不孕症患者外周血D二聚体水平、血小板聚集率与体外受精-胚胎移植结果的关系

不孕症患者外周血D二聚体水平、血小板聚集率与体外受精-胚胎移植结果的关系

邵骏，谭小方，陈丽，沈亚，褚蓓 ，丁家怡，施蔚虹

(南通市妇幼保健院生殖中心，江苏南通226006)

摘要：目的探讨不孕症患者体外受精-胚胎移植(IVF-ET)结果与血栓前状态的关系。方法接受IVF-ET的不孕症患者110例，IVF-ET后胚胎种植妊娠组65例、胚胎种植失败组45例，取卵前及胚胎移植期检测其外周血血浆的D二聚体(D-Dimer)水平和血小板聚集率。结果取卵前，胚胎种植妊娠组、胚胎种植失败组D-Dimer水平和血小板聚集率分别为(0.21±0.06) g/mL和61.7%±6.8%、(0.55±0.08) g/mL和80.0%±5.2%，两组相比，P均<0.01。胚胎移植期，胚胎种植妊娠组、胚胎种植失败组D-Dimer水平和血小板聚集率分别为(0.21±0.05) g/mL和61.4%±6.5%、(0.54±0.08) g/mL和78.1%±4.5%，两组相比，P均<0.01。结论 胚胎种植失败患者存在血栓前状态，且胚胎移植期有所加重。

关键词：体外受精-胚胎移植;胚胎种植；血栓前状态；D二聚体；血小板聚集率;不孕症

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.013

中图分类号：R715文献标志码：B

基金项目：江苏省南通市科技计划项目(HS2014012)；江苏省南通市卫生局青年基金资助项目(WQ2015068)。

收稿日期：(2015-08-13)

通信作者：施蔚虹

1资料与方法

1.1临床资料2014年5月～2015年5月在南通市妇幼保健院生殖中心接受IVF-ET治疗的不孕症患者110例，根据IVF-ET结果不同分为胚胎种植妊娠组65例(均为单胎妊娠)、胚胎种植失败组45例。两组患者年龄、不孕年限、促性腺激素(Gn)用量、Gn应用天数、获卵数、受精率、卵裂率及黄体酮用量相比，P均>0.05。所有患者夫妇，外周血染色体检查排除遗传因素，阴道分泌物检查及血液TORCH[T为弓形虫，O为其他(主要指梅毒螺旋体)，R为风疹疾病，C为巨细胞病毒，H为生殖道疱疹病毒]检查排除感染因素，性激素及甲状腺功能检查排除内分泌因素，风湿免疫检查排除自身免疫因素，B超及宫腔镜检查排除生殖器官解剖异常。患者外周静脉血的收集经患者知情同意及南通市妇幼保健院生殖医学伦理委员会批准。

1.2IVF-ET的方法两组患者均用常规IVF-ET垂体降调节长方案，于黄体中期使用促性腺激素释放激素激动剂1.1～1.25 mg进行垂体降调节，降调后第14天，B超及性激素检查结果表明降调达标后开始用促性腺激素促排卵，降调标准：雌二醇<50 pg/mL,促黄体生成素<5 mIU/mL,促卵泡生成素<5 mIU/mL;B超检查示双卵巢卵泡直径均小于5 mm。当有2个卵泡平均直径≥18 mm或 3个卵泡平均直径≥17 mm时，当晚肌注HCG 5 000～10 000 U，36 h后在阴道超声引导下取卵。卵裂早期培养基卵裂培养液洗涤回收的卵母细胞后进行常规体外受精或卵胞浆内单精子注射受精。胚胎形态学评分：采用Scott评分法于原核期评分；参照文献[3]对卵裂期胚胎评分和分级(用Gardner评分法)，取卵后72 h(D3)优质胚胎是指卵裂球为6～10个细胞Ⅰ级或8个细胞Ⅱ级的胚胎。D3后行胚胎移植，移植后给予黄体酮40 mg/d肌注+地屈孕酮20 mg口服(2次/d)。胚胎移植后第14天，晨尿β-hCG或血β-hCG阳性者为生化妊娠；胚胎移植后第4周，B超检查见孕囊者为临床妊娠。

1.3D-Dimer和血小板聚集率检测方法取卵前、胚胎移植期抽取患者外周静脉血，0.11 mol/L枸橼酸钠抗凝(静脉血与抗凝剂比例为9∶1)，立即摇匀，1 500 r/min离心10 min,收集上层血浆尽快进行D-Dimer、血小板聚集率检测。D-Dimer用SysmexCA-1500全自动凝血仪、免疫比浊法检测，参考值为0～0.50 g/mL。血小板聚集率检测用血小板聚集试验，参考值为35%～65 %。

1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件。计量资料比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

取卵前，胚胎种植妊娠组、胚胎种植失败组D-Dimer水平和血小板聚集率分别为(0.21±0.06) g/mL和61.7%±6.8%、(0.55±0.08) g/mL和80.0%±5.2%，两组相比，P均<0.01。

胚胎移植期，胚胎种植妊娠组、胚胎种植失败组D-Dimer水平和血小板聚集率分别为(0.21±0.05) g/mL和61.4%±6.5%、(0.54±0.08) g/mL和78.1%±4.5%，两组相比，P均<0.01。

第三,外源性与内源性病原体所致盆腔炎,上述两种病原菌也单独存在,也可一并存在,病情较复杂一般需联合用药。

3讨论

胚胎植入是一个连续动态过程，在此过程中，子宫内膜环境会发生一系列变化，这些变化为胚胎植入提供了良好的环境[4]。胚胎植入过程分三个阶段[5]：定位，黏附，侵入。子宫内膜的容受性是指子宫内膜处于一种允许囊胚定位、黏附、侵入并使内膜间质发生改变从而保证胚胎着床的状态。在人及其他哺乳动物的正常生殖周期中，子宫内膜仅有一个极其短暂的允许胚胎植入的最敏感时期，大约在人正常月经周期排卵后第7～9天，这个时期称为“种植窗”,此时子宫内膜的容受性最大[6]。在受精卵着床、胚胎生长到胎盘发育成熟的过程中，血管生成是最重要的。“种植窗”期子宫内膜血管内皮生长因子表达显著增加，是促进胚胎成功种植的必要条件[7]。

研究[8]表明，流产(特别是复发性流产)、胎儿生长受限、妊娠期胆汁淤积症、子痫前期等，其发病均与胎盘内或母亲重要脏器内血栓前状态和血栓形成有关。血栓前状态是指多因素引起的凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程，有引发血栓形成的多种血液学改变。生理状态下，机体的血管功能、血液细胞成分，以及血液循环中的凝血因子、抗凝因子和纤溶系统等处于动态平衡，维持正常的血液流动。若妇女助孕期间因血管内皮细胞功能、血小板数量和功能、凝血、抗凝、纤溶系统以及血液流变学系统出现异常，可发生病理性高凝状态，形成血栓前状态，继而发展成血栓。血栓前状态即为病理性高凝状态。不孕症患者的某些全身因素可能同时影响卵子质量或胚胎发育，也会引起子宫内膜局部环境的变化，从而导致胚胎种植失败。复发性流产与母体高凝状态有关[2]，其机制可能是母体血管血栓形成致绒毛间隙血流减少以及继发免疫反应导致复发性流产的发生。

在IVF-ET过程中，过高的雌激素和孕激素也可影响母体的凝血功能、子宫内膜微循环。子宫及卵巢的血管收缩、血小板聚集和子宫内膜微循环中血栓形成，均可能导致局部血液供应减少，进而影响子宫内膜容受性，使胚胎发生着床障碍或着床后胚胎循环建立不良而导致流产。促排卵时，可导致不孕症患者血浆凝血因子水平升高，而血管内皮细胞的抗凝功能降低，这种高凝状态增加血栓形成的风险；在促排卵过程中，约有10%的患者可发生不同程度的卵巢过度刺激综合征，特别是重度卵巢过度刺激者，发生静脉血栓的风险达4.1%。在IVF-ET中容易形成子宫微血栓，使胚胎种植失败[9]。血栓前状态导致胚胎种植失败的可能原因:①影响子宫内膜充分生长；②阻断胚胎与母体循环的早期交换；③在遗传性易栓症患者中，凝血因子Ⅴ或凝血酶原的基因突变可能与胚胎种植失败有关[10]。凝血、抗凝及纤溶指标的单独检测不能全面反映高凝状态，联合检测凝血及抗凝指标具有更重要的临床意义。

D-Dimer是交联纤维蛋白特异的降解产物，它的生成或增多反应了凝血和纤溶系统的激活，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。D-Dimer是诊断下肢静脉血栓的常用实验室指标，临床上以D-Dimer<0.5 g/mL作为排除静脉血栓的标准。本研究结果显示，胚胎种植失败患者的血浆D-Dimer水平较胚胎移植妊娠组高，且差异有统计学意义。这一结果表明D-Dimer可作为胚胎移植患者是否存在血栓前状态的筛查指标，血浆D-Dimer>0.5 μg/mL可能会在子宫局部形成微小血栓而影响胚胎种植时的子宫内膜容受性。

血小板的功能主要是促进止血和凝血，并维护毛细血管壁的完整性。在止血和凝血过程中， 血小板具有形成血栓、释放与凝血有关的各种因子等功能。在小血管破裂处，血小板聚集成血小板栓，并释放肾上腺素、 5-羟色胺等具有收缩血管作用的物质，是促进血液凝固的重要因子之一。研究[11]证实,血小板活化、血小板聚集率增高是包括脑梗死等血管阻塞性疾病的主要原因。血小板聚集率的增高可导致患者凝血功能增强、纤溶降低。血小板聚集率增高可导致子宫螺旋动脉及绒毛血管中血栓形成，并对血管内皮造成损伤，影响胎盘血液灌注，进而导致流产[12]。在复发性流产患者中，常能检测出抗磷脂抗体(APA)阳性，APA是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生反应的抗体，包括抗心磷脂抗体(ACA)和狼疮抗凝物抗体。APA通过与各种磷脂蛋白复合物结合，可干扰依赖磷脂的凝血和抗凝血因子发挥作用。有学者[13]研究发现，中青年缺血性脑卒中患者的ACA水平与血小板聚集率呈正相关，说明ACA可通过与受损的血小板内膜上的磷脂结合，发生抗原抗体反应，激活血小板，使其黏附、聚集性增强，促使血栓形成。胚胎种植失败患者可能也合并APA阳性。本研究结果显示，胚胎种植失败患者血小板聚集率较胚胎移植妊娠组高，差异有统计学意义，且胚胎种植失败患者的血小板聚集率高于75%。血小板聚集率也可作为胚胎移植患者是否存在血栓前状态的筛查指标。血小板聚集率高也可能影响了胚胎种植时的子宫内膜容受性。

总之，本研究结果提示，在胚胎种植失败患者中，胚胎移植前血栓前状态标志物D-Dimer水平、血小板聚集率明显升高，在胚胎移植期，可能受雌、孕激素的影响，其水平更高。因此，在IVF-ET患者中，尽早行血栓前状态标志物的检测，有助于对IVF-ET结果的预测，提前纠正血栓前状态将有可能提高IVF-ET胚胎种植的成功率。

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