断脐时间、方式对母儿结局的影响

石巍，李静，王梦琦，史保珍，刘琰

(郑州大学第三附属医院，郑州450052)

脐带是母体与胎儿间进行气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。至今，国内外对于胎儿娩出后最佳断脐时间及方式尚未建立明确的临床规范。目前，对于断脐时间有两种观点［1］:一种是早断脐，即在胎儿娩出后10 s内结扎脐带并剪断，这一传统做法已保持了半个多世纪;另一种为晚断脐，即在脐带搏动自行停止后再结扎脐带并剪断。常规的做法是将新生儿放置在低于胎盘平面的母亲两腿间，待脐带停止搏动后断脐;已经有不少临床研究证实该方法能够增加新生儿血红蛋白水平，且能降低新生儿贫血发生率。而将新生儿娩出后置于高于胎盘平面的母亲腹部进行晚断脐，对母儿会造成哪些影响，目前少见文献报道。本研究观察了不同断脐时间和方式对母儿结局的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年5月～2015年5月郑州大学第三附属医院收治的单胎足月顺产产妇670例，排除母儿血型不合及双胎宫内输血、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠合并中重度贫血等情况。分娩前签署知情同意书。按随机数字法将670例产妇分为早断脐组(即胎儿娩出后10 s内断脐)330例和晚断脐组(待脐带搏动自行停止后断脐)340例，晚断脐组又分为两个亚组即新生儿高于胎盘平面组(新生儿置于高于胎盘平面的母亲腹部断脐)180例和新生儿低于胎盘平面组(新生儿置于低于胎盘平面的母亲两腿间断脐)160例。早断脐组和晚断脐组及两个晚断脐组产妇年龄、孕周、产次、分娩前血红蛋白等差异无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 数据收集方法 ①产后出血量:产妇分娩后置收集盘于产妇臀部收集产后出血，之后收集其产后24 h卫生纸并用称重法估计产后出血量;②第三产程时间:记录胎儿娩出到胎盘剥离所用时间;③胎盘粘连及剥离不全发生率:第三产程＞30 min而胎盘未剥离诊断为胎盘粘连，胎盘娩出不完整诊断为胎盘剥离不全;④泌乳时间:记录产妇分娩后至初乳产生的时间;⑤新生儿脐血及出生24 h后外周血血红蛋白:断脐后抽取胎儿端脐血5 mL，出生24 h后采集新生儿足底血5 mL，送检测定血红蛋白;⑥Apgar评分:新生儿出生后1 min、5 min进行评分;⑦新生儿体温:新生儿出生5 min后进行肛温测量并记录;⑧新生儿胆红素峰值:采用日本产黄疸测定仪在新生儿额部测定经皮胆红素，每天1次，至出生后第7天，以最高1次胆红素水平作为峰值。新生儿出生14 d内毛细血管血红蛋白≤145 g/L为新生儿贫血。符合下列5条中的1条即可诊断为新生儿病理性黄疸［2］:①生后24 h内出现黄疸;②血清胆红素值＞129 mg/L或每天上升＞50 mg/L;③黄疸持续时间＞2周;④黄疸退而复现;⑤血清结合胆红素值＞20 mg/L。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料比较用χ2检验，计量资料比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早断脐组和晚断脐组母儿结局比较 早断脐组和晚断脐组产妇产后出血量分别为(223.00±39.16)、(165.00 ±21.60)mL，第三产程时间分别为(10.60 ±4.35)、(3.80 ±1.23)min，两组相比，P 均＜0.05。

早断脐组和晚断脐组新生儿出生后1、5 min的Apgar评分分别为(9.30 ±1.05)分和(9.40 ±0.69)分、(9.50 ±0.71)分和(9.40 ±1.07)分，胆红素峰值分别为(101.21 ±9.90)、(128.22 ±18.31)mg/L，新生儿脐血血红蛋白分别为(159.40±11.05)、(156.70 ±8.97)g/L，出生 24 h 后外周血血红蛋白分别为(160.20 ±7.97)、(177.20 ±14.84)g/L，新生儿贫血发生率分别为 7.58%(25/330)、2.65%(9/340)，新生儿病理性黄疸发生率分别为5.76%(19/330)、6.47%(22/340)，胎盘粘连及剥离不全分别为11例、7例;两组胆红素峰值、出生24 h后外周血血红蛋白、新生儿贫血发生率相比，P均 ＜0.05;其余指标两组相比，P 均 ＞0.05。

2.2 晚断脐组的新生儿高于胎盘平面组和新生儿低于胎盘平面组母儿结局比较 新生儿高于胎盘平面组和新生儿低于胎盘平面组产妇产后出血量分别为(154.00 ±29.51)、(156.00 ±32.56)mL，第三产程时间分别为(8.10 ±3.84)、(7.10 ±4.23)min，两组相比，P 均 ＞0.05;泌乳时间分别为(34.40±6.80)、(42.70 ±4.52)h，两组相比，P ＜0.05。

新生儿高于胎盘平面组和新生儿低于胎盘平面组新生儿出生后1、5 min的 Apgar评分分别为(9.20 ±1.35)分和(9.20 ±1.20)分、(9.30 ±1.06)分和(9.30 ±0.92)分，新生儿体温分别为(37.04 ±0.24)℃、(36.23 ± 0.21)℃，胆红素峰值分别为(125.36 ±10.31)、(129.93 ± 12.24)mg/L，新生儿脐血血红蛋白分别为(156.80 ±7.98)、(158.60 ±6.13)g/L，出生24 h后外周血血红蛋白分别为(172.50 ±4.79)、(169.10.±10.68)g/L，新生儿贫血发生率分别为 3.33%(5/180)、2.50%(4/160)，新生儿病理性黄疸发生率分别为6.11%(11/180)、6.25%(11/160)，胎盘粘连及剥离不全分别为4例、3例;两组新生儿体温相比，P＜0.05;其余指标两组相比，P均＞0.05。

3 讨论

足月妊娠时，胎儿血容量的25%-60%存在于脐带和胎盘循环中，胎儿娩出前，该循环是维持胎儿生命、促进胎儿生长发育的关键［3］。胎儿娩出后一段时间内，胎盘仍存在于母体内，脐带联系着新生儿和胎盘并随着血液流动而搏动。此时，仍有一半以上的胎儿红细胞位于胎盘内，胎儿降生后骤然脱离母体的压力环境，静脉压力降低使新生儿成为一个强有力的负压容器，抽吸脐带和胎盘内的血液，这种生理性胎盘输血现象随脐带结扎而终止［4］。目前国内外对于最佳断脐时间及方法尚存在争议，主要观点有两种:一种是早断脐(在胎儿娩出后10 s内断脐)，另一种为晚断脐(即在脐带搏动自行停止后断脐)。

有研究［5］证实，新生儿出生后即刻断脐可使其损失20～40 mL/kg的血液，大约相当于减少新生儿全部血液的一半，丢失大量的铁和造血干细胞，增加新生儿和婴幼儿贫血发生率。我国7～12月龄婴儿缺铁性贫血发生率高达20.5%，铁缺乏不仅降低婴幼儿免疫功能，严重时甚至对婴幼儿认知和精神运动发育造成不可逆转的伤害。晚断脐可使更多的血液由胎盘输向新生儿［6］。如果新生儿出生2 min后断脐，可使其多获得80～100 mL血液，额外提供40～50 mg/kg的铁，有效预防1岁以内婴儿铁缺乏症［7］。大样本调查研究［8］证实，晚断脐能明显减少8个月时婴儿贫血的发生率。本研究中晚断脐组出生24 h后新生儿外周血血红蛋白明显高于早断脐组，且新生儿贫血率明显降低。这一结果提示晚断脐组中的新生儿获得更多来自胎盘的血流灌注，这对于预防新生儿及婴幼儿缺铁性贫血具有积极意义。刘雪花［9］的研究结果同样支持晚断脐，并认为在新生儿未建立呼吸循环之前，仍有来自母体的血流经脐带供应给新生儿，不会引起新生儿窒息。本研究中340例晚断脐者无1例发生新生儿窒息，未提示晚断脐对新生儿有不良影响。

有研究［10］发现，晚断脐在增加新生儿血容量的同时也增加其血液黏稠度，使红细胞破坏增多，胆红素生成增多，发生新生儿红细胞增多症、新生儿病理性黄疸甚至胆红素脑病的风险增加。然而戴淑艳等［11］研究发现，虽然晚断脐的新生儿胆红素峰值高于早断脐组，但两组新生儿病理性黄疸发生率相比，差异无统计学意义。另外，华少萍等［12］认为，晚断脐的新生儿胆红素峰值反而低于早断脐者，两者病理性黄疸发生率无差异。本研究中晚断脐组的新生儿胆红素峰值高于早断脐组，但两组新生儿病理性黄疸发生率差异无统计学意义。这说明胆红素峰值与断脐时间有关，晚断脐时，新生儿从母体获得更多的血液及红细胞，红细胞破坏亦增多，导致胆红素生成增多，新生儿胆红素峰值增高。但病理性黄疸的发生率并未因此而升高，其原因可能与胎盘生理性输血自身调节机制有关，即当新生儿自身血容量达到一定程度时，与胎盘血容量达到平衡状态，脐动脉搏动自然停止，终止胎盘输血，故不再接收过多的血液，不增加病理性黄疸的发生，未对新生儿产生不良影响。

本研究中，晚断脐组第三产程时间及产后出血量明显少于早断脐组，与华少萍等［12］的研究结果一致。晚断脐使胎盘循环血液更多地输向新生儿，胎盘残留血量减少，更加容易剥离，从而缩短第三产程，同时减少产后出血的发生。早断脐组有11例胎盘粘连及剥离不全，而晚断脐组有7例，说明晚断脐对于减少胎盘粘连及剥离不全的发生可能是有益的。其原因可能是随着断脐时间的延迟，胎盘血流逐渐减少，胎盘体积缩小、变软变薄，随着子宫压力增大更容易从子宫壁附着处剥离下来，减少胎盘粘连及剥离不全的发生。而过早的结扎脐带，可能使过多血液积存在胎盘中，导致胎盘剥离困难［13］。

以往有研究［14］发现，将新生儿置于高于胎盘平面进行晚断脐时，不但不发生胎盘向胎儿输血，反而使胎儿向胎盘方向输血。Katheria等［15］研究证实，只有当新生儿出生3 min后或胎儿高于胎盘平面50～60 cm时，胎盘向新生儿的输血才会停止。Nesheli等［16］将足月新生儿出生后放置于母亲腹部2 min后断脐，新生儿血红蛋白及红细胞压积较早断脐者明显增加。本研究也证实了相同的结论。将新生儿置于母亲腹部断脐，可使新生儿出生后第一时间与母亲接触，刺激母亲垂体泌乳素分泌，促进乳汁尽早分泌。另外，母亲腹部的体温更有利于新生儿保暖，来自母亲的心跳更能增加新生儿安全感和舒适感，有利于新生儿复苏，尽快建立自主呼吸循环。另有研究［17］证实，晚断脐组的婴儿自出生到生后2个月内，体质量增加明显高于早断脐组，提示晚断脐对于婴儿期的生长发育可能更加有益。

总之，晚断脐，减少人工干预，更加回归自然分娩的理念，更加减少产后出血量、缩短第三产程、增加新生儿血红蛋白、减少新生儿贫血发生率且不增加新生儿病理性黄疸发生率。在母亲腹部晚断脐更有利于新生儿保暖，促进母亲泌乳。目前，在荷兰等欧洲国家，晚断脐已经广泛应用于足月阴道分娩中［18］。本研究结果表明两种晚断脐法均安全可靠、简单易行。

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