宫颈细胞学阴性HPV阳性妇女的HPV分型检测

宫颈细胞学阴性HPV阳性妇女的HPV分型检测

张珊，洪颖，马莉，兰明

(南京大学医学院附属鼓楼医院，南京210008)

摘要：目的探讨宫颈细胞学阴性人乳头瘤病毒(HPV)阳性妇女接受HPV分型检测的临床意义。方法宫颈细胞学阴性HPV阳性的妇女200例，对其进行HPV分型检测并转诊阴道镜及组织病理学检查，分析感染HPV型别与宫颈上皮内瘤变(CIN) Ⅱ+的关系，并在受检1 a后对病理检查结果为CINⅠ及宫颈炎症的患者进行随访，随访方法为宫颈新柏氏液基细胞学检查及HPV分型检测。结果200例受检者中检出CIN Ⅱ+患者37例(18.6%)，HPV16型感染者发生CINⅡ+的风险是不伴HPV16型感染者的2.608倍(OR值为2.608，P<0.05)。151例完成随访的CIN Ⅰ及宫颈炎症患者中，同型HPV感染者的宫颈上皮内瘤变患病率显著高于非同型感染者(P<0.01)，且同型感染者发生病理高级别进展的风险是非同型感染患者的14.89倍。结论 HPV分型检测对宫颈细胞学阴性HPV阳性妇女有重要的临床意义。宫颈细胞学阴性HPV16型感染者应立即转诊阴道镜检查。HPV分型检测用于细胞学阴性HPV阳性妇女的随访，随访中发现同型HPV阳性的患者应转诊阴道镜检查，尤其HPV16型感染患者。

关键词：人乳头瘤病毒；宫颈细胞学检查；第二代杂交捕获技术人乳头瘤病毒脱氧核糖核酸检查；宫颈上皮内瘤变；宫颈癌

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.002

中图分类号：R737.33 文献标志码：A

基金项目：江苏省科技厅科技支撑计划-社会发展项目(BE2012606)。

作者简介：第一张珊(1988-)，女，学士，在读研究生，主要研究方向为宫颈癌前病变的诊治。E-mail: 83237854@qq.com

作者简介：通信洪颖(1960-)，女，学士，主任医师，主要研究方向为宫颈癌前病变的诊治。E-mail: hongyingwjm@sina.com

收稿日期：(2015-06-30)

HPV genotyping detection of HPV positive women with negative cervical cytology

ZHANGShan,HONGYing,MALi,LANMing

(NanjingDrumTowerHospital,theAffiliatedHospitalofNanjingUniversity

MedicalSchool,Nanjing21008,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical significance of HPV genotyping detection in patients with negative cervical cytology and positive human papilloma virus (HPV). MethodsA total of 200 women with negative cervical cytology and positive HPV received the HPV genotyping detection and were referred to colposcopy and histopathological examination. The correlation between different HPV subtype infection and cervical intraepithelial neoplasia(CIN Ⅱ)+ was analyzed. The women whose pathological diagnosis were CIN Ⅰ and cervicitis were followed up for one year by the method of TCT and HPV genotyping detection. ResultsOf 200 women, 37 patients were CIN Ⅱ+ (18.6%). The risk of patients with HPV16 infection to develop CIN Ⅱ+ was 2.608 times higher than that of patients without HPV16 infection (OR=2.608， P<0.05). Of 151 patients with CIN Ⅰ and cervicitis who finished the follow-up, the prevalence of cervical intraepithelial neoplasia in patient with homotype HPV infection was higher than that in patients with heterotype HPV infection (P<0.01). And the risk of higher pathological progression in patients with homotype infection was 14.89 times higher than that in patients with heterotype HPV infection. ConclusionsHPV genotyping detection has important clinical significance for cervical cytology negative and HPV positive women. It is recommend that cervical cytology negative and HPV16 positive women should be referred to colposcopy immediately. HPV genotyping detection can be used for the follow-up of cervical cytology negative and HPV positive women, and patients with positive homotype HPV infection should be referred to colposcopy, especially those with HPV16 infection.

Key words: human papilloma virus; cervical cytology testing; second-generation hybrid capture human papilloma virus deoxyribonucleic acid examination; cervical intraepithelial neoplasia; cervical carcinoma

近几十年来，关于宫颈癌的筛查指南在不断完善和更新。2005年WHO推荐对30岁以上妇女行宫颈细胞学和人乳头瘤病毒(HPV)联合检测的筛查方法，提高了宫颈癌前病变的诊断率，同时也发现了大量的宫颈细胞学检查阴性而第二代杂交捕获技术人乳头瘤病毒脱氧核糖核酸(HC2-HPV-DNA)阳性的妇女。宫颈新柏氏液基细胞学检查(TCT)取代传统的宫颈巴氏涂片检查，提高了宫颈上皮内瘤变的诊断率，但仍然有一定的假阴性率，而且HPV检测的敏感度高而特异度相对比较低，这都成为了近些年关注的焦点。2006年美国阴道镜及宫颈病理学会(ASCCP)指南推荐对宫颈细胞学正常、HC2-HPV-DNA 阳性妇女行HPV分型检测，如为 HPV16、18型感染立即转诊阴道镜检查，对其余高危型HPV感染者于12个月后随访。2012年ASCCP指南再次指出，对感染HPV16、18型的宫颈细胞学阴性患者，应立即转诊阴道镜检查，其余型别定期随访[1]。本研究就宫颈TCT联合HC2-HPV-DNA检查出现TCT阴性而HPV阳性妇女的HPV分型检测的临床意义进行了探讨。

1资料与方法

1.1临床资料2013年1月～2014年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院接受宫颈癌筛查并出现TCT阴性、高危型HPV阳性的妇女200例，年龄22～71岁。纳入对象均有性生活史，无宫颈癌病史，无宫颈锥切手术史及全子宫切除史。

1.2方法纳入对象接受TCT联合HC2-HPV-DNA检测，出现TCT阴性及HPV阳性者接受HPV分型检测。HPV分型检测阳性者接受阴道镜检查，对镜下可疑病灶取病理活组织检查，病理结果为宫颈上皮内瘤样病变(CIN)Ⅱ+的患者接受宫颈锥切术治疗，CINⅠ及宫颈炎症患者在受检1 a后召回随访。随访方法为TCT及HPV分型检测，HPV分型结果有至少1个型别与初诊检测结果相同者定义为同型感染，无检测结果与初诊检测结果相同者定义为非同型感染，HPV分型阴性的患者定义为感染清除，同型感染患者及非同型感染患者行阴道镜下宫颈活检组织病理检查。

1.2.1宫颈细胞学检查采用TCT，诊断标准为2001国际病理学会修订的TBS系统诊断标准，TCT阴性即未见CIN(NILM)，TCT异常包括宫颈非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)、宫颈低度上皮内瘤变(LSIL)、宫颈高度上皮内瘤变(HSIL)。

1.2.2HPV分型检测采用HPV核酸扩增快速分型检测系统，检测21种HPV，其中包括15种高危型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68)和6种低危型(HPV6、11、42、43、44及CP8304)。

1.2.3阴道镜检查及病理组织检查于阴道镜下先后以冰醋酸溶液和卢戈碘液涂抹宫颈，在可疑病灶处多点活检，在阴道镜下宫颈鳞柱交接不完全可见的情况下均行宫颈管搔刮术。所取标本进行组织病理学检查，按病理级别由低到高依次诊断为宫颈炎症、LSIL(CIN Ⅰ)、HSIL(CIN Ⅱ+，包括CIN Ⅱ～Ⅲ)。

1.2.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计数资料比较用χ2检验，相关性分析用Logistic回归分析法(以OR值作为评价指标)。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 HPV分型及宫颈组织病理检查结果 200例受检者中，检出HPV16型86例、HPV58型41例、HPV52型40例、HPV18型23例、HPV33型22例、HPV31型18例(多重感染重复计算)，其中各型HPV多重感染61例、单一型感染139例。活检病理结果为宫颈炎症113例、CIN Ⅰ 50例、CINⅡ+37例，无宫颈癌病例检出。37例CINⅡ+患者中，HPV16型感染23例、HPV58型感染7例、HPV52型感染5例、HPV33型感染4例、HPV31型感染3例，无HPV18型感染者，患者均接受宫颈锥切术治疗。术后病理检查结果为CINⅠ及宫颈炎症患者151例接受随访。

2.2HPV感染型别与组织病理结果的相关性HPV16型感染共86例，其中CINⅡ+患者有23例(26.7%)、CINⅠ患者17例(19.8%)、宫颈炎症患者46例(53.45%)，HPV16型感染与非HPV16型感染患者CINⅡ+的患病率相比，P<0.01。HPV16型别感染发生CINⅡ+的风险是非HPV16型别感染的2.608倍(OR值为2.608，P<0.05；矫正年龄后患病风险稍有降低，OR值为2.487，P<0.05)。HPV58、52、33、31型别感染不增加CINⅡ+的发病风险(OR值分别为0.885、0.571、0.976、0.871，矫正年龄后OR值分别为0.949、0.581、1.017、0.922，P均>0.05)。

2.3随访结果163例CINⅠ及宫颈炎症患者中有151例完成随访，失访12例(均为宫颈炎症患者)，HPV感染清除者42例(27.8%，42/151)。HPV同型感染者87例(57.6%，87/151)，非同型感染者22例(14.6%，22/151)；同型感染与非同型感染者中检出CIN Ⅱ+分别为11例、0例，两者相比，P<0.01；同型感染与非同型感染者发生病理高级别进展的分别为27例、2例，同型感染发生病理高级别进展的风险是非同型感染的14.89倍(OR值为14.89)。TCT异常者在同型感染患者中占21.3 %(21/87)，在非同型感染患者中占9.1%(2/22)；TCT异常者在同型感染和非同型感染患者中发生病理级别进展者分别为21例、2例，两者相比，P<0.05。各型HPV的持续感染率由高至低以此为HPV16型63.1%(36/57)、HPV33型52.9%(9/17)、HPV52型50.0%(15/30)、HPV58型41.9%(13/31)、HPV31型35.7%(5/14)；发生病理级别进展者(多重感染重复计算)依次为HPV16型41.6%(15/36)、HPV58型30.7%(4/13)、HPV52型26.6%(4/15)、HPV33型11.1%(1/9)、HPV31型0(0/5)。

3讨论

采用高危型HPV检测联合宫颈细胞学检查的方法对30岁以上妇女进行宫颈癌筛查，大大提高了宫颈高度上皮内瘤变的诊断率。TCT的优点是取样无创、标本满意度高、易检测出异常细胞，但由于宫颈炎症、接触性出血、病灶的特殊性及操作人员主观性等仍有一定的假阴性率[2～4]。本研究中细胞学阴性妇女共检测出CINⅡ+37例(18.6%)，说明TCT的确存在一定的漏诊率。但是，由于人群中HPV一过性感染率高，TCT阴性高危型HPV阳性的妇女若直接转诊阴道镜检查会造成大量的人力资源浪费。所以对TCT阴性高危型HPV阳性的妇女进行有效的临床管理是必要的。

高危型HPV的持续性感染是宫颈癌发生发展的重要因素，但不同型别的高危型HPV的致癌性是不同的，HPV16、18型与90%以上的宫颈癌有关[5]。另外，HPV感染型别有着地区和种族的差异性，南京区主要为HPV 16、58、52型[6]。本研究结果显示，主要的HPV感染型别为HPV16、58、52、18、33、31型，符合地区HPV流行特征。本研究中细胞学阴性HPV16型感染者中检出CINⅡ+23例(26.7%)，与不伴HPV16型感染患者比较差异有统计学意义，且HPV16型感染患宫颈高度上皮内瘤变的风险是其他型别感染的2.608倍，这与文献[7]报道结果相近。在本研究中，HPV58、52、33、31型感染者中检出CIN Ⅱ+者分别为7、5、4、3例。有研究者[8]分析指出，细胞学结果正常而病理结果为高度上皮内瘤变的患者大部分存在不同程度的临床症状如接触性出血、白带量多、阴道不规则流血及宫颈中到重度糜烂等。所以，为了降低CIN Ⅱ+的漏诊率，建议除了对HPV16感染者及时转诊阴道镜检查外，也可对常见的HPV58、52、33、31型感染者转诊阴道镜检查。

有研究[9]发现，同一型别的HPV反复感染发生CIN Ⅱ+的风险远远高于不同型别的高危型HPV反复感染。本研究发现，同型HPV感染者发生CINⅡ+的风险及病理高级别进展率均显著高于非同型HPV感染者，同型感染者病理高级别进展的风险是非同型感染者的14.98倍；HPV16型是发生持续感染率及病理级别进展率最高的型别，其次为HPV58及52型。我们前期对CINⅠ的随访研究结果显示，导致CINⅠ发生病理进展的主要型别为HPV16、18型[10]。因此，HPV分型检测用于细胞学阴性HPV阳性妇女的随访，可以判断是同一型别的HPV持续性感染还是其他亚型的HPV新型感染，是致癌性较强的HPV16型等还是其余的高危型HPV感染；对HPV16型感染患者应及时转诊阴道镜检查，在对无CIN Ⅱ+患者随访过程中出现同一型别HPV持续感染时应警惕CIN Ⅱ+的发生，尤其HPV16型感染者，建议及时转诊阴道镜检查。

参考文献：

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