Shouldice改进法疝修补治疗腹股沟疝268例

陕西省延安市宝塔区人民医院(延安716000)

高 波

Shouldice改进法疝修补治疗腹股沟疝268例

陕西省延安市宝塔区人民医院(延安716000)

高 波

我院2004年1月至2014年4月，采用Shouldice改进法治疗Ⅱ～Ⅳ型腹股沟疝，取得了良好的临床效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 腹股沟疝患者268例,全部为男性,年龄26～74岁,平均56岁,其中43～60岁的患者195例。出现临床症状时间4～62年,均表现为腹股沟可复性包块。单侧232例,双侧36例,共计疝囊304个,其中斜疝195个,直疝109个；右侧疝196例,左侧疝108例。Ⅱ、Ⅲ型195例,Ⅳ～Ⅴ型109例。

2 治疗方法 选用硬膜外麻醉,如同传统腹股沟疝修补术方法,显露腹股沟管，游离疝囊并高位结扎,游离并提起精索,探查见：腹股沟管内环口不同程度增大,较大者可容纳2～3指,直径>3.0cm,腹股沟管后壁腹横筋膜不同程度萎缩、菲薄、张力低,形成缺损,较周围正常腹横筋膜组织远为薄弱。在精索后方缝合腹横筋膜,缩小成型内环口至容纳一小指,以精索无卡压为度。轻度向外上方牵拉内环口,使腹股沟管后壁有轻度张力,可见从内环口至耻骨结节处,腹股沟管后壁筋膜薄弱区与正常筋膜交界之间,两侧各有一紧张的腹横筋膜弓(内侧相当于凹间韧带,外侧相当于髂耻束韧带),间断短缝合两侧腹横筋膜弓,使薄弱的腹股沟管后壁腹横筋膜重叠成两层，在腹股沟管后壁形成三层腹横筋膜重叠。修补完成后触摸腹股沟管后壁呈“鼓面感”,证明腹横筋膜强度明显增高。必要时在耻骨结节处可将腹横筋膜与耻骨梳韧带及陷窝韧带缝合,关闭股环。然后在精索后方将腹内斜肌弓状缘和联合腱与腹股沟韧带缝合,进一步修补加强腹股沟管后壁。

3 结 果 268例中304个腹股沟疝,修补304个腹股沟管后壁,术后随访1～3年。295个疝(单侧者231例,双侧者31例)愈合良好,症状无复发。6例8个疝因术后3～6个月即开始从事重体力劳动复发,其中1例为单侧疝,5例为双侧疝,其中3例为单侧复发，2例为双侧复发；2个为腹股沟斜疝，6个为腹股沟直疝。以疝囊数统计计算,治愈率：97.04%(单侧腹股沟疝99.57%,双侧腹股沟疝90.28%)，复发率2.96%(单侧腹股沟疝复发率0.43%，双侧疝复发率9.72%)。以病例计算：治愈率97.76%(单侧腹股沟疝99.57%，双侧腹股沟疝86.11%)，平均复发率2.24%(单侧腹股沟疝0.43%，双侧疝13.89%)。腹股沟斜疝治愈率98.97%，复发率1.03%；腹股沟直疝治愈率94.50%,复发率5.50%。

讨 论

Shouldice法行疝修补被视为疝修补术的金标准[1-2]。通过切开并游离腹横筋膜后,重叠缝合腹横筋膜,加强腹股沟管后壁，达到疝修补的目的。重点在于修复腹横筋膜这个解剖层次[3]。但是,对于成年较大的腹股沟疝,腹股沟管后壁腹横筋膜已存在退变萎缩,质地脆弱,在解剖时,容易将腹横筋膜撕裂,或者分破,致腹横筋膜不完整,且有可能损伤局部血供，影响修补效果；即使完整重叠缝合修补,在腹股沟管后壁形成两层腹横筋膜,但由于腹横筋膜已存在萎缩,质地脆弱,弹性差,张力低,对抗腹压强度减退,导致修补效果不满意,术后容易造成疝复发。采用Shouldice改进法进行疝修补,在腹股沟管后壁将形成1层张力正常的腹横筋膜及折叠形成2层有退变的腹横筋膜组织,使修补后的腹股沟管后壁有3层腹横筋膜得到加强，张力明显加强,且修补后的腹股沟管后壁,符合正常生理解剖,具有良好的抵抗疝复发。如本组修补304个腹股沟管后壁,复发率为2.96%,明显低于传统Shouldice法疝修补术后5～10%的复发率[4-5]。传统Shouldice法疝修补术需解剖游离腹横筋膜,既费时又费力,增加手术时间,而采用Shouldice改进法行疝修补,只需仔细辨别清楚正常腹横筋膜与萎缩变形的腹横筋膜的边界,直接缝合两侧腱膜弓，简化了手术步骤，节省了术中解剖游离腹横筋膜的时间,同时也减少了手术创伤及出血,减少手术暴露时间,从而减少并发症的发生。而且为同类型、同层次的组织互相缝合,好愈合，而且不会产生附加张力。

对于中老年Ⅱ～Ⅵ腹股沟疝,由于病史长,疝囊大,内环口扩大,腹股沟管后壁腹横筋膜萎缩,质地脆弱,弹性差,两侧正常腹横筋膜弓边缘相距2～3cm，加之中老年患者，腹壁大都萎缩、松弛，因此缝合腹横筋膜后张力不是很高，尤其是单侧腹股沟疝者。如本组268例腹股沟疝中，单侧者232例仅1例复发。

从本组268例304个腹股沟管疝修补中，单侧腹股沟疝复发率0.43%，双侧疝复发率13.89%。Shouldice改进法行疝修补对单侧腹股沟疝的治疗,修补后局部张力不高,具有良好的强度，能很好地对抗局部压力,起到防止疝复发的作用张力,有良好的治愈率；而双侧腹股沟疝采用Shouldice改进法行疝修补后,局部张力过大,继发组织退变,张力减低,导致疝复发,因此应用时应慎重选择。

腹横筋膜的缝合线与腹股沟韧带和腹内斜肌及联合腱的缝合线之间存在一定的夹角，使加强腹股沟管后壁的两层组织产生的应力方向不同，分散了修补处的应力及剪切力，增加了修补后腹股沟管后对抗腹内压的强度，起到有效预防疝复发的的作用。Shouldice改进法行疝修补与传统Shouldice法修补比较，缝合层次减少，而修补后局部组织强度有增无减，局部张力不是很高，减少了缝线残留异物，减轻局部组织炎性反应及排异反应，从而减少了感染几率。由于Shouldice改进法行疝修补不应用人工高分子材料填充，避免了因疝补片异物引起潜在的排异反应和感染等并发症的危险，同时降低了手术成本。

[1] Hay M,Boudet MJ,Fingerhut A,etal.Shouldice inguinal hernia repair in the male adult：the gold standard[J].Ann Surgery,1995,222：719.

[2] 后 强,崔 杰,刘 毅.无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝临床体会[J].中华全科医学,2011,9(8)： 1189-1190.

[3] Griffth CA.The Marcy repair revisited[J]. Surg Clin North AM,1984,64：215.

[4] 张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：27.

[5] 王玉芳.无张力疝修补术治疗腹股沟疝60例疗效观察[J].陕西医学杂志,2012,41(1)：122-126.

(收稿：2014-06-30)

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.052