颈前路漂浮减压植骨融合内固定术治疗颈椎后纵韧带骨化症疗效观察

王瑞，王辉，霍喜卫，胡成栋，刘法敬(邯郸市中心医院，河北邯郸05600;邢台矿务局总医院)

颈前路漂浮减压植骨融合内固定术治疗颈椎后纵韧带骨化症疗效观察

王瑞1，王辉2，霍喜卫1，胡成栋1，刘法敬1
(1邯郸市中心医院，河北邯郸056001;2邢台矿务局总医院)

摘要:目的观察颈前路漂浮减压植骨融合内固定术治疗孤立型颈椎后纵韧带骨化症的临床效果。方法36例孤立型颈椎后纵韧带骨化症患者，接受颈前路漂浮减压植骨融合内固定术治疗。术后观察患者颈椎曲度指数(CCI)、神经功能恢复及相关并发症发生情况。结果所有患者均顺利完成手术，术后未出现神经症状加重及脊髓损伤等情况。手术时间81～155(116.0±21.3) min。术中出血190～410(227.0±35.5) mL。术后5例患者发生脑脊液漏，经局部加压包扎及腰大池置管引流后均好转。随访时间15～46个月，随访期间未出现内固定物松动、移位、脱出等情况。术后患者神经功能均获得明显改善，JOA评分术前为(8.5±2.1)分，术后3个月为(13.0±3.3)分，末次随访时为(13.7±3.6)分，后两者与术前比较，P均＜0.05。神经功能改善率为70.1%±13.8%。CCI术前为14.2%±4.3%，术后3 d为13.8%±4.6%，末次随访时为12.9%±4.4%，三者比较，差异无统计学意义。结论

颈前路漂浮减压植骨融合内固定术治疗孤立型颈椎后纵韧带骨化症能彻底解除脊髓前方的骨性压迫，恢复并重建颈椎生理曲度，效果满意。

关键词:颈椎病;后纵韧带骨化症;内固定器;前路减压;脑脊液漏

颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)是指颈椎后纵韧带因钙质的异常沉积而发生骨化，引起椎管进行性狭窄，压迫脊髓和神经，产生四肢感觉和运动异常的一种骨科疾病［1］。手术是颈椎OPLL最直接有效的治疗方法，经典的术式有颈前路减压植骨融合内固定术、颈后路单开门椎管成形术及前后路联合减压术［1～3］。颈后路单开门椎管成形术属于间接减压法，通过扩大椎管后部空间来使脊髓向后“漂移”，但仍存在骨化物逐步增大导致脊髓再次受压的风险;前后路联合减压术手术创伤较大，多数患者因身体耐受性差而不能接受此方法治疗［4］。颈前路减压植骨融合内固定术多适用于颈椎间盘突出所致的脊髓软性压迫，对治疗引起骨性压迫的OPLL，目前仍存在很大争议，主要是由于前方减压风险大，骨化物切除过程中易引起医源性脊髓损伤。本研究采用颈前路漂浮减压法去除骨化的韧带组织，颈前路漂浮减压植骨融合内固定术治疗孤立型颈椎OPLL效果满意。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2009年12月～2012年1月36例孤立型颈椎OPLL患者，均接受颈前路漂浮减压植骨融合内固定术治疗，其中男19例、女17例，年龄46～73岁、平均61.5岁，病程14～41个月、平均19.5个月。主要临床症状为颈肩部僵硬酸痛，上肢麻木无力，持物困难，手指精细活动减弱，下肢行走不稳，麻木无力，有踩棉花感，腱反射亢进，胸腹部束带感，Hoffmann征阳性，病理征阳性等。排除标准:长节段连续型OPLL者;伴发育性颈椎管狭窄者;椎管侵占率＞60%者;单纯颈椎间盘突出症者。所有患者均行颈椎CT及MRI检查，CT扫描可清楚观察到孤立型的骨化灶呈尖峰状、平顶状或鸟喙状向后突出，位于椎体后方或椎间盘水平。MRI检查可发现骨化的韧带呈低信号影凸入椎管，从前方压迫硬膜囊和脊髓。

1.2手术方法患者均取仰卧位，肩下置垫，全麻后采用颈前右侧横行或纵行切口切开皮肤、皮下、颈阔肌，沿内脏鞘与血管神经鞘间隙钝性分离，分离显露至椎前筋膜，以棉拭子分离椎前筋膜并充分显露椎体前缘。C形臂X线机准确定位病变节段后，切断前纵韧带及纤维环，以刮匙刮除椎间盘，上下位椎体置撑开器，扩大椎间隙并稳定椎体，咬骨钳咬除椎体前方皮质及松质骨(备留植骨)，然后用3 mm薄刃高速磨钻在椎体内呈槽状逐层打磨骨质，直至仅剩后侧皮质，在勾突关节以内双侧纵行打磨至皮质(呈纸样厚度)，神经剥离子分离粘连后超薄枪钳将剩余皮质咬除，使骨化物“漂浮”，尖镊夹持骨化物并轻轻提起，再次分离粘连后将其取出，量取合适长度钛网填塞自体骨置入缺损间隙，前路钛板固定。术后给予脱水、改善微循环及神经营养药物，甲基强的松龙80 mg强化治疗3 d，拔除引流管后戴围领下床活动。

1.3手术效果评价术前、术后3个月及末次随访时采用日本骨矫形外科协会评分法(JOA)评价脊髓损害程度(17分法) ;末次随访时的神经功能改善率=(术后JOA评分－术前JOA评分)/(17－术前JOA评分)×100%［5］。根据Ishihara方法测定术前、术后颈椎度曲指数(CCI)［6］。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，比较用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有患者均顺利完成手术，术后未出现神经症状加重及脊髓损伤等情况。手术时间81～155(116 ±21.3) min。术中出血190～410(227±35.5) mL。术中因硬膜粘连，有5例患者发生脑脊液漏，2例给予头高脚低位及局部加压包扎后渗漏逐渐停止，3例渗漏较多者行腰大池置管引流，7～10 d后均完全愈合。随访时间15～46个月、平均21.9个月，随访期间未出现内固定物松动、移位、脱出等情况。术后患者神经功能均获得明显改善，JOA评分术前为(8.5±2.1)分，术后3个月为(13.0±3.3)分，末次随访时为(13.7±3.6)分，后两者与术前比较，P均＜0.05。神经功能改善率为70.1%±13.8%。CCI术前为14.2%±4.3%，术后3 d为13.8%±4.6%，末次随访时为12.9%±4.4%，3者比较，差异无统计学意义。

3　讨论

颈椎OPLL起病隐匿，症状逐步进展，当骨化物侵占椎管超过脊髓承受能力时便出现临床症状，短期内可导致下肢麻木无力，严重者可出现行走困难及大小便功能障碍，极大影响患者的生活质量。目前，手术是治疗OPLL惟一有效方法，比较经典的手术方式有全椎板切除脊髓减压术［4］、单开门椎管扩大成形微型钛板固定术［7］、椎体次全切除内固定术［2，8］、一期或分期后前路联合手术等［1，9］，其目的是直接或间接解除脊髓压迫、促进神经功能恢复。全椎板切除脊髓减压术方法简单，治疗费用低，但远期随访发现患者容易发生鹅颈畸形［10］;单开门椎管扩大成形微型钛板固定术较好地降低了后凸畸形的发生率［7］，但后路间接减压的治疗方式为远期症状加重留下了一定隐患。因为，OPLL为钙质异常沉积的病理现象，其发展多呈动态性，存在骨化块逐步增大再次压迫脊髓的可能。一期或分期后前路联合手术由于创伤最大，对患者身体耐受性要求亦较高。马雷等［1］通过临床研究发现，后前路联合手术平均手术时间为210 min，平均出血量达到650 mL。

前路椎体次全切除内固定术是治疗颈椎间盘突出症的最常用术式，特点是能直接减压，减压充分、彻底，且能即刻建立颈椎的曲度及稳定性［1，2］。笔者在认真研究了椎体次全切除脊髓减压手术原理的基础上，通过解剖标本发现后纵韧带主要位于椎体后壁中部，骨化后其硬度及稳定性均明显增加，借助高速磨钻能逐层打磨骨皮质的优势，在椎体后壁宽基底开槽，将从边缘将骨化物与后壁分离，使致压物“漂浮”后再取出，这明显区别于马雷等［1］及雷涛等［2］文献中所描述的减压方法。该手术方法具有以下优点:两侧打磨至勾突关节内侧，操作空间大;逐层去薄漂浮法可避免常规减压过程中枪钳对脊髓造成的反复刺激，减少医源性脊髓损伤的发生;高速磨钻的应用极大缩短了手术时间，降低了出血量，其数值明显低于雷涛等［2］研究中所记录的水平。

Hirabayashi等［5］根据OPLL的形态特点和连续性，将骨化的后纵韧带分为节段型、连续型、混合型和孤立型。本研究严格控制纳入标准，仅纳入孤立型OPLL患者，这是由于孤立型OPLL骨化节段短，有机会通过椎间隙或椎体次全切除进行充分切除，而连续型和混合型患者由于累及的节段较多，无法彻底切除。此外，尝试前方切除将冒极大风险，且多节段的椎体切除不利于颈椎前柱稳定性重建及曲度维持。Iwasaki等［11］研究发现，椎管成形术对椎管侵占率＜60%的OPLL患者有效，对侵占率＞60%者则疗效不佳。本研究术前对所有患者常规进行CT扫描，精确计算骨化物的椎管侵占率，剔除椎管侵占率＞60%患者，一方面确保了手术总体疗效，另一方面又避免了重度椎管狭窄症患者所具有的的手术高风险性。本研究术后所有患者的神经功能均获得明显恢复，且维持至末次随访仍有统计学差异，末次随访时神经功能改善率达到70.1%，亦明显高于马雷等研究中所报道的60.8%。充分减压后进行钛网置入和钛板固定，即刻重建颈椎的稳定性，且单椎体的切除无碍于颈椎曲度的维持，术后患者颈椎CCI虽然较术前减低，但手术前后比较无统计学差异，因此可以认为此术式对维持颈椎曲度是有效的。

脑脊液漏是颈前路减压过程中最常发生的并发症。骨化物易与硬膜发生粘连，分离过程中容易撕裂硬脊膜导致脑脊液漏［12］。术中人工硬膜覆盖及生物蛋白胶封堵是有效的补救方法，轻者可顺利愈合，严重者需行针对性的治疗。术后脑脊液引流不畅可在皮下积聚形成皮下囊肿，引流量多可引起低颅压性头痛。一般患者发生脑脊液漏后可将床头适当抬高，颈部环形加压包扎，反复穿刺抽吸，1周内渗漏即可停止。对顽固性渗漏者需行腰大池置管引流术［13，14］。本研究中5例患者发生脑脊液漏，处理后均完全愈合。

但由于本研究中所纳入的病例数较少，观察随访时间不够长，且未设置临床对照组，故其远期总体效果还需多中心、大样本的临床对照研究来加以证实。

参考文献:

［1］马雷，申勇，杨大龙，等.前后路手术与单纯前路或后路手术治疗颈椎孤立型后纵韧带骨化症的比较研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2012，22(10) : 884-888.

［2］雷涛，申勇，王林峰，等.节段型严重颈椎后纵韧带骨化症前路、后路手术的疗效比较与选择策略［J］.中华骨科杂志，2013，33 (2) : 117-122.

［3］刘好源，黄哲元，陈峰嵘，等.跳跃性椎体次全切除治疗多节段脊髓型颈椎病及后纵韧带骨化症［J］.中华骨科杂志，2012，32 (8) : 721-725.

［4］张为，李鹏飞，杨大龙，等.颈椎后路减压术后脊髓后移的临床意义［J］.中国矫形外科杂志，2011，19(1) : 11-14.

［5］Hirabayashi K，Miyakawa J，Satomi K，et al.Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1981，6(4) : 354-364.

［6］Ishihara A.Roentgenographic studies on the mobility of the cervical column in the sagittal plane［J］.Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi，1968，42(11) : 1045-1056.

［7］东彬，焦建宝.在颈椎后路单开门椎管扩大成形Arch板内固定术治疗脊髓型颈椎病17例［J］.山东医药，2014，54(12) : 104-105.

［8］吴宏，胡世平，汤发强，等.ACCF、ACDF治疗脊髓型颈椎病疗效及安全性比较Meta分析［J］.山东医药，2014，54(34) :41-43.

［9］苏允裕，劳贵昌.一期前后路联合手术治疗颈椎后纵韧带骨化症效果观察［J］.山东医药，2014，54(12) : 37-39.

［10］巩陈，申才良，付杰，等.不同颈椎前路手术方式对颈椎稳定性的影响［J］.山东医药，2013，53(7) : 73-75.

［11］Iwasaki M，Okuda S，Miyauchi A，et al.Surgical strategy for cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament: Part 2: Advantages of anterior decompression and fusion over laminoplasty［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2007，32(6) :654-660.

［12］李波，吴永超，肖宝钧，等.脊柱后路手术并发硬脊膜破裂的综合处理［J］.山东医药，2013，53(47) : 1-3.

［13］彭立军，羊明智，陈伟.颈椎前路手术致脑脊液漏的处理及疗效观察［J］.山东医药，2014，54(40) : 60-61

［14］Syre P，Bohman LE，Baltuch G，et al.Cerebrospinal fluid leaks and their management after anterior cervical discectomy and fusion: a report of 13 cases and a review of the literature［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2014，39(16) : E936-943

Efficacy of anterior floating decompression and internal fixation in treatment of cervical ossification of posterior longitudinal ligament

WANG Rui1，WANG Hui，HUO Xi-wei，HU Cheng-dong，LIU Fa-jing
(1 Handan Central Hospital，Handan 056001，China)

Abstract:Objective To observe the clinical effects of anterior floating decompression and internal fixation in treatment of isolated cervical ossification of posterior longitudinal ligament (OPLL).Methods A total of 36 cases of cervical OPLL patients in isolated type accepted the procedure of anterior floating decompression combined with titanium mesh implant and internal fixation.The cervical curvature index (CCI)，postoperative neurological recovery and complications were recorded and analyzed.Results The operation was successful in all patients，and no aggravation of neurological symptoms and spinal cord injury were found after the surgery.The operative time was 81-155 (mean 116.0±21.3) min with a blood loss of 190-410 (mean 227.0±35.5) mL.Five cases of cerebrospinal fluid leakage occurred after the surgery，and healed well after local compression and lumbar catheter drainage.During the follow-up of 15-46 months，no internal fixation looseness，dislocation and extrusion happened.The Japanese Orthopedic Association (JOA) scale was improved form (8.5±2.1) preoperatively to (13.0±3.3) three months after surgery，and (13.7±3.6) at the final follow-up; significant difference was found between that before and after operation (all P＜0.05).The neurological recovery rate was (70.1±13.8) %.The CCI was 14.2%±4.3% before operation，13.8%±4.6% three days after surgery，and 12.9%±4.4% at the final follow-up，and no statistical difference was found between them.Conclusion Anterior floating decompression and internal fixation in treatment of isolated cervical OPLL could completely remove the bony compression directly and restore the physiological curvature，and it has good effect.

Key words:cervical spondylosis; ossification of the posterior longitudinal ligament; internal fixators; anterior decompression;cerebrospinal fluid leakage

(收稿日期:2015-01-24)

作者简介:第一王瑞(1975-)，男，硕士，主治医师，研究方向为脊柱退行性疾病。E-mail: doctors2013@163.com

基金项目:河北省科技计划项目(12277750)。

文章编号:1002-266X(2015) 19-0014-03

文献标志码:A

中图分类号:R681.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.005