同时间发病的MPI患者的临床资料。现报告如下。

1　资料分析

2007年1月～2014年1月在南方医科大学南方医院完成并且坚持随访的肾移植受者605例，其中发生MPI 50例，发病时间＜3个月(早期组) 7例，3～12个月(中期组) 33例，＞12个月(远期组) 10例。3组患者肺部感染诊断符合下列标准:新近出现咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状;发热;肺部湿啰音和(或)实变体征;白细胞总数＜4×109/L或＞4 ×109/L，伴或不伴核左移;胸部X线片示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。前4项中的任意一项加第5项并排除了其他非感染性肺间质性疾病，则肺部感染的诊断成立。MPI影像学表现:胸部X线片表现多变化迅速，少数早期可无特异性表现，呈滞后性，多提示双侧或单侧肺纹理增多、增粗、紊乱等间质性炎症表现，少数随着病情的进展，逐渐发展为弥漫性斑片状、絮状或条索状密度增高影。胸部CT平扫较胸部X线片明显清晰，可见双肺纹理增多、增粗、紊乱模糊，呈弥漫性斑片状、网格状、薄雾状及磨玻璃样改变，双肺可见单发或多发大小不等的结节影，伴有空洞影及晕征。重症肺部感染胸部CT可逐渐发展为全肺白色阴影。

3组受体与供体血型配型符合输血原则，群体反应性抗体(PRA)均阴性(＜10%)，淋巴细胞毒交叉配型试验均阴性(＜10%)，术前HLA配型，2个位点13例、3个位点34例、4个位点3例;热缺血时间3.0～8.3 min、平均4.8 min;冷缺血时间7.0～16.5 h、平均11.5 h。3组供肾及配型比较差异无显著性。早期组中男5例、女2例，年龄(46.4±10.9)岁，体质量指数(21.2±1.7) kg/m2，原发病为慢性肾小球肾炎2例、IgA肾病2例、高血压肾病1例、原移植肾功能不全1例、不明原因1例，血清肌酐(173.0±123.7)μmol/L，住院时间(32.3±31.7) d，免疫诱导使用抗人T-淋巴细胞兔免疫球蛋白(ATG)者6例、舒莱1例，免疫排斥3例，发生重症肺部感染9例。中期组中男26例、女7例，年龄(42.9±8.7)岁，体质量指数(21.5±2.4) kg/m2，原发病为慢性肾小球肾炎7例、高血压肾病5例、原移植肾功能不全3例、IgA肾病2例、狼疮性肾炎2例、糖尿病肾病1例、梗阻性肾病1例、成人型多囊肾1例、不明原因11例，血清肌酐(161.8±162.2)μmol/L，住院时间(22.5±18.7) d，免疫诱导使用ATG者22例、舒莱11例，免疫排斥21例，发生重症肺部感染30例。晚期组中男9例、女1例，年龄(50.8±13.5)岁，体质量指数(23.5±2.1) kg/m2，原发病为慢性肾小球肾炎3例、高血压肾病2例、原移植肾功能不全2例、糖尿病肾病1例、不明原因2例，血清肌酐(166.4±156.8)μmol/L，住院时间(36.1±11.4) d，免疫诱导使用ATG者6例、舒莱4例，免疫排斥7例，发生重症肺部感染3例。3组体质量指数、住院时间、发生重症肺部感染比较，P均＜0.05。

50例MPI患者中，混合多重细菌感染11例、细菌+真菌感染16例、细菌+病毒感染7例、细菌+真菌+病毒感染16例。50例MPI患者共培养出细菌61株，以革兰阴性菌为主(60.66%)。早期组中细菌感染7例、真菌感染3例、无病毒感染，中期组中细菌感染33例、真菌感染22例、病毒感染23例，远期组中细菌感染10例、真菌感染7例，病毒感染7例。3组病毒感染比较，P＜0.01。详见表1。

50例MPI患者中，42例进展为重症肺炎，3例出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，47例患者治愈出院、3例患者最终进展为多器官功能障碍综合征(MODS)后死亡。其中早期组3例发展为重症肺炎，无死亡病例;中期组30例发展为重症肺炎，死亡2例;远期组9例发展为重症肺炎，死亡1例。3组病死率比较无统计学差异。

2　讨论

尿毒症患者经过长期的慢性疾病消耗，血液透析或腹膜透析过程，身体极度虚弱，大部分存在严重贫血、低蛋白血症，甚至重要脏器功能改变，导致免疫功能状态低下;肾移植手术前后为避免发生排斥反应，使用ATG、CD25单克隆抗体(舒莱) 20 mg免疫诱导、大剂量的激素冲击以及免疫抑制剂，抑制了淋巴细胞增殖和T细胞的活化，阻断了IL-2与其受体的结合，进一步降低了患者对病原体感染的免疫力［1，2］;导尿管、人工气管插管、颈静脉或股静脉等大静脉置管以及各种导管留置为各种病原体提供了侵袭途径，是造成院内感染的重要因素。上述肾移植术后患者的特殊性导致肾移植术后肺部感染不易控制［3］。

肾移植术后80～130 d是免疫抑制最严重的时期，也是发生肺部感染最主要的时期。研究［4，5］报道，预防性抗巨细胞病毒(CMV)和抗真菌治疗可有效减少CMV机会菌和真菌感染。本研究发现，常规给予肾移植受者百炎净、更昔洛韦等预防感染后，肾移植术后MPI发生率为8.3% (50/605)，发病时间以中期组(3～12个月)多见，与国外研究［6］报道的多个移植中心统计数据一致，较国内裴昌松等［7］报道的发病率明显减少。国外关于肾移植术后肺部混合感染的单独报道较少，肾移植术后1 a内，肺部感染发生率为9%～16%，38%～60%重症肺部感染属于MPI［8，9］。本研究发现，由于肾移植受者术后需长期口服免疫抑制剂，即使术后恢复良好出院，也需定期随诊，早期随访复查间隔时间短，因此能较早发现肺部感染症状。本研究早期组较中、远期组较少发展至重症肺部感染;而随着肾移植术后患者一般情况恢复好转，远期组MPI患者体质量指数较早、中期患者高;另外，可能是由于中期组MPI患者移植肾功能稳定，肾移植术后并发症相对早期、远期组少，因而住院时间短。

研究［10，11］报道，肾移植术后感染有一定规律:①移植后第1个月内易发生移植前潜伏感染(主要与外科手术的操作及未经处理的供者潜伏感染有关)，或发生医院内传播的细菌及真菌感染，而机会感染则比较少见;②由于免疫抑制剂的应用，移植术后第2～6个月内发生的感染主要为机会性感染，主要为各种病毒及肺孢子虫感染;③移植后超过6个月，大多数感染与一般人群相似，发生的感染以呼吸道最常见，其他的感染有社区获得性肺炎、尿路感染等。本研究的50例MPI患者不同阶段MPI患者检测出的病原体不尽相同，不同病原体发病率基本符合国内报道。本研究还发现，中、远期的肾移植术后MPI患者更易合并病毒感染，早、中期患者中肺结核的发病率有所上升。

因为肾移植受者本身的特殊性，加上MPI患者多为隐性起病，临床症状、影像学表现不典型，病原体诊断缓慢且困难，早期不易确诊进而影响进一步治疗，肾移植术后MPI患者病情进展迅速，易进一步发展为ARDS造成死亡，文献等［11，12］报道其病死率为44.5%～66.6%。要降低MPI发病及病死率，需要完善以下几个方面:①肾移植术前合并原肺部感染的控制治疗，患者优质蛋白饮食，围手术期间注意各管道(透析插管、深静脉置管等)的清洁管理。②良好的供肾质量、供受体组织配型，降低急性排斥反应发生率。③术后3个月内预防应用抗卡氏肺孢子菌以及病毒感染的药物。④肾移植术后坚持定期复查，根据不同阶段的好发病原体，以及患者临床症状、尽早完善胸部CT检查。早期先采用经验治疗，无病原学结果前，选用覆盖G－菌的三代头孢菌素静滴以及复方磺胺甲恶唑片口服治疗，重症肺炎时采用抗细菌、真菌、病毒、原虫的“全封闭”四联疗法，并依据病原体培养和药敏结果及时更换、撤除抗感染药物。⑤使用辅助呼吸，早期采用鼻导管吸氧，保持血氧饱和度＞90%，一旦出现呼吸困难，及时气管插管建立人工气道，行有创机械通气以及呼吸机辅助治疗。⑥密切复查免疫抑制剂血药浓度，结合患者病情调整甚至停用免疫抑制剂的用量，使用小剂量激素如甲强龙80 mg/d静滴，控制体温，以减少肺部渗出的同时预防急性排斥反应。⑦持续监测出入量，伴有移植肾功能不全时甚至需要恢复血液透析，急性排斥反应不能纠正时需行移植肾切除。⑧加强综合支持治疗，联用丙种球蛋白、白蛋白、营养支持，注意纠正电解质紊乱，预防消化道出血、急性心功能不全等并发症。⑨对不同类型的肺部混合感染给予不同治疗，患者临床、影像学表现好转，病原学检测转阴方能停止抗感染用药。如部分MPI患者中并发肺部真菌感染的需口服伏立康唑0.2 g/12 h维持治疗3个月直至复查胸部CT以及病原学转阴。

参考文献:

［1］Shorr AF，Abbott KC，Agadoa LY.Acute respiratory distress syndrome after kidney transplantation: epidemiology，risk factors，and outcomes［J］.Crit Care Med，2003，31(5) : 1325-1330.

［2］Tanphaichitr NT，Brennan DC.Infectious complications in renal transplant recipients［J］.Adv Ren Replace Ther，2000，7(2) : 131-146.

［3］张彦选，于立新，付绍杰，等.肾移植术后应用新型免疫抑制剂受者肺部感染的临床研究［J］.南方医科大学学报，2008，28 (6) : 1037-1040.

［4］Griffiths PD.The 2001 Garrod lecture.The treatment of cytomegalovirus infection［J］.J Antimicrob Chemother，2002，49(2) : 243-253.

［5］Rex JH，Walsh TJ，Sobel JD，et al.Practice guidelines for the treatment of candidiasis.Infectious Diseases Society of America ［J］.Clin Infect Dis，2000，30(4) : 662-678.

［6］Shorr AF，Susla GM，O'Grady NP.Pulmonary infiltrates in the non-HIV-infected immunocompromised patient: etiologies，diagnostic strategies，andoutcomes［J］.Chest，2004，125 (1) : 260-271.

［7］裴昌松，朱有华，闵志廉，等.55例肾移植术后肺部混合感染患者的诊治分析［J］.医学理论与实践，2004，17(7) : 756-758.

［8］Jiang T，Xue F，Zheng X，et al.Clinical data and CT findings of pulmonary infection caused by different pathogens after kidney transplantation［J］.Eur J Radiol，2012，81(6) : 1347-1352.

［9］Parasuraman R，Yee J，Karthikeyan V，et al.Infectious complications in renal transplant recipients［J］.Adv Chronic Kidney Dis，2006，13(3) : 280-294.

［10］王莹莹，张艳玲，刘亚，等.肾移植术后肺部感染的临床表现及病原学分析［J］.华西医学，2012，27(6) : 837-840.

［11］韦锋，梁灼源，黎月莲.18例肾移植术后肺部混合性感染临床分析［J］.中国热带医学，2006，6(8) : 1419-1420.

［12］Candan S，Pirat A，Varol G，et al.Respiratory problems in renal transplant recipients admitted to intensive care during long-term follow-up［J］.Transplant Proc，2006，38(5) : 1354-1356.

(收稿日期:2015-01-09)

通信作者:于立新

中图分类号:R617

文献标志码:B

文章编号:1002-266X(2015)19-0045-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.016